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La Microtia se presenta en uno de cada 20.000 nacimientos y es unilateral en el 80% de los casos.

Reconstrucción del Pabellón Auricular

Reconstrucción del Pabellón Auricular. Objetivos y nuevas técnicas

Autor
Dr. Tomás Linares
Especialista en Cirugía Reconstructiva y Quemados
Licenciado en Medicina y Cirugía

Las malformaciones del Pabellón Auricular, ya sean congénitas o por amputación, pueden solucionarse a través de la cirugía plástica. La reconstrucción auricular supone un gran reto quirúrgico debido a la complejidad de reproducir fielmente las características de las orejas. Actualmente existen varias opciones de reconstrucción, desde el injerto de cartílago costal del propio paciente a la utilización de tecnología 3D.

La cirugía reconstructiva es un área dentro de la cirugía plástica que ofrece un tratamiento integral para reparar o reconstruir la forma y la función de zonas del cuerpo humano afectadas por lesiones congénitas o adquiridas. En este artículo describiré las técnicas tradicionales para la reconstrucción del pabellón auricular y los avances médicos que se han producido implementando el uso de las nuevas tecnologías.

La oreja es la única parte visible del oído. Debido a su proyección hacia fuera del cráneo es susceptible de sufrir múltiples traumas e incluso pérdida; así mismo, es asiento de neoplasias malignas, carcinomas y melanomas que igualmente finalizan en su amputación. Fuera de estas razones, la ausencia congénita del pabellón auricular es la segunda malformación facial de origen congénito más frecuente, después del labio y paladar fisurados.

La reconstrucción del pabellón, en caso de ausencia congénita, pérdida de sustancia (parcial o total) postraumática o postquirúrgica, plantea un problema complejo al cirujano, que debe esforzarse en restituir lo mejor posible las características de esta estructura (sutileza de los relieves, proyección, tamaño, simetría), de forma que se obtenga una oreja de aspecto natural y funcional. La estrategia quirúrgica depende del tamaño y de la localización de la pérdida de sustancia.

Es importante destacar que el audiólogo, como profesional sanitario, debe conocer estas patologías y procedimientos médicos, ya que en muchos casos será el primero en ser consultado por pacientes o familiares de los mismos, quienes le pedirán consejo sobre cuáles pueden ser las opciones a tener en cuenta para su tratamiento o a qué profesional médico deben acudir. También les acompañará durante todo el proceso y en muchas ocasiones en conjunción con la solución quirúrgica, comenzando la intervención auditiva temprana para evitar problemas en el desarrollo del lenguaje.

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FIGURA 1

Morfología del pabellón auricular

1 Hélix / 2 Fosa escafoidea / 3 Fosa triangular / 4 Trago / 5 Lóbulo/ 6 Antitrago/ 7 Meato/ 8 Antihélix

Breve anatomía del pabellón auricular

El pabellón auricular está formado por una lámina delgada de cartílago elástico con un labrado caprichoso de relieves y surcos, cubierto por un manto cutáneo ricamente vascularizado. Presenta un contorno redondeado ovoide con una cara anterolateral desprovista de tejido conjuntivo aerolar laxo que permite a la piel calcar fielmente los detalles de su esqueleto cartilaginoso. El volumen del lóbulo está determinado por tejido fibroadiposo, ya que carece de esqueleto cartilaginoso.

La consistencia flexible del cartílago permite mantener su forma y amortigua los traumatismos. Los pabellones auriculares están situados en las regiones laterales de la cabeza, por detrás de la articulación temporomandibular y por delante de la apófisis mastoide. Su porción anterior y tercio medio están unidos a la cabeza, siendo las restantes partes libres. La concha se continúa como un embudo con la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo. La presencia de la concha determina el componente principal del antehélix, el cual presenta una rama inferior bien definida y una superior con definición tenue. El antritrago es otro elemento que puede ser pronunciado de forma variable.

El hélix puede percibirse fino o grueso y envuelve el tercio superior en su contorno espiral, disminuyendo de forma gradual para terminar confundiéndose con el tejido del lóbulo inferior que puede presentar variaciones de forma y tamaño. Embrionariamente el proceso que da origen a la oreja comienza alrededor de la sexta semana de vida intrauterina y culmina su formación en el quinto mes de vida intrauterino.

Función de las orejas

En los humanos la disposición de las orejas a ambos lados de la cabeza determina que el sonido se perciba con una diferencia temporal, hecho que será interpretado neurológicamente. Por su forma de concavidad y relieves helicoidales actúa como una antena acústica que capta las ondas sonoras procedentes de diferentes planos sensoriales y las dirige hacia la entrada del CAE.

Reconstrucción quirúrgica
Microtia

La Microtia es una deformidad congénita que se presenta aproximadamente en uno de cada 20.000 nacimientos (unilateral en el 80% de los casos). La traducción literal del nombre médico es «oreja pequeña» y el defecto puede ser unilateral (que afecta solo a una oreja) o bilateral (que afecta a las dos). Cuando la Microtia es bilateral, el riesgo de pérdida de la audición es mayor. Habitualmente está acompañado por un desarrollo incompleto del oído medio y la ausencia de desarrollo del CAE.

Afortunadamente, el oído interno se forma embrionariamente durante un tiempo diferente al del oído externo y el oído medio. Por esa razón, el oído interno casi siempre es completamente normal, incluyendo el lado de la Microtia, por lo que muchos pacientes alcanzan excelentes niveles auditivos con la cirugía reconstructiva de la oreja y audífonos de conducción ósea, ya que el oído interno funciona normalmente.

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FIGURA 2

Microtia unilateral. Reconstrucción del pabellón auricular.

© Dr.John Reinisch y Dr. Youssef Tahairi. The International Institute for Microtia Repair, California, EE. UU.

Técnica de reconstrucción, etapas

A pesar de que la formación de la imagen corporal se inicia entre los 4 y 5 años, es prudente esperar hasta los 7 años para la intervención. De esta manera contamos con un niño que será más consciente del procedimiento quirúrgico y estará más dispuesto a cooperar. Además, en esa época de la vida, el cartílago costal es de mayor tamaño y las orejas habrán alcanzado entre el 80% y el 90% del tamaño del pabellón auricular de un adulto.

Si la Microtia es unilateral, se procede a tomar un molde de la oreja contralateral obteniendo los rasgos principales del pabellón auricular, pero si es bilateral, el tamaño de los pabellones estará determinado por la cantidad de piel disponible y la forma se podrá calcar de un patrón normal de otro paciente.

Primera etapa (Injerto del cartílago costal)

La primera etapa incluye dos procedimientos: obtener cartílago sano de las costillas y luego insertar dicho cartílago preparado en un bolsillo de piel debajo de la oreja deformada o dañada.

Segunda etapa (Transposición del lóbulo)

Se crea el nuevo lóbulo. Esta cirugía es ambulatoria, dura aproximadamente una hora y las suturas se quitan una semana después de la operación.

Tercera etapa (Reconstrucción del trago)

La oreja recientemente formada (el marco del cartílago y el lóbulo) se levanta desde el costado de la cabeza y luego se aplica un injerto de piel en la parte inferior de la oreja. Normalmente, este pequeño injerto se obtiene de la parte superior del glúteo y el área del injerto cicatriza sola bajo un vendaje de protección.

Cuarta etapa (Reconstrucción surco retroauricular)

Transcurridos tres meses desde la última intervención se crea una abertura en la concha (para que parezca un canal auditivo natural) y se trabaja para lograr simetría y equilibrio en los contornos de la oreja.

Una vez finalizados estos cuatro tiempos quirúrgicos, podemos decir que ya tenemos una oreja. Sin embargo, la mayoría de las veces quedan detalles. El más notorio es el relativo a la inclusión de piel del cuero cabelludo en el tercio superior del pabellón auricular, la cual presenta folículos pilosos; el método para solventar este problema es, en la actualidad, la depilación definitiva con láser.

Figura-2

FIGURA 3
Obtención del cartílago costal y modelado
© Robert L Walton, Elisabeth K. Beahm.Publicado en 2002 en Plastic and reconstructive surgery.

Amputación del pabellón auricular

Puede ser un motivo de consulta en el gabinete audiológico en pacientes que usan audífonos retroauriculares (o puedan necesitarlos) y que han sufrido una amputación del pabellón auricular, lo que les incapacita para llevar este tipo de dispositivo.

Cuando se produce la amputación, ya sea de forma traumática o quirúrgica por cáncer (hecho más frecuente), pero queda la piel adyacente del área mastoidea en buenas condiciones, se puede proceder a una reconstrucción auricular como si fuera una Microtia. En caso de no tener el lóbulo, se debe tener en cuenta que hay que tallar en el marco de cartílago el lóbulo auricular para que cuando se eleve el pabellón auricular también lo haga la parte del lóbulo y no tener que reconstruirlo en otro tiempo quirúrgico.

Como en estos casos no hay pérdida del trago y el conducto auditivo externo ya está, la reconstrucción se limita a dos tiempos quirúrgicos. En algunas ocasiones existe el lóbulo, que puede rotarse en el primer tiempo quirúrgico, en el momento de la implantación del marco de cartílago.

Es importante que, después de cada etapa de la cirugía, se evite hacer deportes de contacto durante unas cuatro semanas. También deberá prestarse mucha atención al área de la cirugía, para detectar posibles complicaciones secundarias, ya que todos los procedimientos quirúrgicos tienen complicaciones potenciales.

La tecnología 3D en la reconstrucción

La cirugía reconstructiva no es ajena a los nuevos avances técnicos y por ello se sirve de la tecnología 3D para perfeccionar las técnicas quirúrgicas y obtener mejores resultados. Estos son algunos ejemplos de ello.

En julio de 2014, médicos del Hospital Sant Joan de Déu en Barcelona utilizaron por primera vez en España una copia en 3D para reconstruir la oreja de un joven con Microtia. Actualmente las técnicas tradicionales utilizan copias planas para replicar la oreja sana. Con este avance, los cirujanos han logrado una mayor precisión en la reproducción del pabellón auricular, pudiendo recrear con más detalle los pliegues, relieves e irregularidades de la oreja.

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FIGURA 4
Procedimiento de implantación quirúrgica de cartílago obtenido In Vitro después de 12 semanas de expansión de la piel.
© Zhou, G., Jiang, H., Yin, Z. and Liu, Y. Ed. EBioMedicine.

A. Cápsula de piel en forma de riñón
B. Aspecto después de retir el expansor
C. Preparación del colgajo de piel y de la
fascia neuromuscular postauricular
D. Inserción del cartílágo formado In Vitro
E. Sutura del cartílago a la piel
F. Colocación del drenaje
G. Adaptación de la piel al cartílago
H. Sutura de injertos sobre la región
retroauricular y el mastoides

Durante este año 2018 científicos mexicanos del Centro de Investigación y Asistencia en Tecnología (INR) crearon un implante del pabellón auricular con células del propio paciente implantadas en una arquitectura de polímeros, lo que permitirá dar paso al trasplante del pabellón auricular en un solo tiempo quirúrgico. Este nuevo tratamiento puede llegar a convertirse en una valiosa alternativa a los actuales, que involucran la cirugía de extracción de cartílago intercostal del paciente y el uso de implantes con Medpor o polietileno.

Pero, sin lugar a dudas, el avance más espectacular es el que se ha producido en China a finales de enero de 2018. Los Científicos de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales han utilizado una combinación de impresión en 3D y cultivo celular, logrando crear nuevas orejas humanas para cinco niños que nacieron con Microtia. Esta intervención, pionera en su tipo, tiene como base la obtención de células de cartílago propias de los pacientes –llamadas condrocitos– que son cultivadas In Vitro para crear tejido al que se le da forma en modelos 3D (basados en la anatomía de las orejas sanas de los menores). Una vez obtenido el cartílago con su forma, los científicos transfirieron esta base cartilaginosa a los niños y realizaron una reconstrucción del pabellón auricular con piel propia del paciente a la que se había sometido previamente a un proceso de expansión.

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FIGURA 5
Cuatro casos de reconstrucción auricular basados en injerto de oído diseñado In Vitro.
© Zhou, G., Jiang, H., Yin, Z. and Liu, Y. Ed. EBioMedicine.

La nueva técnica quirúrgica acompañada de un estudio clínico ha sido publicada en la revista EBioMedicine en enero de 2018. Es importante reseñar que cada paciente ha tenido un seguimiento clínico de 2 años durante los cuales los resultados de forma general se han mantenido satisfactoriamente.

Actualmente se espera llegar a los 5 años de estudio clínico y de recolección de datos. Este tipo de trabajo muestra claramente que los enfoques de la ingeniería de tejidos para la reconstrucción del pabellón auricular y otros tejidos cartilaginosos se convertirán muy pronto en una realidad médico-quirúrgica que elevará la autoestima y la calidad de vida de muchas personas.

Bibliografía
Coiffman, F. (1994). Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. 2ª ed. Barcelona, España: Mason, S.A., pp. 2047-2123.
Mathes, S. (2006). Plastic Surgery. 2ª ed. Filadelfia, USA: Saunders Elsevier, pp.633-698.
Sinelnikov, R. D. (1986). Atlas de Anatomía Humana III. 1ª ed. Moscú, URSS: Editorial MIR, pp.328-354.
Zhou, G., Jiang, H., Yin, Z. and Liu, Y. (2018). In Vitro Regeneration of Patient-specific Ear-shaped Cartilage and Its First Clinical Application for Auricular Reconstruction. [online] EBioMedicine. Available at: http://In Vitro Regeneration of Patient-specific Ear-shaped Cartilage and Its First Clinical Application for Auricular Reconstruction [acceso 15 jul. 2018].

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Autor
Dr. Tomás Linares
Licenciado en Medicina y Cirugía, U.H., 1976.
Especialista de Primer Grado en Cirugía Reconstructiva y Quemados, U.H., 1977.
Cursos de especialización en Clínica Planas, UCM y Allergan Medical Institute entre otros. Miembro de ICOMEM / SECE / ASPS.
http://www.drlinares.es/

revistagacetaudio@gmail.com

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