La metamorfosis del sonido

11/12/2016 | Comparte:

Autor/a: Oír es Clave

Para poder  interaccionar  con el medio a través  del sentido de la audición, la señal que procede de multitud de fuentes sonoras tiene que hacer un largo y complejo recorrido para finalmente ser procesada e interpretada por nuestro cerebro. Para conocer adecuadamente el proceso de cómo oímos, conviene ir describiendo cada una de las paradas y cambios que se producen en la señal acústica hasta convertirse en un mensaje cargado de significado.

Los oídos se encuentran ubicados a ambos lados del cráneo y más específicamente dentro del hueso temporal. Estructuralmente el sistema auditivo consta de cuatro partes: oído externo, oído medio, oído interno y vías auditivas. Veamos con detalle cómo son cada una de estas zonas, para entender el paso de la señal acústica por ellas.

Oído externo

Consta del pabellón auditivo y del conducto auditivo externo (CAE).

Es la principal puerta de entrada del sonido en el cuerpo hacia su viaje al cerebro.
El pabellón auditivo se sitúa detrás de la articulación temporomandibular. Su tamaño es variable y su forma de pantalla canaliza las ondas auditivas hacia el CAE, que está formado por distintos relieves cartilaginosos. Fundamentalmente, este pabellón tiene una función protectora ya que permite al CAE quedar parcialmente cubierto y protegido de cuerpos extraños que procedan del exterior.

También goza de una función audiológica al amplificar el sonido en ciertas frecuencias (1700-7000 Hz), proporcionando además información de la ubicación de la fuente sonora gracias a la forma de la concha.
El conducto auditivo externo se extiende desde la concha del pabellón auditivo hasta la membrana timpánica (MT). Tiene forma de “S” y su longitud media es de 25 mm. El tejido de su porción más externa (un tercio del total) es fibrocartílago y cuenta con la presencia de folículos pilososglándulas sebáceas y ceruminosas que contribuyen a
proteger al conducto de la entrada de cuerpos extraños.

El tejido restante es óseo. A parte de transmitir el sonido, su efecto resonante refuerza las frecuencias comprendidas entre 2000 y 5000 Hz.

1 Hélice

2 Fosa Triangular

3 Rama del Hélix

4 Trago

5 Incisura Intertrágica

6 Lóbulo

7 Antitrago

8/9 Concha de la Oreja

10 Antihélix

11 Fosa Escafoidea

12 Tubérculo Auricular

13/ 14 Pilares de Antehélix

Oído medio

Está situado entre el CAE y el oído interno. Podemos dividirlo en tres partes fundamentales: cavidad timpánica en la que tienen una función principal la MT y la cadena osicularsistema neumático o celdas mastoideas y trompa de Eustaquio. A través del oído medio se transmite y amplifica el sonido que procede de un medio aéreo y es transformado a una fuerza mecánica que se aplicará sobre los líquidos del oído interno.

La cavidad timpánica describe un cubo de seis caras que se puede a su vez dividir en tres regiones anatómicas (ático o región epitimpánica, mesotímpano o atrio y hipotímpano). En la pared lateral está la MT. En la pared medial sobresalen estructuras del oído interno. En la pared superior, una lámina ósea que separa la cavidad timpánica de la fosa media. En la pared inferior, el golfo de la yugular. En la pared posterior, la mastoides y en la pared anterior, el orificio de la trompa de Eustaquio.

La MT se aloja al final del CAE. Tiene una porción inferior llamada pars tensa y una porción superior llamada pars flácida o membrana de Schrapnell. La onda sonora que le llega através del CAE la hace vibrar y transmitir la información acústica a las estructuras del oído medio. Hablamos de la cadena osicular formada por los huesecillos martilloyunque y estribo que tienen la función de transmitir la vibración hasta la ventana oval del oído interno para poner en movimiento los líquidos laberínticos, evitando la pérdida de energía que se produciría de pasar de un medio aéreo a uno líquido. La diferencia de tamaño entre la MT y la ventana oval hace que se incremente la presión en esta última y aumente la ganancia hasta 27dB. Además de las tres articulaciones existen estructuras musculoligamentosas entre las que destacan el músculo del martillo y el músculo del estribo, desencadenante este último del reflejo estapedial.
En el espacio neumático o celdillas mastoideas, cuanto mayor sea la neumatización del hueso temporal mayor es la capacidad del sistema de suprimir los procesos inflamatorios.

La trompa de Eustaquio está formada por una porción ósea y otra cartilaginosa, y mide unos 45 mm. de longitud. Su principal función es equilibrar las presiones a uno y otro lado del tímpano y también permitir el aclaramiento de moco hacia la rinofaringe.

1. Oído externo
2. Oído medio
3. Oído interno
4. Canales semicirculares
5. Nervio auditivo
6. Caracol
7. Cadena de huesecillos
8. Tímpano
9. Conducto auditivo externo
10. Pabellón auditivo externo
11. Trompa de Eustaquio

Oído interno

Está compuesto por una serie de cavidades excavadas en el espesor del hueso temporal. Se relaciona anatómicamente con el oído medio mediante la ventana oval y la ventana redonda. Está formado por el laberinto óseo que protege al laberinto membranoso, en el cual se albergan los órganos receptores de la audición en su parte anterior y del equilibrio en su parte posterior. El receptor del equilibrio está formado por el vestíbulo y los canales semicirculares, y el receptor auditivo por la cóclea. Estos órganos receptores transmiten los estímulos nerviosos a través del nervio estatoacústico (VIII par craneal) al tronco cerebral a través del conducto auditivo interno (CAI) y de ahí continúa la señal ya eléctrica su camino hacia la corteza cerebral.

Labertinto óseo

La estructura ósea anterior referente a la cóclea  está  formada por  la  lámina  de  los contornos,  la  lámina espiral  y  la  columela de Braschet o modiolus. La estructura ósea donde se sitúa el vestíbulo está formada por una cavidad ósea que une la porción anterior de la cóclea con la porción posterior de los canales semicirculares. Estos tres conductos están distribuidos en los tres ejes del espacio (horizontal, superior y posterior). Están ligados a las estructuras óseas en los extremos y bañados de perilinfa en el resto. Tienen forma de herradura con un extremo dilatado llamado ámpula. El CAI es un canal óseo que comunica la parte posterior del vestíbulo con el espacio del ángulo pontocerebeloso. Dentro del CAI se sitúan el nervio facialcoclear y vestibular.

Labertinto membranoso

La cóclea membranosa se inserta alrededor de las 2,5 vueltas de la cóclea ósea conformando tres túneles. Un túnel superior o rampa vestibular, un túnel medio o canal coclear y un túnel inferior o rampa timpánica. Las tres rampas  quedan delimitadas por la membrana de Reissner, que separa la rampa vestibular de la central o coclear y la membrana basilar que separa la rampa central de la timpánica. Las rampas vestibular y timpánica están rellenas de perilinfa (rica en sodio) y se comunican en la zona más distal del conducto coclear, el ápex o vértice apical de la cóclea, por un pequeño orificio denominado helicotrema; mientras que la rampa central o coclear está rellena de endolinfa (rica en potasio).

En el canal medial se encuentra el órgano de Corti, compuesto por un conjunto especializado de células que detectan los cambios mecánicos que se producen en el medio líquido. El órgano de Corti  constituye el núcleo central del receptor auditivo de los mamíferos y es el lugar donde  se  encuentran las  células  sensoriales auditivas. El suelo del canal coclear está formado por la membrana  basilar  y  en  el interior del canal se encuentra la membrana tectoria que es acelular. Entre ambas se sitúan las células de sostén, las células pilar y las células ciliadas externas (CCE) e internas (CCI) formando todo el conjunto triangular el túnel de Corti.

Las células de soporte permiten el mantenimiento de la estructura del órgano de Corti. Cuando hablamos de células sensoriales nos referimos a las CCI y las CCE. Estas células se diferencian por su posición anatómica, su morfología y fisiología. Las CCI se sitúan en una sola hilera hacia la pared interior y en un oído sano son en torno a 3500. Formando tres hileras hacia la parte más exterior se encuentran las CCE que superan en número a la internas, en torno a 13500. Sus estereocilios tienen la particularidad de estar anclados a la membrana tectoria en contraste con los de las CCI que están libres.

1. Nervio vestibular

2. Nervio coclear

3. Cóclea

4. Helicotrema

5. Sáculo

6. Utrículo

7.8.9. Canales semicirculares

10. Ganglios vestibulares

Vía Auditiva

La vía auditiva comienza con las neuronas del ganglio espiral coclear que pone en contacto el órgano de Corti con la siguiente estación de la vía auditiva, los núcleos cocleares. Los axones de las neuronas del ganglio forman el nervio estatoacústico que entra en el cráneo por el CAI. Los axones de las neuronas siguen manteniendo una disposición tonotópica como ocurría en la cóclea.

En la inervación aferente, las proyecciones axonales procedentes del ganglio espiral se dirigen hacia los núcleos cocleares en la protuberancia del tronco cerebral formando el VIII par craneal. En la inervación eferente, el receptor auditivo recibe la información de fibras que provienen del complejo olivar superior y entre otras funciones controlan el estado mecánico del receptor.
Los núcleos cocleares se encuentran entre la protuberancia y el bulbo raquídeo y anatómicamente se dividen en núcleo coclear dorsal y ventral.

El complejo olivar superior está constituido por un conjunto de núcleos dispuestos en la zona central de la protuberancia. Recibe información directa de los núcleos cocleares y participa en la habilidad de localizar la fuente sonora.

El lemnisco lateral es alcanzado por fibras que proceden de los núcleos cocleares y del complejo olivar superior. Está constituido por grupos de neuronas que se organizan en dos regiones teniendo entre otras funciones el análisis de la duración de un sonido complejo como el lenguaje.

El colículo inferior es alcanzado por los axones de las neuronas del lemnisco lateral y se sitúa en el techo del mesencéfalo. La información de las frecuencias graves procede del oído ipsilateral y de las frecuencias agudas del contralateral. Las neuronas del colículo inferior no solo responden a estímulos auditivos, también a visuales y táctiles.
El cuerpo geniculado medial del tálamo recibe proyecciones del colículo inferior de naturaleza binaural y está dividido en tres partes (ventral, medial y dorsal); cada una de las cuales tienen diferentes funciones y pudiendo estar relacionadas las proyecciones a la amígdala, con el procesamiento emocional de los sonidos.

1. Corteza Auditiva
2. Cuerpo geniculado medial del tálamo
3. Colículo inferior
4. Complejo olivar superior
5. Núcleos cocleares

La corteza auditiva se sitúa en la zona superior del lóbulo temporal dividida en dos áreas (AI primaria y AII secundaria). AI se encuentra en el área 41 de Brodmann adyacente al área de Wernicke recibiendo proyecciones desde la región ventral del cuerpo geniculado medial del tálamo. Tiene organización tono- tópica en contraste con AII, situada en el área 42 de Brodmann. Una región más periférica a éstas tiene la función de analizar e integrar la información auditiva con la del resto de sistemas sensoriales para finalmente dar sentido a la señal acústica – mecánico – eléctrica.

Como ha quedado demostrado, la señal acústica tiene que hacer un largo recorrido para ser interpretada por el cerebro.

De esta forma podemos darnos cuenta de la cantidad de posibles focos que, a lo largo del sistema auditivo, pueden verse dañados; y por tanto, de la variedad de tratamientos conocidos o no, hoy en día, que son necesarios para reparar o disminuir las consecuencias de esta disfunción.

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El desarrollo posterior de este proceso asistencial nos permite detectar posibles síntomas que expresa el paciente, así como los que omite o desconoce. Por lo tanto, es muy importante no solo estar pendiente de lo que dice, sino también de cómo lo dice y de la comunicación no verbal que realiza, para, incluso, ver la importancia que concede el propio afectado respecto a su problema. Se debe realizar directamente al paciente, aunque, en ocasiones, resulta muy recomendable llevar a cabo este proceso también con los familiares o personas allegadas para obtener una visión más concreta e imparcial de su sintomatología. La anamnesis representa la primera fase de la visita para que el profesional sanitario pueda encaminarse y tratar el problema que sufre el paciente. ¿Cómo hacer la anamnesis? 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Blog de Uniteco. https://www.unitecoprofesional.es/blog/buena-anamnesis-clave-diagnostico-paciente Fátima CambónAudióloga / Audioprotesista CV Autor Técnico Superior en Audiología Protésica.Gerente de Auris Audición e Visión.Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.

Percepción de la hipoacusia. ¿Quiénes deciden adaptarse audífonos?

La evidencia científica ya ha confirmado que los pacientes con presbiacusia que se adaptan audífonos tienen vidas más saludables, felices y largas que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, solo una pequeña parte de esta población (parece que menos del 25%), se decide por la amplificación. Es una realidad que vivimos cada día en nuestros centros auditivos. Los estudios de Cox (2005) y otros autores, tratan de analizar la personalidad de este pequeño porcentaje de población que sí se decide, con objeto de intentar averiguar si estas personas presentan rasgos de personalidad que los diferencien del resto de la población. Las mejoras tecnológicas introducidas en los audífonos desde comienzos de este siglo han determinado un mayor grado de satisfacción de los usuarios. Las encuestas evidencian esta afirmación. No obstante, la penetración en el mercado y, concretamente, en un colectivo como el de la tercera edad, en constante crecimiento, no ha progresado en la proporción esperada. Este dato, contrastado año tras año en la última década, evidencia la necesidad de mejorar la aceptación de las prótesis auditivas en personas cuyas vidas podrían enriquecerse significativamente gracias a la amplificación.  Las causas por las que un paciente decide ponerse audífonos obedecen a una compleja interacción entre el deterioro funcional y la forma de afrontarlo, determinada por la personalidad de cada individuo. Desde los años 90, muchos autores han tratado de estudiar cuáles son las causas que determinan que un paciente decida ponerse audífonos. En general, todos estos estudios confirman que la decisión es fruto de una compleja interacción entre el deterioro funcional y la actitud del paciente ante este deterioro en el contexto de su vida diaria. Además, se ha demostrado que las conductas y reacciones de los pacientes ante la pérdida auditiva, los resultados de los audífonos y las cuestiones de salud en general están relacionadas con la personalidad (Cox, Alexander y Grey (1999), Gatehouse (1994), Kikuchi et al. (1999), etc. Un interesante estudio publicado en el British Journal of Audiology (Swan and Gatehouse, 2016), concluye que los pacientes acuden en busca de ayuda cuando perciben un claro hándicap o discapacidad en su comunicación, y esto no siempre se correlaciona directamente con su grado de pérdida auditiva. Así, el objetivo de la rehabilitación (que incluye la adaptación de audífonos como elemento fundamental), es reducir el máximo posible esta discapacidad tal y como es percibida por el paciente. La mayor parte de los estudios realizados sobre estos temas mencionan de forma recurrente algunas variables que parecen intervenir de forma determinante en la decisión. Entre ellas, las más destacadas son las que se resumen a continuación: — Las personas con mayor grado de pérdida auditiva suelen ser las que primero acuden en busca de amplificación. — De entre las personas con la misma pérdida auditiva, las primeras que buscan ayuda son aquellas que perciben mayor afectación en su calidad de vida y en su comunicación. — Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias y argumentos que ralentizan la decisión: los audífonos son demasiado caros, demasiado complicados o poco útiles. La mayoría de los estudios mencionan variables recurrentes como que las personas con mayor grado de pérdida auditiva son las que primero buscan la amplificación. Pero, tal y como se ha mencionado anteriormente, resulta claro que algunos aspectos de la personalidad determinan también la toma de decisiones. La personalidad, según muchos autores, parece definirse por cinco dimensiones o factores fundamentales, que se mantienen estables a partir de los 30 años de vida (Costa y McCrae, 1997). Es el modelo de los Cinco Grandes, propuesto por los psicólogos Lewis Goldberg y Warren Norman en la década de los 60 del pasado siglo, una de las teorías más aceptadas y utilizadas en la actualidad para describir las diferencias individuales en la personalidad. El estudio de Cox describe algunos aspectos de cada una de estas dimensiones que, desde un punto de vista teórico, podrían estar relacionadas con la toma de decisiones. Son las siguientes: — Personalidad «Neurótica»: las personas que presentan muchos rasgos de este tipo tienen clara predisposición a experimentar emociones negativas como enfado, vergüenza o culpa. Suelen ser hostiles y ansiosas y manejan mal las situaciones de estrés. Tienen poca confianza en sí mismas y tienden a culpar a otros de sus problemas. — Personalidad «Extrovertida»: son individuos entusiastas, optimistas y seguros. Disfrutan en compañía de otras personas. Las personas poco extrovertidas suelen ser reservadas e independientes, pero no necesariamente infelices o pesimistas. — Personalidad «Abierta a la experiencia»: son personas con curiosidad intelectual, que buscan constantemente. Son sensibles y emocionales, y siempre están preparados para nuevas experiencias. Las personas con bajo componente de estos rasgos prefieren lo rutinario y familiar, y suelen ser pragmáticos, conformistas y convencionales. — Personalidad «Cordial o amable»: las personas con alto índice de estos rasgos son confiadas, pacíficas y de buen corazón. Son empáticas y les gusta ayudar a otras personas y piensan que los demás también querrán ayudarles en compensación. Las personas poco cordiales son más suspicaces, asertivas, listas, escépticas y demandantes. — Personalidad «Meticulosa o concienzuda»: son individuos proactivos que planifican y desarrollan actividades de forma muy organizada. Suelen ser metódicos, rigurosos y decididos a tener éxito. Las personas poco meticulosas suelen ser más descuidadas, impacientes y despreocupadas. El que una persona tenga más o menos rasgos de cada una de estas personalidades depende de sus circunstancias vitales y sus experiencias personales y, por tanto, pueden ir variando a lo largo del tiempo.  Hay otras dos variables que según varios autores podrían también modular la relación entre la personalidad y la actitud de las personas con hipoacusia respecto a la toma de decisiones. Son el «Locus de Control» y el «Modelo de Gestión de Conflictos». El «Locus de Control» (LOC), hace referencia a lo que creemos que tiene el control de nuestra vida. Puede ser interno (cuando creemos que tenemos todo el control de lo que nos pasa) o externo (cuando creemos que son otras personas o las circunstancias las que dominan nuestra vida). En lo que respecta al tema de este artículo, según diversos estudios, parece haber relación entre el «Locus de Control» y la angustia que producen los acúfenos o la asimilación de las limitaciones derivadas del envejecimiento. Garstecki y Erler (1998), concluyeron en su investigación que las diferencias en el «Locus de Control» se asocian claramente con la toma de decisiones respecto al uso de audífonos, pero solo en el caso de las mujeres y no en el de los hombres. Respecto al «Modelo de Gestión de Conflictos», parece lógico pensar que si las personas tienen diferentes formas de abordar las dificultades de la vida diaria, las tendrán también a la hora de buscar ayuda auditiva o encarar un problema de salud de cualquier índole. Dado que las personas con diferentes personalidades reaccionan de forma diferente ante las situaciones de la vida diaria, también lo harán cuando se les diagnostique una pérdida auditiva; algunas reconocerán el impacto de la pérdida en su vida diaria y en sus relaciones sociales y pondrán todo su empeño en buscar la ayuda adecuada, y otras negarán sus dificultades o serán incapaces de reconocerlas o de hacer algo para remediarlas, aun reconociéndolas. Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias que ralentizan la decisión. En la investigación de Cox del año 2005, se encontraron tres diferencias claramente significativas entre las personas con pérdida auditiva que deciden ponerse en marcha para solucionar sus problemas y la media de rasgos de personalidad de la población general. Algunas de las conclusiones de este estudio se resumen a continuación: 1. Las personas con pérdida auditiva más susceptibles de sentir pena o vergüenza (los que tienen más rasgos de personalidad neurótica) no suelen acudir en busca de ayuda. En estos casos el apoyo de la familia y el consejo terapéutico son fundamentales. Este hallazgo muestra que el estigma de la pérdida auditiva continúa siendo una fuerza que inhibe la búsqueda de soluciones para una proporción importante de pacientes. 2. Las personas más perspicaces y analíticas tienden a buscar otras soluciones a su déficit auditivo, pero no audífonos. Probablemente recibirían una ayuda más eficaz si aceptaran la amplificación. Un programa de entrenamiento auditivo en el que se incluyan ejercicios de inteligibilidad en silencio y en ruido, así como ejercicios de discriminación fina de fonemas, podría ayudar al paciente a tomar conciencia de los potenciales beneficios de la amplificación y allanar así el camino hacia la adaptación de prótesis auditivas.  3. Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Síntomas de la hipoacusia no tratada vs hiperacusia

La hiperacusia es una condición auditiva en la que una persona experimenta una extrema sensibilidad al ruido, lo que hace que sonidos cotidianos que son cómodos para la mayoría de las personas puedan resultar intolerables para quienes la padecen. Sin embargo, no siempre este síntoma debe asociarse a una hiperacusia; en ocasiones, puede estar provocado por una hipoacusia, ¿cómo puede ser? Es frecuente que el audiólogo experto en el tratamiento de hiperacusia reciba pacientes que desean ser tratados por padecer este síntoma, pues según ellos mismos relatan, «a pesar de presentar pérdida leve, poco importante, su principal problema es la molestia que le generan sonidos normales, especialmente agudos». No toleran los entornos bulliciosos, no entienden y el ruido ambiente que el resto soporta, para ellos es tan alto que les impide entender y/o estar en esa situación con comodidad. No soportan sonidos de los platos si se descarga el lavavajillas, ni el tono de los niños o las conversaciones en cafeterías por su «hiperacusia» y han empezado a rechazar exponerse a determinados entornos auditivos. Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. Ante este discurso, el audiólogo tiene que sospechar que puede que estos síntomas no obedezcan a un problema de hiperacusia sino que, simplemente, sean indicios, ya conocidos, de un paciente con hipoacusia no tratada. Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos (especialmente agudos) por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a estos mismos sonidos. Incluso, en ocasiones, esta molestia les hace pensar que no pueden beneficiarse de corrección auditiva: «si me molestan esos sonidos sin audífonos, con ellos van a ser insoportables». Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a los mismos. La hiperacusia se describe como excesiva sensibilidad auditiva o intolerancia a sonidos cotidianos que para la mayoría de las personas parecerían habituales. Se diagnostica cuando los UCL quedan por debajo de valores normales (menos de 95 dB) y los cuestionarios de valoración de la afectación (por ejemplo, THS) corroboran que, al tener dichos umbrales bajos, el día a día de la persona está afectado. En las situaciones descritas unas líneas más arriba (hipoacusia no tratada), tanto los UCL como los cuestionarios suelen registrarse dentro de la normalidad o mínimamente desviados.  Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. En general, cualquier entorno ruidoso genera incomodidad y rechazo. Sin embargo, los síntomas de la hipoacusia no tratada suelen aparecer en aquel rango frecuencial en el que el paciente ha sufrido más tiempo deprivación auditiva, por lo general, los agudos. Estos pacientes, toleran bien entornos sonoros muy ruidosos como la calle, centros comerciales, etc. y su malestar se relaciona con sonidos de ciertas características frecuenciales o con situaciones de ruido en las que su hipoacusia les impide entender correctamente.  Será importante entonces explicar al paciente la diferencia entre hiperacusia e hipoacusia no tratada, haciendo hincapié en la importancia de tratar cuanto antes dicha hipoacusia para que los síntomas que está notando no se agudicen. Sonia BajoAudióloga y Logopeda CV Autor Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantily Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Mejorando nuestras adaptaciones: análisis de errores de concepto habituales

La práctica de la audiología se basa entre otros aspectos en el conocimiento del audiólogo de la tecnología de los audífonos. Bryan Taylor y Gustav Mueller han revisado un conjunto de creencias, extendidas pero erróneas, sobre la tecnología de los audífonos y las técnicas de adaptación. La experiencia diaria, las conclusiones extraídas tras la lectura de información y nuestra interpretación de lo transmitido en las formaciones de producto de los laboratorios, nos hacen desarrollar, en ocasiones, creencias basadas en conceptos erróneos. El siguiente artículo pretende resumir con fines divulgativos algunas de las conclusiones de dicha revisión. El primer concepto analizado alude a las medidas REM: ¿cuándo consideramos, tras hacer una medida REM, que un audífono está ajustado al objetivo? Los audiólogos sabemos que al adaptar un audífono tenemos que ajustar la ganancia a los objetivos prescritos, midiendo dicha ganancia con pruebas en oído real (medidas REM). El primer dilema que presentan Mueller y Taylor y en el que se aprecian errores de concepto por parte de los audiólogos es: la medida REM, ¿tiene que ser una «coincidencia perfecta» con la curva objetivo? Sea cual sea el método prescriptivo de verificación de la adaptación, normalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono coincida con la prescrita por el fabricante. El análisis realizado por los autores se centra en los dos métodos prescriptivos «validados» en la actualidad: NAL-NL2 y DSLv5.0. Introducen el concepto «método prescriptivo validado» para diferenciarlo de los algoritmos de adaptación desarrollados por los laboratorios, que, a diferencia de los primeros, no cuentan de momento con tanta investigación sobre sus resultados (ver Mueller 2020 para más información).  Sea cual sea el método prescriptivo utilizado para la verificación de la adaptación, generalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono medida con sonda (REM) coincida con la curva objetivo prescrita por el programa del fabricante. La curva que nos muestran los equipos de medidas REM es el punto central del objetivo. Pero la falta de coincidencia perfecta de nuestra curva con la curva objetivo, no significa siempre estar fuera de objetivo.  Los estudios realizados para el desarrollo de NAL-NL2 compararon la ganancia prescrita por NAL-NL1 con las correcciones que los pacientes hacían con el control de volumen tras adaptar los audífonos con REM al objetivo. Estos estudios concluyeron que, para todos los niveles de pérdida, la ganancia de uso preferida por los usuarios era más baja, con variaciones promedio entre -12 dB a 16 dB. Finalmente, NAL-NL2 tomó este hecho en cuenta y redujo la prescripción de ganancia 3 dB. Con esta reducción, el 60% de las adaptaciones quedaban en un rango de +/- 3 dB con respecto al nivel preferido por el usuario. Sabiendo que las preferencias de nivel de sonoridad entre los pacientes se mueven en una horquilla de -12 a +16 dB, Mueller y Taylor consideran que un rango de +/-5 dB de variación respecto al punto objetivo que se muestra en la pantalla (rango total de 10 dB) es un rango razonable y aceptado en la verificación clínica. Es importante para el audiólogo entender que cuenta con ese rango para atender a las sensaciones de confort del paciente. Asumiendo el rango aceptado de +/- 5 dB, los autores recalcan que lo que es realmente importante es que esa diferencia sea homogénea en toda la curva. Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.