Descenso frecuencial

23/01/2020 | Comparte:

Descenso frecuencial: una herramienta con muchas posibilidades

Autora: Sonia Bajo

Audióloga / Audioprotesista
Diplomada en Logopedia

La dificultad de entender conversaciones en ambientes ruidosos es uno de los principales problemas referido por las personas con hipoacusia usuarias de audífonos. En la actualidad, además de la tecnología aplicada a las soluciones auditivas existentes, el descenso frecuencial puede ser la clave para solucionar este inconveniente.

En los 90, Sonovation presentó un audífono analógico con reducción de frecuencia (Simpson 2009). Sin embargo, el momento clave para el desarrollo de esta tecnología fue en 2006, cuando Widex™ incorporó el «Extensor de Audibilidad» en sus audífonos.

En la actualidad, todos los laboratorios, en una modalidad u otra, implementan sistemas de «reducción de frecuencia o descenso frecuencial» en sus audífonos.

¿Por qué era necesaria una herramienta de estas características?

El desarrollo de una herramienta de estas características obedece a la evidencia, consolidada en la última década a través de estudios e investigaciones, de la importancia que tiene la percepción de las frecuencias altas (por encima de 3000- 4000 Hz) en la identificación de las cualidades de la voz, localización de la fuente de habla, identificación del hablante y en el desempeño en la comprensión del habla en ruido (Monson et al, 2014). Estos estudios demuestran cómo mejora la discriminación en ruido cuando se realizan mejoras en la percepción de altas frecuencias (Levy et al 2015).

También exponen cómo la percepción insuficiente de altas frecuencias conlleva efectos negativos en la producción del habla, en el desarrollo del lenguaje y en la ratio de aprendizaje de palabras en los niños, condicionando su desarrollo (Pittman 2008).

Por encima de 3000 Hz se encuentran aproximadamente el 25% de las claves para reconocer el lenguaje hablado (Gaster et al., 2012). Dependiendo del grado y del tipo de pérdida auditiva, se corre el riesgo de no percibir consonantes con gran cantidad de energía aguda, como en el caso de las fricativas /f/ /s/ /th/, fonemas que contienen mucha información por encima de 4000 Hz. Los sonidos consonánticos oclusivos, fricativos y africados poseen gran parte de energía en frecuencias agudas, de manera que en las personas con pérdida auditiva en frecuencias agudas, su nivel de comprensión en situaciones de ruido está directamente relacionada con su promedio de pérdida entre las frecuencias 2000 Hz y 6000 Hz (Salorio et al 2017).

Es una obviedad recordar que, a pesar de que las hipoacusias son variables en grado y tipo, aquellas con afectación en altas frecuencias son la forma más común de hipoacusia.

A esta realidad se suman tres factores que hacen inviable la restauración de la percepción de estas frecuencias con amplificación en muchas adaptaciones. Los motivos por los que la audibilidad de las frecuencias agudas puede no ser restaurada de forma óptima son esencialmente tres:

Limitaciones debidas a la existencia de zonas no funcionales en la cóclea: Zonas Cocleares Muertas. Moore definió las ZCM como «Áreas de la membrana basilar donde las células ciliadas internas (CCI) y/o las neuronas presentan escasa o nula funcionalidad» (Moore 2001). En ZCM en frecuencias agudas la amplificación no permitirá acceso a la percepción del sonido.

Limitaciones electroacústicas de los auriculares y los micrófonos de los audífonos, con limitaciones en el oído por encima de 5000 Hz.

Limitaciones marcadas por el perfil audiométrico y la necesidad, en ocasiones, de combinar esa amplificación con ventilación debido a patologías del oído y/o umbrales conservados en frecuencias graves. Para los pacientes que presentan hipoacusias importantes en altas frecuencias es complicado llegar a obtener la ganancia requerida para dichas frecuencias sin introducir distorsión y/o feedback. Esta dificultad es aún mayor si además es necesaria la ventilación del CAE.

Ante el primer supuesto, cuando el audiólogo se encuentra ante una ZCM en frecuencias agudas, no hay duda en utilizar el descenso frecuencial como herramienta para permitir el acceso a dicha información. Este fue en origen la razón principal del desarrollo de esta herramienta.

Sin embargo, los audiólogos no siempre somos conscientes de las posibilidades de aplicación en los otros supuestos.

© Imágenes Greg Dunn.

Uso de descenso frecuencial en adaptaciones con limitaciones electroacústicas.

En la actualidad, el desarrollo de la tecnología digital ha permitido ampliar el ancho de banda de los audífonos, encontrando audífonos con procesamiento de sonidos hasta 12000 Hz (Susan Scollie, Mueller, 2013). Si esto es así, el audioprotesista puede suponer entonces que la audibilidad de los sonidos agudos está garantizada. ¿Es realmente así?

GRÁFICAS. 1, 2 y 3

«Full on Gain Reference Test» de tres audífonos de gama alta actuales. Obsérvese la curva de ganancia en altas frecuencias.

Los estudios demuestran que los pacientes con hipoacusia adaptados con audífonos no obtienen el mismo beneficio de la ganancia por encima de 3500 hasta 9000 Hz, que de la ganancia en las frecuencias por debajo de 3500 Hz (Hornsby et al., 2011).

Reproduciendo las palabras de Gus Mueller (1) al ser preguntado sobre este aspecto:

«El procesamiento digital de los audífonos incluye sonidos hasta 12000 Hz. Pero ¿significa esto que la adaptación aporta habla audible por encima de 4000 Hz? […] Los estudios actuales muestran limitaciones para adaptar la ganancia objetivo en 4000 HZ y por encima» (Aazh, Moore & Prasher, 2012; Alworth, Plyler, Reber & Johnstone, 2010)».

Que los procesadores de los audífonos puedan detectar y trabajar con sonidos hasta 12000 Hz no significa que la ganancia en el oído del paciente esté asegurada para estos sonidos.Asimismo, existen otros motivos por los que se producen limitaciones electroacústicas en altas frecuencias:

— Adaptaciones con tubo fino por conductos auditivos muy estrechos donde no es posible otra opción o el paciente estéticamente no acepta otra opción.
— Limitaciones en el ancho de banda de los auriculares de más potencia para pérdidas severas (el ancho de banda de los audífonos disminuye según aumenta la potencia de estos).
— Grandes desequilibrios entre frecuencias que impiden el uso de auriculares suficientemente potentes para cubrir los requerimientos de ganancia en frecuencias agudas al tener preservadas frecuencias graves.
— Limitaciones económicas, que impiden al paciente acceder a gamas altas de audífonos. Las gamas más básicas ven en ocasiones limitado el ancho de banda con relación a las gamas altas.

En conclusión, la audibilidad de las frecuencias superiores a 3500-4000 Hz, como hemos revisado al inicio de este artículo, es fundamental para la discriminación del habla, especialmente en ruido. Sin embargo, aun cuando sobre la base teórica un audífono pueda cubrir las necesidades de ganancia en dichas frecuencias, debemos verificar el acceso a estos sonidos.

La forma de verificarlo será las medidas de sonda en oído real (Medidas REM).

FIGURAS 1 y 2
Medidas de la sonda en oído real (REM).

Revisemos el ejemplo que aparece en las figuras 1 y 2.

Tras la verificación en oído real de la entrada de sonidos medios (65 dB), observamos la curva de ganancia medida en el oído (línea lila continua).La ganancia aportada por el audífono coincide en su mayor medida con los objetivos prescritos (línea lila discontinua) hasta la frecuencia 4000 HZ. A partir de este punto observamos la limitación electroacústica del auricular/audífono para cubrir la pérdida.

La línea continua naranja es el registro del sonido /sh/ a 65 dB y la línea continua azul el registro del sonido /s /, sonidos usados junto a la medida de habla (sonido ISTS) en la verificación de la audibilidad en frecuencias agudas. Queda patente la falta de audibilidad que presenta esta adaptación en los sonidos por encima de 4000 Hz.

La paciente a la que pertenecen estos registros se encontraba muy satisfecha con el rendimiento de los audífonos que se le acababan de adaptar. Sin embargo, refería grandes dificultades para entender en situación de ruido a pesar de las mejoras significativas de su calidad de audición en el resto de las situaciones. «En situaciones de ruido oigo, pero no entiendo».

Después de la verificación de la falta de audibilidad a partir de 4000 Hz, se utilizó el descenso frecuencial para favorecer la percepción de dichos sonidos. Tras probarlo unas semanas, la paciente percibió mejoría en situaciones de ruido. En las pruebas de validación, mejoró los resultados de la prueba Gasp y se registró un incremento del 17% de la discriminación en ruido en campo libre.

Es seguro que los audiólogos que realizan pruebas en oído real para la verificación de la adaptación están acostumbrados a detectar estas caídas en algunos de sus registros: son caídas imposibles de corregir.

Este será el criterio que el audiólogo utilizará para decidir si es necesario el uso de descenso frecuencial: si tras la verificación en oído real en las mejores condiciones posibles (audífonos/moldes correctamente seleccionados y ajustados, programación correcta) se observa falta de audibilidad en frecuencias agudas, se utilizará el descenso frecuencial para hacer audibles dichas frecuencias.

Se debe evitar tomar una decisión sobre la aplicación o no del descenso frecuencial basándose en la severidad de la pérdida o en la existencia o no de caída en frecuencias agudas.

Como se observa en el ejemplo y se ha explicado en este texto, la falta de audibilidad puede ocurrir por las características del audífono aun en pérdidas moderadas, planas o sin grandes caídas en frecuencias agudas.

© Imágenes Diatec.

Uso de descenso frecuencial en adaptaciones con limitaciones debidas al perfil audiométrico: necesidad de ventilación y /o realimentación.

Cuando se habla de limitaciones de amplificación por feedback, no se debe entender el descenso frecuencial como una alternativa ante un molde mal ajustado o una carcasa con ajuste deficiente sellada de forma deficiente. El feedback producido por un molde que ajusta sellado incorrectamente o una carcasa mal ajustada debe ser gestionado de manera apropiada: trabajando sobre el molde y la carcasa para que se ajuste de forma óptima al CAE.

Las limitaciones a las que alude este supuesto son aquellas que no se pueden corregir por exigencias de la adaptación: necesidad de ventilación amplia por motivos médicos (infección, tímpano perforado, etc.) o imposibilidad de aportar la ganancia requerida en frecuencias agudas sin introducir distorsión o feedback ante determinados conductos, incluyendo cavidades radicales con acústica muy alterada. En estos supuestos puede ocurrir que no sea posible dar la intensidad necesaria en frecuencias altas sin ocasionar retroalimentación.

Al igual que el ejemplo anterior, se puede aplicar el descenso frecuencial para hacer audibles las frecuencias agudas que, por las condiciones expuestas, quedan fuera del rango auditivo del paciente de acuerdo con la verificación objetiva en oído real.

Analicemos un nuevo caso real. Se trata de un paciente operado de colesteatoma con supuración activa en oído izquierdo, único oído susceptible de ser adaptado. Se trata de una cavidad operada con morfología anómala. OD contraindicado y sin discriminación. Prescripción por parte de su ORL de adaptación protésica con molde duro con ventilación de 2 mm o mayor para favorecer la ventilación del conducto.

Se comprobó el resultado de la prueba antifeedback tras verificar la correcta abertura del molde, prescrita por su ORL, con la medida REOR. La ganancia del audífono a partir de 1800 Hz quedaba por debajo de los objetivos.

Nos encontramos ante un caso extremo, ya que la única opción en este paciente es la adaptación de un audífono debido a la existencia de otras complicaciones médicas. Es usuario de sistema BICROS.

Tras la implementación del descenso frecuencial, la valoración subjetiva del beneficio del uso del audífono mejoró significativamente. En las pruebas de validación, el paciente mejoró un 18% la discriminación con audífono.

En conclusión, tras la evidencia de la importancia de la percepción de sonidos agudos para la discriminación en ruido, los audiólogos cuentan con herramientas avanzadas de descenso frecuencial en las adaptaciones y con equipos de verificación de la audibilidad de dichas frecuencias que permiten mejorar significativamente el resultado con audífonos.

Puede ser buena idea, no solo tener en cuenta estas aplicaciones del descenso frecuencial en futuras adaptaciones, sino también en los protocolos de revisión de adaptaciones ya realizadas, de manera que sea parte de la rutina de trabajo la verificación de la audibilidad en altas frecuencias. Esto debe incluir la verificación de los sonidos /sh/, /s/ y la revisión del uso del descenso frecuencial, especialmente en aquellos pacientes que expresen mayores dificultades en situaciones de ruido.

Referencias

(1) The Ins and Outs of Frequency Lowering Amplification. Susan Scollie & Mueller 2013.
Audibly Improving Access to High-Frequency Sounds. Jason Galster, PhD, CCC-A, Susie Valentine, PhD, Andrew Dundas, Kelly Fitz, PhD, 2012.
The effects of hearing loss on the contribution of high- and low frequency speech information to speech understanding. II. The Ins and Outs of Frequency Lowering Amplification. Susan Scollie, 2013.
Effects of degree and configuration of hearing loss on the contribution of high- and low -frequency speech information to bilateral speech understanding. Benjamin W. Y. Hornsby et al., 2011.
High-Frequency Amplification and Sound Quality in Listeners With Normal Through Moderate Hearing Loss. Journal of Speech Language and Hearing Research 51(1):160-72 · March 2008.
Frequency Lowering Ten Years Later – New Technology Innovations. Joshua M. Alexander, PhD. Audiology Online. 2016.
Contribution of high frequencies to speech recognition in quiet and noise in listeners with varying degrees of high-frequency sensorineural hearing loss. J Speech Lang Hear Res. Amos NE, Humes LE. 2007.

Autor:
Sonia Bajo
Audióloga
Diplomada en Logopedia.

Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.
Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

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Blog de Uniteco. https://www.unitecoprofesional.es/blog/buena-anamnesis-clave-diagnostico-paciente Fátima CambónAudióloga / Audioprotesista CV Autor Técnico Superior en Audiología Protésica.Gerente de Auris Audición e Visión.Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.

Mejorando nuestras adaptaciones: análisis de errores de concepto habituales

La práctica de la audiología se basa entre otros aspectos en el conocimiento del audiólogo de la tecnología de los audífonos. Bryan Taylor y Gustav Mueller han revisado un conjunto de creencias, extendidas pero erróneas, sobre la tecnología de los audífonos y las técnicas de adaptación. La experiencia diaria, las conclusiones extraídas tras la lectura de información y nuestra interpretación de lo transmitido en las formaciones de producto de los laboratorios, nos hacen desarrollar, en ocasiones, creencias basadas en conceptos erróneos. El siguiente artículo pretende resumir con fines divulgativos algunas de las conclusiones de dicha revisión. El primer concepto analizado alude a las medidas REM: ¿cuándo consideramos, tras hacer una medida REM, que un audífono está ajustado al objetivo? Los audiólogos sabemos que al adaptar un audífono tenemos que ajustar la ganancia a los objetivos prescritos, midiendo dicha ganancia con pruebas en oído real (medidas REM). 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Estos estudios concluyeron que, para todos los niveles de pérdida, la ganancia de uso preferida por los usuarios era más baja, con variaciones promedio entre -12 dB a 16 dB. Finalmente, NAL-NL2 tomó este hecho en cuenta y redujo la prescripción de ganancia 3 dB. Con esta reducción, el 60% de las adaptaciones quedaban en un rango de +/- 3 dB con respecto al nivel preferido por el usuario. Sabiendo que las preferencias de nivel de sonoridad entre los pacientes se mueven en una horquilla de -12 a +16 dB, Mueller y Taylor consideran que un rango de +/-5 dB de variación respecto al punto objetivo que se muestra en la pantalla (rango total de 10 dB) es un rango razonable y aceptado en la verificación clínica. Es importante para el audiólogo entender que cuenta con ese rango para atender a las sensaciones de confort del paciente. Asumiendo el rango aceptado de +/- 5 dB, los autores recalcan que lo que es realmente importante es que esa diferencia sea homogénea en toda la curva. Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Percepción de la hipoacusia. ¿Quiénes deciden adaptarse audífonos?

La evidencia científica ya ha confirmado que los pacientes con presbiacusia que se adaptan audífonos tienen vidas más saludables, felices y largas que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, solo una pequeña parte de esta población (parece que menos del 25%), se decide por la amplificación. Es una realidad que vivimos cada día en nuestros centros auditivos. Los estudios de Cox (2005) y otros autores, tratan de analizar la personalidad de este pequeño porcentaje de población que sí se decide, con objeto de intentar averiguar si estas personas presentan rasgos de personalidad que los diferencien del resto de la población. Las mejoras tecnológicas introducidas en los audífonos desde comienzos de este siglo han determinado un mayor grado de satisfacción de los usuarios. Las encuestas evidencian esta afirmación. No obstante, la penetración en el mercado y, concretamente, en un colectivo como el de la tercera edad, en constante crecimiento, no ha progresado en la proporción esperada. Este dato, contrastado año tras año en la última década, evidencia la necesidad de mejorar la aceptación de las prótesis auditivas en personas cuyas vidas podrían enriquecerse significativamente gracias a la amplificación.  Las causas por las que un paciente decide ponerse audífonos obedecen a una compleja interacción entre el deterioro funcional y la forma de afrontarlo, determinada por la personalidad de cada individuo. Desde los años 90, muchos autores han tratado de estudiar cuáles son las causas que determinan que un paciente decida ponerse audífonos. En general, todos estos estudios confirman que la decisión es fruto de una compleja interacción entre el deterioro funcional y la actitud del paciente ante este deterioro en el contexto de su vida diaria. Además, se ha demostrado que las conductas y reacciones de los pacientes ante la pérdida auditiva, los resultados de los audífonos y las cuestiones de salud en general están relacionadas con la personalidad (Cox, Alexander y Grey (1999), Gatehouse (1994), Kikuchi et al. (1999), etc. Un interesante estudio publicado en el British Journal of Audiology (Swan and Gatehouse, 2016), concluye que los pacientes acuden en busca de ayuda cuando perciben un claro hándicap o discapacidad en su comunicación, y esto no siempre se correlaciona directamente con su grado de pérdida auditiva. Así, el objetivo de la rehabilitación (que incluye la adaptación de audífonos como elemento fundamental), es reducir el máximo posible esta discapacidad tal y como es percibida por el paciente. La mayor parte de los estudios realizados sobre estos temas mencionan de forma recurrente algunas variables que parecen intervenir de forma determinante en la decisión. Entre ellas, las más destacadas son las que se resumen a continuación: — Las personas con mayor grado de pérdida auditiva suelen ser las que primero acuden en busca de amplificación. — De entre las personas con la misma pérdida auditiva, las primeras que buscan ayuda son aquellas que perciben mayor afectación en su calidad de vida y en su comunicación. — Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias y argumentos que ralentizan la decisión: los audífonos son demasiado caros, demasiado complicados o poco útiles. La mayoría de los estudios mencionan variables recurrentes como que las personas con mayor grado de pérdida auditiva son las que primero buscan la amplificación. Pero, tal y como se ha mencionado anteriormente, resulta claro que algunos aspectos de la personalidad determinan también la toma de decisiones. La personalidad, según muchos autores, parece definirse por cinco dimensiones o factores fundamentales, que se mantienen estables a partir de los 30 años de vida (Costa y McCrae, 1997). Es el modelo de los Cinco Grandes, propuesto por los psicólogos Lewis Goldberg y Warren Norman en la década de los 60 del pasado siglo, una de las teorías más aceptadas y utilizadas en la actualidad para describir las diferencias individuales en la personalidad. El estudio de Cox describe algunos aspectos de cada una de estas dimensiones que, desde un punto de vista teórico, podrían estar relacionadas con la toma de decisiones. Son las siguientes: — Personalidad «Neurótica»: las personas que presentan muchos rasgos de este tipo tienen clara predisposición a experimentar emociones negativas como enfado, vergüenza o culpa. Suelen ser hostiles y ansiosas y manejan mal las situaciones de estrés. Tienen poca confianza en sí mismas y tienden a culpar a otros de sus problemas. — Personalidad «Extrovertida»: son individuos entusiastas, optimistas y seguros. Disfrutan en compañía de otras personas. Las personas poco extrovertidas suelen ser reservadas e independientes, pero no necesariamente infelices o pesimistas. — Personalidad «Abierta a la experiencia»: son personas con curiosidad intelectual, que buscan constantemente. Son sensibles y emocionales, y siempre están preparados para nuevas experiencias. Las personas con bajo componente de estos rasgos prefieren lo rutinario y familiar, y suelen ser pragmáticos, conformistas y convencionales. — Personalidad «Cordial o amable»: las personas con alto índice de estos rasgos son confiadas, pacíficas y de buen corazón. Son empáticas y les gusta ayudar a otras personas y piensan que los demás también querrán ayudarles en compensación. Las personas poco cordiales son más suspicaces, asertivas, listas, escépticas y demandantes. — Personalidad «Meticulosa o concienzuda»: son individuos proactivos que planifican y desarrollan actividades de forma muy organizada. Suelen ser metódicos, rigurosos y decididos a tener éxito. Las personas poco meticulosas suelen ser más descuidadas, impacientes y despreocupadas. El que una persona tenga más o menos rasgos de cada una de estas personalidades depende de sus circunstancias vitales y sus experiencias personales y, por tanto, pueden ir variando a lo largo del tiempo.  Hay otras dos variables que según varios autores podrían también modular la relación entre la personalidad y la actitud de las personas con hipoacusia respecto a la toma de decisiones. Son el «Locus de Control» y el «Modelo de Gestión de Conflictos». El «Locus de Control» (LOC), hace referencia a lo que creemos que tiene el control de nuestra vida. Puede ser interno (cuando creemos que tenemos todo el control de lo que nos pasa) o externo (cuando creemos que son otras personas o las circunstancias las que dominan nuestra vida). En lo que respecta al tema de este artículo, según diversos estudios, parece haber relación entre el «Locus de Control» y la angustia que producen los acúfenos o la asimilación de las limitaciones derivadas del envejecimiento. Garstecki y Erler (1998), concluyeron en su investigación que las diferencias en el «Locus de Control» se asocian claramente con la toma de decisiones respecto al uso de audífonos, pero solo en el caso de las mujeres y no en el de los hombres. Respecto al «Modelo de Gestión de Conflictos», parece lógico pensar que si las personas tienen diferentes formas de abordar las dificultades de la vida diaria, las tendrán también a la hora de buscar ayuda auditiva o encarar un problema de salud de cualquier índole. Dado que las personas con diferentes personalidades reaccionan de forma diferente ante las situaciones de la vida diaria, también lo harán cuando se les diagnostique una pérdida auditiva; algunas reconocerán el impacto de la pérdida en su vida diaria y en sus relaciones sociales y pondrán todo su empeño en buscar la ayuda adecuada, y otras negarán sus dificultades o serán incapaces de reconocerlas o de hacer algo para remediarlas, aun reconociéndolas. Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias que ralentizan la decisión. En la investigación de Cox del año 2005, se encontraron tres diferencias claramente significativas entre las personas con pérdida auditiva que deciden ponerse en marcha para solucionar sus problemas y la media de rasgos de personalidad de la población general. Algunas de las conclusiones de este estudio se resumen a continuación: 1. Las personas con pérdida auditiva más susceptibles de sentir pena o vergüenza (los que tienen más rasgos de personalidad neurótica) no suelen acudir en busca de ayuda. En estos casos el apoyo de la familia y el consejo terapéutico son fundamentales. Este hallazgo muestra que el estigma de la pérdida auditiva continúa siendo una fuerza que inhibe la búsqueda de soluciones para una proporción importante de pacientes. 2. Las personas más perspicaces y analíticas tienden a buscar otras soluciones a su déficit auditivo, pero no audífonos. Probablemente recibirían una ayuda más eficaz si aceptaran la amplificación. Un programa de entrenamiento auditivo en el que se incluyan ejercicios de inteligibilidad en silencio y en ruido, así como ejercicios de discriminación fina de fonemas, podría ayudar al paciente a tomar conciencia de los potenciales beneficios de la amplificación y allanar así el camino hacia la adaptación de prótesis auditivas.  3. Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.