Otitis externas

01/09/2023 | Comparte:

Autor/a: Dra. M. A. Díaz Sastre, Dr. I. Zannin, Dr. J. JiménezAntolín / Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

Extraído del capítulo 13 del Libro virtual de formación en ORL

La patología infecciosa del oído externo está constituida por un grupo de enfermedades que afectan fundamentalmente al CAE y que se extienden, ocasionalmente, al pabellón auricular o a la capa externa epidérmica de la membrana timpánica. Cursan habitualmente con dolor, otorrea, picor, sensación de plenitud e hipoacusia leve de transmisión. Ocurre frecuente en los meses estivales, en relación con la exposición prolongada al agua.

Las condiciones para el crecimiento de patógenos son más favorables cuando el conducto auditivo externo está alcalinizado por retención de agua de la piscina. El traumatismo, la extracción de cerumen, la presencia de cuerpos extraños o el rascado de piel del conducto para aliviar el picor, también pueden predisponer a la infección. Las reacciones alérgicas pueden afectar al oído y producir otitis externa crónica, propiciada en pacientes afectos de dermatitis seborreica por rascado.

Como ocurre en el resto de enfermedades infecciosas, su desarrollo depende de la interrelación de tres factores: agente patógeno, huésped y medio ambiente, y consiste en la inflamación del epitelio que recubre el conducto auditivo externo.

Otitis externa circunscrita o localizada

Infección de uno de los folículos pilosos del tercio externo del conducto auditivo. También se denomina forúnculo del conducto auditivo externo. Más raro es que se infecten varios folículos apareciendo amplias zonas de afectación, con cuadros de tipo ántrax.

El agente causante es el Staphylo coccus aureus. Se piensa que el germen se inocula por rascado procedente de las fosas nasales o de otros lugares, donde se encuentra como germen no patógeno.

Clínica

Inicialmente, aparece prurito en la zona del meato auditivo externo y en pocas horas se transforma en dolor que va creciendo en intensidad, no refiere otorrea, ni sensación de hipoacusia. Pueden aparecer adenopatías satélites inflamatorias preauriculares y retroauriculares y la palpación del trago y la movilización del pabellón resulta muy dolorosa.

Diagnóstico

En la otoscopia se aprecia una tumoración hiperémica, a tensión, que en ocasiones fluctúa, y en la que es frecuente observar en el vértice un pequeño absceso centrado en un pelo del conducto. Con la otoscopia, que hay que realizar con sumo cuidado para no exacerbar el dolor, la localización del forúnculo se encuentra, generalmente, en la cara antero-inferior del CAE, con un tímpano de aspecto normal.

En algunos casos, la inflamación se extiende por el meato auditivo, por la región retroauricular y por el pabellón, que es desplazado hacia adelante. Puede aparecer fiebre y afectación del estado general. Al hacerse con dificultad la otoscopia, no se logra ver el aspecto de la membrana timpánica y podemos caer en un error de diagnóstico etiquetando el proceso de mastoiditis.

Otitis externa aguda difusa bacteriana

El desarrollo de las otitis depende de la interrelación de tres factores: agente patógeno, huésped y medio ambiente.

Tratamiento

Se realiza con pomadas antibióticas en el CAE. Generalmente también es necesario utilizar fármacos sistémicos y además se asocian analgésicos-antiinflamatorios orales.

El calor local facilita la maduración de la lesión y su drenaje espontáneo. Si no drena en 48 horas, se debe drenar bajo anestesia local en la zona más fluctuante y en lesiones grandes, dejar un drenaje de gasa sobre el que se instilarán gotas antibióticas.

Otitis externa difusa

Es una inflamación de todo el epitelio del conducto auditivo externo, muy frecuente en las épocas más templadas del año. La piel del CAE, desprovista de sus medios de protección, sufre una maceración por la acción de la humedad y el calor; sobre esta piel macerada actúan con facilidad los gérmenes gram negativos que desencadenan la enfermedad.

Como en cualquier infección, se deben tener en cuenta ciertas características del huésped. Las personas que sufren una sudoración excesiva mantienen también un mayor grado de humedad en sus CAE. En el verano, con más calor, aumenta la sudoración y se establecen las condiciones idóneas para la aparición de este tipo de otitis. El manto lipídico que cubre la piel protege a esta de la infección por bacterias u hongos. Los lavados muy frecuentes impiden la reinstauración de esta cubierta grasa, facilitando el paso de agentes infecciosos a la dermis. Esta capa de protección superficial tiene normalmente un pH ácido y si se torna alcalino, es más fácil su colonización por gérmenes. La ausencia de cerumen es un factor predisponente que debe conocerse.

El cerumen es un magma que cubre y protege las paredes del CAE. Solo debe extraerse cuando forma un tapón que crea pequeñas molestias y obstruye el paso de la onda sonora. Los frotamientos y pequeños traumas del CAE pueden facilitar la aparición de la enfermedad por lo que debe evitarse rascarse con horquillas, llaves, palillos u otros útiles. Tampoco es recomendable el uso de «bastoncitos» de limpieza ya que empujan y aglomeran el cerumen en el fondo del CAE, desprotegiendo la zona distal.

Se invocan otros factores coadyuvantes en la aparición de otitis externa: alergia, stress, ambiente polvoriento o contaminación bacteriana o química de las aguas.

También en los últimos años, se observa la aparición de infecciones atípicas del CAE asociadas a diferentes síndromes de inmunodeficiencia.

Clínica

Clínicamente hay otalgia moderada-intensa, que se acompaña de tumefacción que estenosa el conducto auditivo externo, eritema y, con frecuencia, una otorrea purulenta, por lo que la otoscopia a veces es imposible. La otorrea, generalmente, no es muy abundante y se manifiesta tardíamente. Después de un período variable de molestias o dolor, comienza una secreción clara que arrastra cierta cantidad de detritus y descamación, y que con la evolución en el tiempo se hace francamente purulenta, llegando a ser de color verdoso, pastosa y notablemente fétida.

Cerumen migrando al exterior.
Cerumen normal a la entrada del CAE

La presión sobre el trago o la movilización del pabellón auricular resulta, así mismo muy molesta: la masticación, el bostezo y otros movimientos de la articulación temporo-mandibular, al transmitirse el movimiento al CAE, pueden resultar dolorosos en los casos severos.

El cerumen cubre y protege las paredes del CAE, y solo debe extraerse cuando forma un tapón que crea pequeñas molestias y obstruye el paso de la onda sonora.

El prurito aparece en muchas ocasiones, siendo frecuentemente el síntoma con el que debuta el proceso. En las cronificaciones, la mayoría de los síntomas se hacen imperceptibles o desaparecen, quedando un picor pertinaz que es, a veces, el único indicio de persistencia de la enfermedad. Los pacientes también refieren también una sensación de repleción del CAE, unos la notan como ocupación molesta y otros como una presión continua.

La hipoacusia de transmisión es frecuente, pero no adquiere gran intensidad, el paciente la relata como una sensación de ensordecimiento. Ocurre por obstrucción del CAE ocasionada porque su luz, cuyo calibre está muy disminuido por la inflamación de las paredes, está ocupada por la supuración y el detritus de descamación.

Diagnóstico

En estos procesos, existe enrojecimiento de la piel del meato auditivo externo e incluso del pabellón auricular. En el meato auditivo externo puede encontrarse secreción acantonada, que cuando se seca forma unas costras amarillentas. A veces ocurre que una gran inflamación del CAE se extienda a la piel de la región mastoidea, con enrojecimiento y aparición de una hinchazón retro-
auricular que desplaza hacia adelante el pabellón auricular; esto da a la región un aspecto que hace necesario un diagnóstico diferencial con las mastoiditis.

La otoscopia es difícil. La tracción del pabellón auricular hacia atrás, imprescindible para realizarla, generalmente resulta dolorosa. La introducción del espéculo causa más dolor, por lo que a veces se debe escoger un espéculo de poco calibre, menor que el normalmente indicado para explorar el oído en estudio. Siempre es necesaria una limpieza cuidadosa de todas las secreciones y detritus, instrumental o por aspiración, para visualizar el campo necesario. Si a pesar de todo esto no logramos una información suficiente, no conviene insistir y debe establecerse un tratamiento previo con antibióticos y corticoides, de dos o tres días de duración, para que una vez pasada la situación aguda podamos explorar convenientemente el oído externo y la membrana timpánica.

En la otoscopia apreciamos un notable engrosamiento de las paredes del CAE, fruto de la inflamación y el edema que padecen; la piel que las cubre está enrojecida. La supuración es de diferente consistencia, desde clara a pastosa, y su color varía del amarillo pálido al marrón claro o verdoso. En los casos leves, la membrana timpánica es normal; en casos severos o en los de evolución muy prolongada, se percibe una inflamación de la capa externa epidérmica con cierto enrojecimiento y aumento de la trama vascular en las zonas periféricas y en las proximidades del mango del martillo.

Tratamiento

Debe ser local y sistémico. También implica la limpieza cuidadosa (aspiración) del conducto. En casos de obstrucción intensa, puede colocarse una mecha de gasa o moldes de celulosa para permitir que las gotas de antibióticos alcancen los aspectos más mediales del conducto y se deben retirar en 48-72 horas.

En las otitis externas difusas leves es suficiente con un tratamiento tópico, aplicando en el CAE gotas óticas antibióticas más corticoides, tres o cuatro veces al día. Previamente, se puede realizar un lavado cuidadoso empleando una jeringa y un antiséptico muy diluido.

La otomicosis es una otitis externa producida por hongos oportunistas que proliferan por un tratamiento prolongado con gotas antibióticas y la exposición continuada al agua y al calor.

En casos moderados se utilizan aplicaciones tópicas con gotas; algunos autores no recomiendan la cura oclusiva (taponar el conducto con una fina gasa de bordes embebida en estos fármacos), pues bajo su criterio, la molestia de aplicación y la posible erosión de la piel son hechos negativos de suficiente entidad como para rechazar esta práctica. Se debe administrar un antibiótico vía oral en dosis suficientes en casos de dolor muy intenso, de diseminación de la infección a las partes blandas periauriculares o cuando no se resuelve con tratamiento tópico. Según la entidad del componente doloroso instauraremos el tratamiento preciso con fármacos analgésicos-antinflamatorios.

En las otitis externas difusas severas asociadas por lo general a inmunodeficiencias, diabetes, se precisa un tratamiento basado en el empleo sistémico de antibióticos y corticoides. La posibilidad clásicamente admitida de que los corticoides colaboran en la difusión de la enfermedad infecciosa no está justificada en este cuadro, por lo que deben evitarse únicamente en el caso de padecer alguna enfermedad sistémica que los contraindique, como la diabetes.

Una vez obtenida la curación se debe prevenir al paciente de la posibilidad de futuros brotes, indicándole que parece existir una susceptibilidad individual que hace que determinados sujetos padezcan más fácilmente la enfermedad. Como recomendaciones indicaremos: no introducir agua en los oídos, no utilizar bastoncitos de limpieza, no introducir utensilios para el rascado, sustituir la natación por otro deporte, etc.

Otitis externa fúngica

Es una otitis externa producida por hongos oportunistas que se encuentran en el CAE. También se denomina otomicosis.

Otitis externa por hongo Aspergillus Níger

Las causas más frecuentes son el tratamiento prolongado de gotas óticas tópicas con antibióticos y la exposición continuada al agua, que macera el conducto y cambia su pH, y que junto al calor, proporciona las condiciones adecuadas para el crecimiento fúngico.

Existen una serie de situaciones predisponentes:

— Las épocas calurosas: la sudoración en los conductos estrechos y los baños, especialmente en época estival, producen humedad y maceración en el CAE.

— Las otitis medias y externas con otorrea crónica en las que se administran tratamientos con gotas antibióticas y corticoides demasiado prolongados.

— Las cavidades radicales aticomastoideas resultantes de procedimientos quirúrgicos que permanecen húmedas.

Los hongos se implantan en el estrato córneo de la piel del conducto y permanecen silentes durante días o semanas. Posteriormente comienzan a proliferar entre la piel, la queratina descamada y la cera, produciendo una inflamación en la piel del CAE junto con el crecimiento de las colonias de hongos.

Clínica

La clínica es menos llamativa que en las Otitis bacterianas, menos tumefacción y menos dolor, siendo el síntoma principal e inicial el prurito que es muy intenso. Más tarde se acompaña de un dolor moderado y, finalmente, de otorrea escasa serosanguinolenta y sensación de taponamiento ótico.

A la exploración, el signo del trago es débilmente positivo y podemos ver restos de secreciones en la concha, incluso grados variables de eccema que pueden actuar como sustrato de la otomicosis.

Diagnóstico

La otoscopia pone de manifiesto un engrosamiento y un enrojecimiento de las paredes del CAE, y en ocasiones, la hiperemia se continúa por la superficie de la membrana timpánica.

En el interior del CAE se pueden ver masas de hifas acabadas en cabezuelas negras, que orientan hacia Aspergillus níger; masas de aspecto amarillento, que hacen pensar en Aspergillus flavus; o masas que parecen «papel mascado», que corresponden al Aspergillus fumigatus. Tras la aspiración bajo microscopio, se observa un CAE no muy engrosado pero muy hiperémico, con gran tendencia al sangrado al contacto con el aspirador.

Tratamiento

Es muy importante la limpieza del CAE, eliminando por completo las masas fúngicas, además de aspirar los detritus y las secreciones. Se comienza el tratamiento con soluciones tópicas de antifúngicos. Tras esto es conveniente aplicar soluciones que nos van a secar el CAE impidiendo la recidiva de la infección, como gotas de alcohol boricado a saturación de 3 gotas diarias durante 10-15 días.

En la otitis vírica hemorrágica, el paciente presenta otalgia, no tan intensa como en la otitis externa bacteriana, pero el dolor se controla mal con analgésicos.

 Solamente en fracasos o en pacientes inmunodeprimidos se debe asociar algún antifúngico oral. 

En cuanto a los cuidados adicionales, es importante recordar que no debe mojarse el oído afectado.

Otitis externas víricas

Otitis vírica hemorrágica 

Existe una inflamación del epitelio del oído externo que incluye la capa más externa del tímpano y, por lo tanto, forma una unidad histológica con el resto del oído externo.

Clínica

El paciente presenta otalgia, no tan intensa como en la otitis externa bacteriana, en uno o ambos oídos, y el dolor se controla mal con analgésicos. Después de horas o días, las microvesículas, al romperse, provocan la aparición de un exudado sanguinolento (otorragia), que llena el CAE y termina por salir al exterior. El dolor no cesa al comenzar la otorragia, lo que la diferencia de las otitis medias y de la miringitis bullosa, además no existe hipoacusia

Diagnóstico

Otitis externa vírica por Herpes Zóster

La otoscopia muestra unas formaciones bullosas llenas de un contenido hemorrágico y situadas en las paredes del CAE óseo. Al romperse las bullas acontece la citada efusión.

Tratamiento

Solo cuando se sospecha la continuidad del proceso hacia el oído medio, debe realizarse antibioterapia sistémica. 

El tratamiento ordinario es fundamentalmente sintomático, con antiinflamatorios-analgésicos, siendo conveniente también la limpieza con aspiración suave del conducto auditivo externo y la administración tópica de gotas antisépticas o antibióticos con corticoides, para prevenir la sobreinfección.

Miringitis bullosa

La miringitis bullosa es una enfermedad bien diferenciada producida por virus, que afecta a la parte más profunda del CAE y a la membrana timpánica. Generalmente acontece en el curso de un catarro de las vías aero-digestivas superiores o un catarro común. 

Se piensa que en su desencadenamiento participan los mismos virus causantes de estos procesos, que además de originar el cuadro conocido vulgarmente como «resfriado», con insuficiencia respiratoria nasal, rinorrea, estornudos, etc., desarrollan una miringitis bullosa.

Herpes Zóster, gráfico 3D

Clínica

En el curso de un catarro común aparece una intensa otalgia por afectación de la capa epidérmica de la membrana timpánica. En la otoscopia se observan las bullas de contenido hemorrágico que cuando se rompen, vacían en el conducto una serosidad sanguinolenta.

Diagnóstico

La otoscopia nos permite ver una o varias bullas de contenido hemorrágico, que asientan sobre la membrana y a veces sobrepasan sus límites afectando las inmediaciones del CAE. Es típica la desaparición del dolor desde el momento en que se rompen las vesículas.

Miringitis bullosa

Tratamiento

Lo normal es que cursen espontáneamente hacia la curación, pero es uno de los casos en que el catarro común debe ser tratado con antibióticos para evitar una sobreinfección bacteriana y con esta una otitis media aguda.

Otitis externa por herpes simple

Afectación del oído externo por el Herpes virus hominis tipo1. Estas lesiones aparecen, en personas susceptibles, en determinadas zonas de preferencia (labios y ala nasal fundamentalmente); son desencadenadas por factores diversos como: exposición al sol o al viento, menstruación, fiebre, stress o impactos emocionales.

El herpes simple se caracteriza por la aparición de varias vesículas en un área de 5 a 10 mm, por lo general siguiendo territorio de inervación del trigémino o del plexo cervical superficial. La afectación del oído externo no es frecuente, pero cuando aparecen, pueden estar relacionadas con otras localizaciones o aisladas en pabellón y meato auditivo externo. Los síntomas principales son el picor y el dolor local. Cuando las vesículas se rompen son sustituidas por costras oscuras o amarillentas que desaparecen en un período de siete a diez días.

Se cree que en el desarrollo de la miringitis bullosa participan los mismos virus causantes del resfriado.


Referencias

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Gil-Carcedo L.M., Vallejo Valdezate L.A., Gil Gancedo E. Patología del Oído Externo. Médica Panamericana Editores S. A. Otología 2º Edición. Editorial Médica Panamericana; 2004. p. 149-156

Rubini, J. S. Rubini, R. Sorribes, J. Procesos Inflamatorios del Oído. En: Rubini,J. S. Rubini.

Martínez Vidal A., Bertrán Mendizábal J. M., Cabezudo García L., Cobeta Marco I. Patología del Oído Externo. Ergon Editores. Otorrinolaringología Básica. Ediciones Ergon S. A. 1988. p. 51-54

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Caicedo Sañudo E G, Vallejo Valdezate L A, Gil-Carcedo García LA, Menéndez Argüelles ME, Otitis Externa. Masson Editores. Formación Continuada de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial, Infección en ORL,Volumen I. Masson; 2004.p.23-28.


Autores

Hospital Virgen de la Salud, Toledo.

Dra. M. A. Díaz Sastre.

Dr. I. Zannin.

Dr. J. JiménezAntolín.

Publicado en:
GA #51

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Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Síntomas de la hipoacusia no tratada vs hiperacusia

La hiperacusia es una condición auditiva en la que una persona experimenta una extrema sensibilidad al ruido, lo que hace que sonidos cotidianos que son cómodos para la mayoría de las personas puedan resultar intolerables para quienes la padecen. Sin embargo, no siempre este síntoma debe asociarse a una hiperacusia; en ocasiones, puede estar provocado por una hipoacusia, ¿cómo puede ser? Es frecuente que el audiólogo experto en el tratamiento de hiperacusia reciba pacientes que desean ser tratados por padecer este síntoma, pues según ellos mismos relatan, «a pesar de presentar pérdida leve, poco importante, su principal problema es la molestia que le generan sonidos normales, especialmente agudos». No toleran los entornos bulliciosos, no entienden y el ruido ambiente que el resto soporta, para ellos es tan alto que les impide entender y/o estar en esa situación con comodidad. No soportan sonidos de los platos si se descarga el lavavajillas, ni el tono de los niños o las conversaciones en cafeterías por su «hiperacusia» y han empezado a rechazar exponerse a determinados entornos auditivos. Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. Ante este discurso, el audiólogo tiene que sospechar que puede que estos síntomas no obedezcan a un problema de hiperacusia sino que, simplemente, sean indicios, ya conocidos, de un paciente con hipoacusia no tratada. Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos (especialmente agudos) por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a estos mismos sonidos. Incluso, en ocasiones, esta molestia les hace pensar que no pueden beneficiarse de corrección auditiva: «si me molestan esos sonidos sin audífonos, con ellos van a ser insoportables». Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a los mismos. La hiperacusia se describe como excesiva sensibilidad auditiva o intolerancia a sonidos cotidianos que para la mayoría de las personas parecerían habituales. Se diagnostica cuando los UCL quedan por debajo de valores normales (menos de 95 dB) y los cuestionarios de valoración de la afectación (por ejemplo, THS) corroboran que, al tener dichos umbrales bajos, el día a día de la persona está afectado. En las situaciones descritas unas líneas más arriba (hipoacusia no tratada), tanto los UCL como los cuestionarios suelen registrarse dentro de la normalidad o mínimamente desviados.  Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. En general, cualquier entorno ruidoso genera incomodidad y rechazo. Sin embargo, los síntomas de la hipoacusia no tratada suelen aparecer en aquel rango frecuencial en el que el paciente ha sufrido más tiempo deprivación auditiva, por lo general, los agudos. Estos pacientes, toleran bien entornos sonoros muy ruidosos como la calle, centros comerciales, etc. y su malestar se relaciona con sonidos de ciertas características frecuenciales o con situaciones de ruido en las que su hipoacusia les impide entender correctamente.  Será importante entonces explicar al paciente la diferencia entre hiperacusia e hipoacusia no tratada, haciendo hincapié en la importancia de tratar cuanto antes dicha hipoacusia para que los síntomas que está notando no se agudicen. Sonia BajoAudióloga y Logopeda CV Autor Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantily Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Mejorando nuestras adaptaciones: análisis de errores de concepto habituales

La práctica de la audiología se basa entre otros aspectos en el conocimiento del audiólogo de la tecnología de los audífonos. Bryan Taylor y Gustav Mueller han revisado un conjunto de creencias, extendidas pero erróneas, sobre la tecnología de los audífonos y las técnicas de adaptación. La experiencia diaria, las conclusiones extraídas tras la lectura de información y nuestra interpretación de lo transmitido en las formaciones de producto de los laboratorios, nos hacen desarrollar, en ocasiones, creencias basadas en conceptos erróneos. El siguiente artículo pretende resumir con fines divulgativos algunas de las conclusiones de dicha revisión. El primer concepto analizado alude a las medidas REM: ¿cuándo consideramos, tras hacer una medida REM, que un audífono está ajustado al objetivo? Los audiólogos sabemos que al adaptar un audífono tenemos que ajustar la ganancia a los objetivos prescritos, midiendo dicha ganancia con pruebas en oído real (medidas REM). El primer dilema que presentan Mueller y Taylor y en el que se aprecian errores de concepto por parte de los audiólogos es: la medida REM, ¿tiene que ser una «coincidencia perfecta» con la curva objetivo? Sea cual sea el método prescriptivo de verificación de la adaptación, normalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono coincida con la prescrita por el fabricante. El análisis realizado por los autores se centra en los dos métodos prescriptivos «validados» en la actualidad: NAL-NL2 y DSLv5.0. Introducen el concepto «método prescriptivo validado» para diferenciarlo de los algoritmos de adaptación desarrollados por los laboratorios, que, a diferencia de los primeros, no cuentan de momento con tanta investigación sobre sus resultados (ver Mueller 2020 para más información).  Sea cual sea el método prescriptivo utilizado para la verificación de la adaptación, generalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono medida con sonda (REM) coincida con la curva objetivo prescrita por el programa del fabricante. La curva que nos muestran los equipos de medidas REM es el punto central del objetivo. Pero la falta de coincidencia perfecta de nuestra curva con la curva objetivo, no significa siempre estar fuera de objetivo.  Los estudios realizados para el desarrollo de NAL-NL2 compararon la ganancia prescrita por NAL-NL1 con las correcciones que los pacientes hacían con el control de volumen tras adaptar los audífonos con REM al objetivo. Estos estudios concluyeron que, para todos los niveles de pérdida, la ganancia de uso preferida por los usuarios era más baja, con variaciones promedio entre -12 dB a 16 dB. Finalmente, NAL-NL2 tomó este hecho en cuenta y redujo la prescripción de ganancia 3 dB. Con esta reducción, el 60% de las adaptaciones quedaban en un rango de +/- 3 dB con respecto al nivel preferido por el usuario. Sabiendo que las preferencias de nivel de sonoridad entre los pacientes se mueven en una horquilla de -12 a +16 dB, Mueller y Taylor consideran que un rango de +/-5 dB de variación respecto al punto objetivo que se muestra en la pantalla (rango total de 10 dB) es un rango razonable y aceptado en la verificación clínica. Es importante para el audiólogo entender que cuenta con ese rango para atender a las sensaciones de confort del paciente. Asumiendo el rango aceptado de +/- 5 dB, los autores recalcan que lo que es realmente importante es que esa diferencia sea homogénea en toda la curva. Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

La importancia de una buena anamnesis

FAQ's Nº30 Somos conscientes de que la anamnesis, que supone una recopilación detallada de información sobre la historia clínica de un paciente, es un paso de gran relevancia para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar y tratar de manera efectiva y personalizada a sus pacientes. Pero ¿sabemos si la estamos realizando correctamente? ¿Cuál es el significado de la anamnesis? Es el proceso mediante el cual el profesional sanitario obtiene datos del paciente a través de un diálogo, para averiguar así los motivos básicos por los cuales acude a nosotros. Esta información se adquiere preguntando acerca de sus hábitos de vida y antecedentes familiares o personales, con el objetivo de establecer un diagnóstico del problema a tratar. De hecho, la anamnesis representa la primera fase de la visita para que el profesional sanitario pueda enfocar y tratar el problema que sufre el paciente. El desarrollo posterior de este proceso asistencial nos permite detectar posibles síntomas que expresa el paciente, así como los que omite o desconoce. Por lo tanto, es muy importante no solo estar pendiente de lo que dice, sino también de cómo lo dice y de la comunicación no verbal que realiza, para, incluso, ver la importancia que concede el propio afectado respecto a su problema. Se debe realizar directamente al paciente, aunque, en ocasiones, resulta muy recomendable llevar a cabo este proceso también con los familiares o personas allegadas para obtener una visión más concreta e imparcial de su sintomatología. La anamnesis representa la primera fase de la visita para que el profesional sanitario pueda encaminarse y tratar el problema que sufre el paciente. ¿Cómo hacer la anamnesis? Para hacer una correcta anamnesis, el diálogo establecido entre profesional y paciente tiene que recopilar ciertos datos que deben reflejar aspectos esenciales. Concretamente han de aparecer los siguientes detalles: — Identificación: se deben recoger los datos básicos de la persona, tales como el nombre, la fecha de nacimiento, la dirección y el teléfono. Si es posible obtener más de un número de contacto para futuros avisos, sería ideal. — Motivo de la consulta: se debe dejar constancia de la razón por la cual el paciente acude a la consulta, anotando la problemática principal. — Historia de la problemática actual: es esencial para comprender totalmente la situación del paciente y cómo su problema lo limita en la vida cotidiana. Además, aquí se deberá recoger cuándo ha comenzado la pérdida auditiva, el acúfeno o la dolencia que presente. Es importante también saber qué causas considera el paciente que se la han provocado, así como los síntomas que presenta. — Influencia en la vida personal: los problemas auditivos que declaran los pacientes tienen su efecto y su consecuencia en su vida cotidiana; normalmente suponen un efecto negativo. De hecho, esta problemática repercute de manera transversal con sus relaciones sociales, laborales o familiares. Es muy importante saber la limitación que le causa su problema porque nos va a ayudar a la hora de establecer el tipo de estrategias a emplear, con el objetivo de aportar soluciones y con la intención de devolverle la calidad de vida que tenía antes de la aparición de la pérdida de audición.  — Antecedentes personales: es fundamental conocer patologías o problemas que el paciente ha padecido anteriormente, así como saber las consecuencias que estos han tenido, ya que acotará en gran medida el diagnóstico y la posible solución. — Antecedentes familiares: es importantísimo conocer las patologías que han presentado los familiares del paciente si se saben, ya que, en muchos casos, reduce el tiempo del diagnóstico si resultan ser genéticas. — Valoración del problema: «a priori» acudirán al centro personas con disfunciones auditivas, pero cada caso debe ser analizado y tratado de forma individual. Ningún paciente es igual a otro, aunque presenten cuadros semejantes de la problemática, por lo que el audioprotesista no debe dar nada por sentado, ya que esto podría dar lugar a errores a la hora de la elección del audífono y su posterior adaptación. Es muy importante saber la limitación concreta que causa el problema auditivo en el paciente porque nos va a ayudar a establecer el tipo de estrategias a emplear y a devolverle la calidad de vida que tenía. Pero… ¿Cuánto tiempo le dedicas a la anamnesis? Seguro que muchas veces, por rutina o falta de tiempo, no prestamos suficiente atención a esta parte esencial de la visita de nuestros usuarios. La información que el audioprotesista puede obtener durante la anamnesis le permite conocer diversos datos relevantes que le van a ser de extraordinaria utilidad para establecer el diagnóstico, así como en la elección del audífono que sea la mejor solución respecto a la pérdida auditiva y estilo de vida del cliente. A la hora de adaptar, no es lo mismo una persona que trabaja en ambientes ruidosos, que otra que vive una vida más relajada y sin alteraciones. Como hemos explicado en el punto anterior, la anamnesis nos ofrece información importante acerca de la existencia de alguna enfermedad que pueda estar padeciendo el paciente, por lo que dicha prueba es un proceso que debemos dominar a la perfección y no saltárnoslo ni pasarlo a la ligera, ya que una buena realización nos permitirá ser más eficientes. Además, ahorraremos tiempo en la adaptación de los audífonos evitando la repetición de pruebas auditivas. Realizar preguntas como las que sugerimos a continuación, nos va a orientar sobre la correcta elección del audífono y con ello, nos garantizará la satisfacción por parte del usuario al haber acertado con la prótesis seleccionada: — ¿Cada cuánto sales a cenar con amigos? — ¿Sueles frecuentar lugares con ruido? — ¿Qué tal escuchas al cura en misa? — ¿Te gusta ir a conciertos o escuchar música en directo? — ¿Ves mucho la TV?  — ¿Te molestan los ruidos? Estas son solo algunas de las cuestiones más relevantes, pero según lo que te revele el paciente, deberás adecuarlas a su entorno. Es importante dejarle claro que las preguntas que realizamos las hacemos con el fin de obtener la mayor satisfacción para su problema y, en ningún momento, para entrometernos en su vida personal. Hay que entender la relación profesional-paciente como un mecanismo para mejorar el tratamiento; si no hay avances, se puede producir una pérdida de confianza en el audioprotesista. Consejos para tener una buena relación audioprotesista-usuario En primer lugar, hay que entender que la relación profesional/paciente debe ser interpretada como un mecanismo para mejorar el tratamiento y, por tanto, su salud. Si con el paso del tiempo, no aprecia mejoras respecto a su estado, esto puede suponer una pérdida de confianza del paciente en el profesional, que perjudicará, probablemente, su implicación en el uso de los audífonos y, por consiguiente, la mejora de su salud auditiva. Para evitar estas situaciones de desconfianza de los pacientes y facilitar su comprensión y adaptación al uso de los audífonos, los profesionales deberían de implementar las siguientes pautas: — Promover un lenguaje bidireccional que facilite la comprensión, evitando palabras excesivamente técnicas. — Preguntar directa e indirectamente sobre aspectos de la vida del paciente. — Promover un clima de confianza mutua. — Adoptar nuevos canales de comunicación que hagan el proceso comunicativo mucho más fluido, si fuera necesario. — Conseguir una buena adherencia por parte del paciente y evitar el rechazo de los audífonos. — Fomentar hábitos de vida saludable, claves si sufre enfermedades patológicas como la diabetes, que genera fluctuación de audición, o de cara a evitar la exposición a lugares ruidosos. En definitiva, una correcta anamnesis y tener una buena relación con el paciente va a repercutir muy positivamente en su calidad de vida, y un cliente contento, siempre es una victoria. El correcto uso de audífonos va a generar una mejora importante en la salud auditiva de la persona y de todo aquel que le rodea. Además, va a significar un gran avance para futuras dolencias o empeoramiento de audición que pueda presentar el paciente, estén relacionadas o no, ya que la percepción que va a tener el usuario sobre el audioprotesista que le atiende y que se preocupa por su salud, va a ser muy positiva, trayendo consigo éxitos profesionales. Bibliografía Teixidó, D. B. (2022, 8 junio). Una buena relación médico-paciente mejora la adherencia de los pacientes. Blog de Uniteco. https://www.unitecoprofesional.es/blog/buena-relacion-medico-paciente-mejora-adherencia-pacientes Teixidó, D. B. (2022b, octubre 19). Una buena anamnesis es clave en el diagnóstico del paciente. Blog de Uniteco. https://www.unitecoprofesional.es/blog/buena-anamnesis-clave-diagnostico-paciente Fátima CambónAudióloga / Audioprotesista CV Autor Técnico Superior en Audiología Protésica.Gerente de Auris Audición e Visión.Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.