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Hipoacusia de transmisión: soluciones quirúrjicas

Alternativas protésicas e implantes cocleares

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Muchas hipoacusias transmisivas pueden ser solucionadas quirúrgicamente. En otros casos en los que el paciente no opta por la cirugía, no es posible realizarla o el resultado no es suficiente, disponemos de dispositivos auditivos, prótesis implantables o no, que amplifican y modulan la señal sonora de manera adecuada a la hipoacusia de cada paciente. Esta cuestión es especialmente importante en la infancia, incluso con hipoacusias moderadas o unilaterales, dada la influencia que la hipoacusia tiene en el desarrollo del lenguaje y en el desarrollo intelectual y social del niño.
Por el Dr. Alejandro Harguindey Antolí-Candela, director médico del Instituto de ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello de Madrid.

Las hipoacusias de transmisión (conductivas) se deben a una inadecuada función del sistema tímpano-osicular, y pueden producirse debido a alteraciones de la membrana timpánica (perforación, miringoesclerosis) o a alteraciones de la cadena de huesecillos, por malformaciones congénitas, secuelas post-otorreicas, colesteatomas, otosclerosis u otros.

Las malformaciones congénitas de la cadena son complejas de solucionar quirúrgicamente si afecta a toda la cadena. Aun así puede realizarse reconstrucción en casos de malformaciones que afectan exclusivamente al yunque o al estribo.
Las secuelas post-otorreicas son más comunes, pudiendo encontrar desde la perforación timpánica simple, ya sea como secuela de una otitis severa o de las otitis en la infancia, o por colocación de drenajes transtimpánicos. La cirugía consiste en realizar un injerto de la membrana timpánica. Para ello usamos fascia del músculo temporal o pericondrio del trago y excepcionalmente cartílago. Hay que recordar que la reparación timpánica (miringoplastia) por una perforación es más sencilla y tiene mayores posibilidades de éxito en cuanto a estabilidad en el tiempo y resultado funcional que una timpanoesclerosis o atelectasia timpánica a la que se llega por no haber tomado las medidas oportunas en la infancia u otitis de larga evolución, y en las que en la mayoría de los casos no hay solución quirúrgica.

Esta es la cirugía otológica más común de la infancia, y aquí el problema reside más en la selección del momento de afrontar la cirugía, ya que a no ser que haya un gran compromiso auditivo, debe retrasarse hasta que hayan cedido los procesos catarrales de la infancia y que están en el origen de la secuela otorreica. Por ello solemos aconsejar esperar hasta los 7-8 años en que estos procesos ya empiezan a desaparecer espontáneamente, y con un periodo de meses sin otorreas relacionados con los procesos de vías respiratorias altas. Muchos de estos niños, además, ya han sido operados de la hipertrofia adenoidea que obstruía la Trompa de Eustaquio; lo que nos da mayor seguridad en cuanto a la ventilación del oído medio. Una perforación timpánica produce una hipoacusia leve o moderada con un umbral diferencial audiométrico (UDA o GAP) de hasta 40 dB. Sin embargo, cuando la secuela de la otitis media crónica afecta al tímpano y a la cadena de huesecillos, puede llegar a los 60 dB. También podemos encontrar el tímpano perforado y necrosis parciales de los huesecillos, siendo la rama larga del yunque la que más se afecta. En cualquier caso, además de la reparación timpánica se puede realizar la reconstrucción osicular (timpanoplastia) remodelando el yunque, con láminas de cartílago, o prótesis totales (TORP: Total ossicular replacement prosthesis) o parciales (PORP: Partial replacement ossicular prosthesis), actualmente de titanio, y combinándolos con cartílago ofrecen un buenísimo resultado funcional, y estabilidad a largo plazo.

Las secuelas de una otitis media crónica colesteatomatosa suelen implicar al tímpano y a la cadena de huesecillos. Menos en el caso de colesteatomas muy limitados, también hay remodelaciones óseas a nivel del scutum, ático, de la pared post del c.a.e., llegando a poder ser muy agresivos e invadir el oído interno (fístulas del canal semicircular lateral o intralaberíntico) o llegar a ser extrapetrosos. La timpanoplastia con mastoidectomía en estos casos tiene dos finalidades, siendo la prioridad curativa y secundariamente funcional. En algunos casos recurrimos a una segunda operación para realizar la rehabilitación auditiva. Estas timpanoplastias pueden ser más conservadoras (cerradas) o con abatimiento de las paredes del c.a.e. (abiertas y radicales o petrosectomía subtotales) con lo que la reconstrucción osicular puede tener diverso resultado, siendo la recuperación en muchos casos parcial, y pudiendo precisar el apoyo de una prótesis auditiva. En aquellos casos en los que el paciente no tolere éstas por problemas cutáneos o exudados de las cavidades quirúrgicas, podemos recurrir a implantes auditivos de tipo osteointegrado para transmisión por vía ósea o implantes de oído medio, semi o totalmente implantables.

Realmente tenemos muchas opciones protésicas a nuestra disposición para poder ofrecer una solución adecuada a cada paciente.
La otosclerosis es una enfermedad hereditaria cuyo principal síntoma es la hipoacusia, que suele acompañarse de acúfenos y más raramente de mareos leves. Produce mayoritariamente una hipoacusia transmisiva por fijación del estribo, que puede evolucionar a una hipoacusia mixta o neurosensorial severa. Su cirugía es la estapedectomía en la que se sustituye el estribo fijo por una prótesis. Nos ayudamos de un láser de manera que la recuperación auditiva completa la obtenemos en el 98% de los casos, y hemos reducido la lesión del oído interno al 0.5%. El alto porcentaje de buenos resultados y las casi inexistentes complicaciones de otro tipo hacen de esta operación la primera elección para muchos pacientes. La alternativa son las prótesis auditivas, y en los casos de hipoacusias severas o profundas se debe valorar el implante coclear.

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