Las primeras publicaciones sobre hipoacusias unilaterales en niños, hace 25 años, despertaron gran interés en la comunidad médica y audiológica. Gracias a ellas, la atención dejó de concentrarse exclusivamente en los niños con pérdidas auditivas severas y profundas y se diversificó considerablemente, incluyendo hipoacusias más leves, de otros grados y tipos.
Muchos niños con hipoacusia mínima sin diagnosticar «sobreviven» en el sistema educativo con evidentes problemas escolares, que difícilmente pueden resolverse sin llegar a su origen.
Antes de estos primeros estudios, los profesionales consideraban que las hipoacusias leves y moderadas (y en esta categoría cabe incluir las hipoacusias unilaterales) no tenían una repercusión relevante en el aprendizaje ni en el desarrollo. Sin embargo, los datos de estas incipientes investigaciones demostraron que los niños con grados mínimos de hipoacusia permanente o transitoria se encontraban en claro riesgo de presentar problemas de aprendizaje o de conducta.
Aunque pueda parecer increíble y pese a haber experimentado algunos avances notorios en este terreno, estos problemas todavía persisten en gran medida, y aún existe cierto desconocimiento sobre esta hipoacusia y sus consecuencias, así como algo de polémica sobre qué niños de los que presentan hipoacusia mínima requieren una intervención por parte de los especialistas, qué tipo de intervención es la más efectiva o qué medidas preventivas podrían ponerse en práctica para evitar las dificultades de aprendizaje que se presentan en muchos de estos casos.
Para poder avanzar en la revisión de este tema, es importante hacer referencia al trabajo de Bess (1998), precursor de estos estudios, que definió por primera vez las diferentes categorías de hipoacusia que puede englobar la denominación de «hipoacusia mínima», a saber:
— Hipoacusias neurosensoriales bilaterales con una media de umbral tonal vía aérea entre 20 y 40 dBHL bilateral, con una media de GAP óseo-aéreo de no más de 10 dB en las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz.
— Hipoacusia neurosensorial unilateral con una media de umbral tonal vía aérea ≥20 dB HL en el oído afectado en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz y una media de GAP óseo-aéreo de no más de 10 dB en las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz. La media de los umbrales tonales por vía aérea en el oído no afectado debe ser ≤15 dB HL.
— Hipoacusia neurosensorial de alta frecuencia, con umbrales tonales de vía aérea >25 dB HL en dos o más frecuencias por encima de 2000 Hz
(por ejemplo, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz), en uno o en los dos oídos, con un GAP óseo-aéreo en 3000 y 4000 Hz no mayor de 10 dB.
Las hipoacusias unilaterales, a las que se ha prestado en los últimos años especial atención, no siempre forman parte de esta clasificación; algunos autores las consideran como una entidad aparte de las hipoacusias mínimas.
Pese a haber experimentado algunos avances notorios en este terreno, aún existe cierto desconocimiento sobre la existencia de esta hipoacusia y sus consecuencias.
Históricamente, estos grados de hipoacusia se han definido de diferentes formas, utilizándose también otros términos como hipoacusias leves o hipoacusias moderadas, de modo que la terminología tampoco ha estado exenta de polémica. En este sentido, Bess siempre destacó que, a pesar de las implicaciones de todos estos términos, el hecho de que la pérdida auditiva sea mínima, leve o moderada, no significa en absoluto que su repercusión en el aprendizaje para algunos niños sea igual de mínima o leve. Más bien hace hincapié en que dicha terminología alude exclusivamente al grado de hipoacusia y no a sus consecuencias.
¿Cuáles son entonces las repercusiones de estas pérdidas mínimas?
Los estudios realizados por Bess y sus colaboradores evaluaron estas repercusiones diferenciando las hipoacusias unilaterales y las hipoacusias bilaterales.
En el primero de estos estudios, el grupo de investigación liderado por Bess trató de caracterizar el impacto psicoeducativo de la hipoacusia unilateral comparando con un grupo control de audición normal. Así, su estudio comenzó en los 80, con un grupo de 60 niños con hipoacusia unilateral, llegando a la alarmante revelación de que aproximadamente un tercio de estos repetían al menos un curso en la escuela y casi el 50% repetía un curso o necesitaba apoyo escolar o extraescolar. El estudio de Bess fue replicado en varias ocasiones en los años posteriores en Estados Unidos y también en Europa y tan solo un par de estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento académico entre los niños con pérdida unilateral y los niños con audición normal.
De este modo, y considerando que cada vez estaba más probada la repercusión de la hipoacusia unilateral en el rendimiento escolar, empezaron a planificarse estudios más exhaustivos que permitieran identificar factores condicionantes de estas dificultades, como déficits cognitivos, auditivos o de habla y lenguaje.
Así, muchos de estos trabajos demostraron que los niños con hipoacusia unilateral obtenían puntajes más bajos en percepción del habla que sus pares de audición normal, tanto en ambiente ruidoso como en ambiente silencioso, si bien en la primera situación la diferencia entre los dos grupos se incrementaba.
Los estudios realizados sobre el desarrollo del habla y del lenguaje no muestran sin embargo diferencias significativas entre los dos grupos, aunque sí se detecta un mayor porcentaje de niños con retraso de lenguaje respecto al grupo control en edades más tempranas, entre 15 y 62 meses. Una hipótesis probable a este respecto es que las diferencias en el desarrollo del lenguaje van disminuyendo a medida que los niños van creciendo y acceden a la educación primaria.
En el caso de los niños con hipoacusia bilateral, la mayor parte de los estudios se han orientado a la evaluación de la influencia de las condiciones acústicas del aula y del ruido ambiental en la percepción del habla y en el aprendizaje, y se han centrado en evaluar aspectos como la reverberación o el ruido de fondo. En conjunto, todos los estudios realizados en esta dirección resaltan una evidente diferencia en la percepción auditiva entre los niños con hipoacusia bilateral y los niños con audición normal, que se materializa en una mayor dificultad para entender el habla en unas condiciones acústicas que simulan las condiciones de un aula escolar tipo. La causa real de esta dificultad no se conoce con seguridad; sin embargo, podrían subyacer ciertos cambios cocleares que afectan al procesamiento temporal y espectral del habla de los niños con hipoacusia. Esta última hipótesis precisa una mayor investigación que incluya también la consideración de otras habilidades psicoacústicas en el estudio.
En los países anglosajones y en muchos países de América del Sur se realiza un cribado auditivo durante la primera etapa de escolarización y está implementado dentro del propio contexto escolar.
Desde el punto de vista audiológico, parece haber consenso entre los especialistas; la actuación en cada uno de estos casos debe ser evaluada individualmente, dado que, aunque aparentemente todos los niños con hipoacusia mínima parecen tener mayor riesgo de encontrarse con dificultades académicas, no está claro qué niños necesitarán algún tipo de apoyo y qué niños no.
El cribado neonatal puede no ser suficientemente sensible como para detectar pérdidas auditivas de grado leve, a excepción de las unilaterales más severas.
Parece evidente, entonces, que en todos estos casos es preciso realizar un seguimiento exhaustivo de su evolución (por parte del especialista ORL y del audiólogo) y del desarrollo del lenguaje, la socialización, y más concretamente, las habilidades auditivas, para que, en caso de que se detecten dificultades, se establezcan protocolos y estrategias de intervención bien definidas que pueden ir desde indicaciones para minimizar el efecto del ruido de fondo en las aulas e indicaciones para el profesorado, hasta la colocación de drenajes transtimpánicos, la adaptación de audífonos o la utilización de sistemas de micrófono remoto.
En la introducción a este artículo se hacía referencia al desconocimiento que aún hoy día hay acerca de la existencia de esta hipoacusia y sus consecuencias; de hecho, muchos niños con hipoacusia mínima sin diagnosticar «sobreviven» en el sistema educativo con evidentes problemas escolares, que difícilmente pueden resolverse sin llegar a su origen. Se suelen abordar con ayudas extraescolares de logopedia o lectoescritura, en las que prioritariamente se trabaja el output (problemas de pronunciación, articulación, vocabulario, etc.), cuando el input nunca se ha explorado
Evidentemente, para poder realizar el seguimiento de estos casos y diseñar protocolos de intervención, es fundamental que sean detectados cuanto antes. En los países anglosajones, por ejemplo, y en muchos países de América del Sur, se realiza un cribado auditivo durante la primera etapa de escolarización. Este cribado se implementa dentro del propio contexto escolar o en gabinetes o clínicas concertados para ello. En España, desafortunadamente, no existe esta posibilidad, y el único cribado auditivo que se realiza de forma sistemática es el del recién nacido; con posterioridad, la audición de los niños no vuelve a explorarse de forma sistemática.
Los pequeños con hipoacusia mínima, a veces, presentan dificultades de aprendizaje muy similares a las de otros niños con problemas diferentes, por lo que la pérdida de audición puede quedar «enmascarada».
Cabe preguntarse si estas hipoacusias mínimas de las que se habla en este artículo pueden estar ya presentes en el nacimiento, en cuyo caso, ya serían detectadas en el cribado neonatal. Pues la realidad es, por una parte, que el cribado neonatal puede no ser suficientemente sensible como para detectar pérdidas auditivas de grado leve (a excepción de las unilaterales más severas), incluso aunque estén presentes en el nacimiento, y que, por otra parte, muchas de estas hipoacusias mínimas no están presentes en el nacimiento y se desarrollan con posterioridad. Las causas pueden ser muchas, incluso puede darse el caso de que la etiología sea desconocida, pero entre las más frecuentes se encuentran las otitis serosas recurrentes, muy frecuentes en niños de educación infantil y primeros cursos de educación primaria.
Dado que el cribado auditivo escolar no es una opción en nuestro país, al menos en la actualidad, quizá es importante exponer algunos síntomas que pueden alertar de la existencia de una hipoacusia mínima o que al menos sugieren la conveniencia de realizar un estudio auditivo para contribuir al diagnóstico.
Los niños con hipoacusia mínima presentan a veces dificultades de aprendizaje muy similares a las de otros niños que no tienen pérdida auditiva sino otro tipo de dificultades y necesidades educativas, y por tanto, puede ocurrir que la hipoacusia quede «enmascarada» por esa sintomatología similar. A continuación se describen ciertos comportamientos o características que pueden hacernos sospechar de la existencia de una hipoacusia mínima:
— Tirarse de las orejas o presionarlas, tocar las orejas o los oídos, en general.
— Catarros frecuentes, dolores de garganta o enfermedades de las vías respiratorias altas.
— Problemas de comportamiento (falta de atención).
— Inquietud, nerviosismo, no poder permanecer en la silla.
— Distracciones frecuentes, especialmente cuando hay mucho ruido en la clase o cuando hay ruido de fondo (otros niños por el pasillo, obras en la calle, tráfico, etc.).
— Demanda frecuente de repetición de la información («¿Qué has dicho?»).
— Bajo rendimiento académico.
Como se ha mencionado anteriormente, algunos de estos síntomas se presentan también en niños con otras dificultades, mientras que otros son más específicos de los niños con hipoacusia. En realidad, la presencia de cualquiera de estos síntomas podría justificar, al menos, la realización de una exploración auditiva por parte del especialista como parte del protocolo de diagnóstico.
Habitualmente, estas hipoacusias mínimas permanecen más «latentes» en el entorno familiar por ser un ambiente más controlado para el niño.
Además, habitualmente estas hipoacusias mínimas permanecen más «latentes» en el entorno familiar próximo, por ser un ambiente más amable y controlado para el niño, pero se evidencian en el ámbito escolar, en el que las condiciones auditivas se complican de forma manifiesta.
Al hilo de la «latencia» de las hipoacusias mínimas en el entorno familiar, un interesante estudio publicado recientemente en el International Journal of Pediatric Otorhinolaringology (2021), realizado en Polonia, concluye que los padres, habitualmente, subestiman los problemas auditivos de sus hijos, pero tienen mayor facilidad para detectarlos si la pérdida afecta a las frecuencias conversacionales o si es al menos moderada o bilateral.
Siendo esto así… ¿Qué medidas podrían aplicarse para mejorar la comunicación en los niños con hipoacusia mínima?
En primer lugar, para todos estos niños es importante ver la cara del orador; no es que realicen una lectura labial consciente y eficaz, pero tener al orador enfrente proporciona información adicional para descifrar el mensaje. Es importante no hablar de espaldas o cerca de una ventana en la que se produzcan reflejos o la cara quede en sombra.
Si se tiene la sensación de que el niño no ha entendido el mensaje, debe reformularse con otras palabras que reflejen la idea central a transmitir, lo que proporcionará claves para descifrarlo más fácilmente.
Por otra parte, la información importante debe expresarse verbalmente y por escrito (en el caso del aula, preferiblemente en la pizarra). Además, cualquier elemento que contribuya a reducir el nivel de ruido en la clase (pelotas de tenis en las patas de las sillas y de las mesas, por ejemplo), permitirá mejorar la relación señal/ruido y contribuirá a mejorar la inteligibilidad.
A modo de conclusión, las estadísticas más recientes señalan que alrededor del 15% de los niños del mundo en edad escolar tienen hipoacusias transitorias o leves que, a pesar de su denominación, pueden interferir en su comunicación, sus relaciones psicosociales y su aprendizaje, lo que provoca una clara afectación del rendimiento escolar. Muchas de ellas, por no decir la mayoría, no son detectadas ni tratadas, debido entre otras cosas a la inexistencia de un protocolo universal de cribado auditivo en edad escolar. Dado que los estudios realizados hasta el momento evidencian las dificultades que estos niños presentan, especialmente en la inteligibilidad en ruido y en el desarrollo de otras destrezas auditivas de procesamiento, parece recomendable incluir un estudio auditivo en el protocolo de valoración de los niños con dificultades escolares.
Las estadísticas más recientes señalan que alrededor del 15% de los niños en edad escolar tienen hipoacusias transitorias o leves que pueden interferir en su comunicación y su aprendizaje, lo que provoca una clara afectación del rendimiento escolar.
Bibliografía
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Bess, F.H.; Dodd-Murphy J.D., Parker, R.A. (1998). Childrenwith minimal sensorineural hearingloss: prevalence, educational performance and functionalstatus. EarHear 1998; 19:339-354.
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Notas
*Las imágenes de este artículo han sido creadas artificialmente usando Lexica® una iA capaz de generar imágenes a partir de lo que escribimos.
Audióloga / Audioprotesista
CV Autor:
Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
Agradezco que realicen publicaciones de este tema tan olvidado en nuestra disciplina de Audiología, y que son de vital importancia en el desarrollo comunicativo de los niños u adolescentes.