Desde hace varios años se están estudiando diversas herramientas e implementaciones terapéuticas para paliar el malestar que genera el acúfeno, sin embargo, y a pesar de los avances científicos, aún no se ha encontrado un tratamiento único y específico, «la pastilla mágica», que logre solucionar este síntoma en todas las personas que lo padecen.
Los profesionales audiólogos y otorrinolaringólogos que atendemos a pacientes con acúfenos, sabemos que, en ocasiones, han recibido información inexacta y contraproducente a través de diversas fuentes, como internet, redes sociales, amigos o familiares, o incluso, por profesionales que no tienen conocimiento del tema y realizan un mal consejo médico, lo que puede causar un incremento del malestar. Todo esto nos lleva a pensar que debemos estar actualizados y preparados para hacer frente a las falsas creencias, además de diseñar un plan de acción razonable que considere la situación general y los desafíos propios de cada paciente.
El objetivo del tratamiento del acúfeno consiste en reducir el estado de hiperalerta y de ansiedad que genera este síntoma e intentar que el propio Sistema Nervioso Central (SNC) logre, mediante la herramienta terapéutica utilizada, dejar de percibir o hacerlo con menor intensidad.
Los audiólogos y otorrino–laringólogos que atendemos a pacientes con acúfenos debemos estar preparados para hacer frente a las falsas creencias, además de diseñar un plan de acción que considere los desafíos propios de cada paciente.
En la mayoría de los pacientes, este es un proceso espontáneo. En otros, debemos actuar brindando la información pertinente sobre las opciones existentes y posibles para cada caso.
En este artículo de revisión, intentaremos presentar los tratamientos más utilizados en la actualidad en la clínica diaria, además de una metodología terapéutica propia de trabajo que se realiza mediante terapia sonora y consejo terapéutico, pero que reúne información de varias corrientes y de una experiencia clínica de más de diecisiete años.
Podemos dividir los tratamientos en:
a .Tratamientos médicos: farmacológicos y quirúrgicos.
b. Neuromodulación.
c. Estimulación auditiva (terapia sonora: TRT, TSS, TAT, EAE).
d. Estimulación bimodal (Lenire® de Neuromod).
e. Terapia cognitivo conductual (TCC).
f. Tratamiento Holístico del Acúfeno (THA): método terapéutico propio.
a. Tratamientos médicos: farmacológicos y quirúrgicos.
El empleo de medicamentos se debe tener en cuenta junto con otras opciones terapéuticas. Los fármacos disponibles pueden actuar a distintos niveles, ya sea en la cóclea, en el sistema límbico, sobre el sistema emocional y/o sobre el sistema cortical. No hay un tratamiento farmacológico único, los resultados están condicionados por la diversidad de causas y mecanismos que puede originar el acúfeno. Por otro lado, en patologías que afecten al oído y en las que la resolución es quirúrgica, se observa que cuando el procedimiento fue exitoso, además de mejorar la audición, también disminuye el acúfeno. Se debe ser cauto con la información que se brinda al paciente, ya que no podemos dar garantías de que eso se logrará (B.Langguth 2015).
El objetivo del tratamiento del acúfeno consiste en reducir el estado de ansiedad que genera este síntoma e intentar que el propio Sistema Nervioso Central deje de percibirlo o que lo haga con menor intensidad.
b. Neuromodulación.
La neuromodulación es definida como un proceso de cambios en la neuroplasticidad y para ello se pueden utilizar métodos invasivos o no invasivos.
Dentro de la neuromodulación no invasiva directa se encuentra la estimulación magnética transcraneal, donde se transmite una onda electromagnética a través de una bobina que se encuentra en contacto con el cuero cabelludo del paciente para aplicar esta estimulación sobre posibles áreas de la corteza, y la estimulación eléctrica transcraneal, donde se utiliza corriente eléctrica directa. Si bien ambas técnicas pueden proporcionar alivio del acúfeno en algunos pacientes, la evidencia científica no apoya la implementación sistemática de estos métodos debido al gasto y a los potenciales efectos secundarios.
Por otro lado, las técnicas indirectas son el neurofeedback, terapia que utiliza la electroencefalografía (EEG) para ayudar a los pacientes a equilibrar la actividad cerebral anómala, y la estimulación vagal que utiliza radiofrecuencia pulsada en el nervio vago y cuyo objetivo es la desregulación del sistema límbico y las áreas corticales hiperactivas.
Dentro de la neuromodulación invasiva, se encuentran los métodos de estimulación eléctrica epidural y subdural, estimulación cerebral profunda y el implante coclear. Este último, podría colaborar en la reducción de la percepción del acúfeno en un rango amplio de pacientes. En algunos casos de hipoacusias neurosensoriales unilaterales, se ha logrado la supresión del acúfeno cuando el dispositivo está encendido y la acción residual aún con el dispositivo apagado. Los mecanismos involucrados son la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del núcleo coclear y la reorganización de las áreas corticales.
c. Estimulación auditiva.
Esta terapia sonora se define como la utilización de cualquier sonido para alterar la percepción del acúfeno o la reacción que produce aportando un beneficio clínico. Mediante su uso se promueve la habituación, enmascaramiento, distracción y neuromodulación del acúfeno. Se recomienda su uso para el tratamiento de pacientes con una molestia de moderada a severa.
Existen distintas formas de implementar este tipo de terapia, por ejemplo: enriquecimiento sonoro con dispositivos ambientales, prótesis auditivas, generadores de ruido, terapia de reentrenamiento auditivo (habituación, combinación de distintos instrumentos).
Neuromonics: son reproductores de sonidos musicales modificados y personalizados, adaptados al perfil auditivo del paciente y a sus acúfenos. Se utiliza ruido de banda ancha en combinación con música.
Terapia de Reentrenamiento para Tinnitus (TRT): es un método creado en los años 80 y luego desarrollado por Jastreboff y Hazell en los años 90. Basado en el modelo neurofisiológico del acúfeno y en la reducción de la tolerancia al sonido, su objetivo está dirigido a inducir y mantener la habituación de la reacción y percepción del acúfeno y también de la molestia ante sonidos externos.
La habituación surge como consecuencia de la modificación de las conexiones neuronales que unen el Sistema Nervioso Central Auditivo con los Sistemas Límbico y Autónomo. Los dos pilares fundamentales de esta terapia son el consejo terapéutico y la terapia sonora (Actas ORL N.A., Vol. 3, 2003). En cuanto al consejo terapéutico, se cree que cuando el paciente comprende los mecanismos por los cuales está presente el acúfeno y su posible impacto, se reduce el nivel de molestia y, por lo tanto, su reacción negativa. Permite reentrenar al sistema auditivo subconsciente para que acepte el acúfeno como algo que ocurre de manera natural y que no constituye una señal de alarma ni de peligro. En ausencia de reacción negativa se produce la habituación, que es lo que ocurre con cualquier sonido, sin significación clínica y que está constantemente presente. Por su parte, la terapia sonora se implementa con audífonos cuando hay hipoacusia asociada o con generadores de ruido blanco en los casos sin pérdida auditiva, siempre con un volumen inferior al acúfeno. Los resultados establecen una mejoría en torno al 80% de los pacientes.
Terapia Sonora Secuencial (TSS): creada por el Dr. Miguel Ángel López González, es una metodología terapéutica integral de acúfenos e hiperacusia. Se basa en el engranaje de diferentes aspectos: sonoro, cognitivo, físico químico, social y patológico. Se comienza el tratamiento con la adecuación de la conducta del paciente frente a su acúfeno y/o hiperacusia. El audioprotesista debe seleccionar el dispositivo adecuado con el que el paciente realizará la terapia sonora.
Los fármacos disponibles para el tinnitus pueden actuar a distintos niveles: en la cóclea, en el sistema límbico, sobre el sistema emocional y/o sobre el sistema cortical y se deben combinar con otras opciones terapéuticas.
Terapia con Actividades para el Tinnitus (TAT): creada por Richard Tyler, este método considera todas las dificultades del paciente y no solamente el síntoma acúfeno. Combina consejo terapéutico con estrategias de afrontamiento. Es una intervención basada en imágenes.
Entorno Acústico Enriquecido (EAE): desarrollada por Pedro Cobo, combina terapia sonora con consejo terapéutico. La diferencia entre TRT y EAE radica en el tipo de estímulo que se usa en cada método. Mientras que el ruido de banda ancha es válido para cualquier paciente, el estímulo EAE es para sujetos con pérdida de audición, y, por lo tanto, es personalizado, incorporándose así la compensación por esa disminución en la audición por ello es más selectivo que el ruido de banda ancha.
d. Estimulación bimodal (Lenire® de Neuromod).
Tanto la pérdida de la audición como la neuroplasticidad desempeñan un papel fundamental en la génesis del acúfeno. La deprivación de estímulos al sistema nervioso es un factor fundamental que contribuye a una mala adaptación y neuroplasticidad.
El uso de Lenire tiene como objetivo aliviar los síntomas provocados por el acúfeno crónico aplicando la neuromodulación bimodal lo que podría revertir o mejorar la neuroplasticidad maladaptativa. Consiste en la combinación de una ligera estimulación eléctrica en la lengua con una estimulación sonora a través de auriculares en ambos oídos.
e. Terapia Cognitivo Conductual (TCC).
Las terapias conductuales se centran en la reacción emocional del paciente para el síntoma que percibe. La razón de ser de los tratamientos conductuales es que el acúfeno severo se define por su carga emocional, no por sus características acústicas. Es una terapia limitada en el tiempo y muy estructurada. El objetivo será ayudar a pacientes que se enfrentan a experiencias negativas (cogniciones) y poco realistas (pensamientos y creencias) a desafiar y corregir estas situaciones construyendo pensamientos más positivos y realistas. El uso de la TCC se centra en la reducción de la angustia y la discapacidad inducida por el acúfeno.
f. Tratamiento Holístico del Acúfeno (THA).
Método terapéutico utilizado por las autoras de este artículo en el espacio de atención clínica y formación de profesionales en acúfenos online.
Durante la pandemia nació «acufenosonline» y fue en ese contexto en el que comenzamos con la atención clínica virtual y los espacios de formación. A través de los años, fuimos investigando y dando forma a este método que hoy nos permite ayudar a muchos pacientes en la rehabilitación del acúfeno y la hiperacusia.
La estimulación auditiva promueve la habituación, enmascaramiento, distracción y neuromodulación del acúfeno y se recomienda su uso para el tratamiento de pacientes con una molestia de moderada a severa.
En este método, es fundamental tener la capacidad de relacionar síntomas óticos con otros tipos de alteraciones. La base de este tratamiento es la utilización de varias técnicas de rehabilitación combinadas con una mirada integral que contempla las comorbilidades de cada paciente, por esto llamamos a esta modalidad de atención «Tratamiento Holístico del Acúfeno». Basado en el modelo neurofisiológico propuesto por P. Jastreboff, consideramos que además de la aplicación de una terapia sonora per se, es necesario el consejo terapéutico. Tanto es así, que durante muchos años se ha reconocido que es el asesoramiento el componente más importante para el tratamiento clínico de los pacientes con acúfenos. La forma de comenzar el tratamiento dependerá del grado de molestia, ansiedad, expectativas del paciente y cantidad de comorbilidades que se registren.
El objetivo es generar un cambio de actitud por parte del paciente desde la primera sesión, intentando mejorar la reacción frente al síntoma. Debemos trabajar para reestructurar los pensamientos y lograr que se ignore el estímulo molesto para que deje de percibirlo. Este método, además, se une a los conceptos de la «terapia de aceptación y compromiso». «Aceptación» es la comprensión de la causa o las causas que generaron los acúfenos. Si no hay compromiso por parte del paciente, no se cumplirá con los objetivos del tratamiento.
Los pacientes suelen buscar una única causa y, a veces, todos los estudios audiológicos arrojan resultados normales, por lo que debemos saber orientarlos.
El tratamiento pasa a ser multidisciplinario ya que, por lo general, son varios los profesionales que intervienen (otorrinolaringólogos, psicólogos especializados en TCC, psiquiatras, osteópatas, alergólogos, odontólogos especialistas en articulación temporomandibular, kinesiólogos, etc.).
El sonido externo es una herramienta muy útil. En algunos casos, solamente con la introducción de sonido en el ambiente es suficiente para lograr el objetivo, utilizando sonidos neutros que el cerebro reconoce como calmados y relajantes; otras veces, la terapia se realizará colocando auriculares en ambos oídos con sonidos personalizados y con indicaciones específicas sobre la cantidad de horas y la intensidad en la que deben colocar el sonido.
La esperanza de que se siga investigando en tratamientos efectivos para el acúfeno no se pierde, sin embargo, se puede observar cómo las diversas estrategias que existen, así como las terapias, ayudan a que los pacientes puedan dejar de percibir el acúfeno y vivir mejor.
Una herramienta muy útil frente a los acúfenos es la introducción de sonidos neutros que el cerebro reconoce como calmados y relajantes.
Referencias bibliográficas
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Acúfenos: guía clínica en atención primaria Tinnitus: Clinical Guidelines in PrimaryCare Sáez- Jiménez R, Herráiz-Puchol C. Volumen 8 (3) septiembre-
diciembre 2006.
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A multidisciplinary European guideline for tinnitus: diagnostics, assessment, and treatment. R.F.F.Cima HNO 2019. 67 (suppl1): 510-542.
Stimulation Strategies for Tinnitus Supression in Neuron Model.Paffi, A.
Autoras
Fonoaudióloga
Inst. Otorrinolaringológico
Dr. Arauz-Rehabilitación del acúfeno.
Unidad de acúfenos e hiperacusia.
Inst. de Rehabilitación Psicofísica
(IReP)-GCBA.
Docente en el Máster de Audiología
de la Univ. Europea Miguel
de Cervantes.
Fonoaudióloga
Unidad de Acúfenos de Otoneurología
(Clínica de Neurociencias INEBA).
Responsable Audiología del Servicio
de ORL (Hospital Italiano de Buenos
Aires).
Investigadora de los trastornos del
Procesamiento Auditivo.
Docente en el Máster de Audiología
de la Universidad Europea Miguel
de Cervantes.
