Consecuencias de las Hipoacusias de transmisión en la primera infancia
Sus repercusiones en la adquisición y desarrollo de las habilidades auditivas
Las hipoacusias de transmisión se producen cuando se afecta o se daña el oído externo y/o medio en alguna de sus partes. Cuando éstas se producen en bebés o niños deben considerarse tanto los aspectos médicos como educativos para su tratamiento. El tratamiento médico generalmente corrige la hipoacusia, pero no siempre es posible que el efecto se produzca en un plazo breve.
Por Lidia Rosselló Martinelli, audióloga y directora de RV ALFA.
Los sistemas sensoriales presentan una elevada plasticidad durante el desarrollo, lo que resulta beneficioso ya que posibilita la adquisición de habilidades complejas como el lenguaje o la música. Sin embargo, esta plasticidad hace que el sistema nervioso sea especialmente vulnerable en este período.
Melissa L. Caras y Dan H. Sanes, del Center for Neural Science, en New York University, realizaron investigaciones, publicadas en 2015, sobre los déficits perceptuales prolongados como consecuencia de la privación sensorial (auditiva) transitoria. Identificaron una ventana muy definida en el desarrollo durante la cual una hipoacusia moderada afecta la maduración de las habilidades perceptuales auditivas que constituyen la base de la comunicación. Los resultados de sus trabajos en animales les permitieron inferir que los retrasos del habla y lenguaje asociados con hipoacusia transitoria o permanente en la infancia pueden atribuirse a deficiencias en los mecanismos de procesamiento auditivo.
La plasticidad cerebral consiste en períodos críticos u óptimos para la adquisición y desarrollo de determinadas funciones. Como explica Northern (2014), si el organismo es expuesto a determinadas experiencias durante el período crítico, éstas producen su máximo efecto sobre el desarrollo o aprendizaje. Si por el contrario, se expone a estas experiencias fuera del período crítico el efecto que producen sobre el individuo será reducido o nulo. Pasado el período crítico, el cerebro no presenta la misma habilidad para establecer conexiones neuronales con rapidez y facilidad.
Existen períodos críticos para cada comportamiento, y consisten en el momento específico de la vida de un organismo en el cual existe una sensibilidad aumentada para recibir determinadas experiencias. Uno de los períodos críticos más importantes es el de la adquisición del lenguaje.
Los bebés adquieren precozmente las complejas vocalizaciones durante períodos críticos como consecuencia de oír a los adultos a los que imitan y también a sí mismos.
La urgencia de la intervención temprana adecuada se debe a la evidencia que existe sobre los resultados de las estrategias de intervención en niños hipoacúsicos. Cuando la intervención se inicia una vez pasado el período crítico se requiere mayor esfuerzo para lograr un resultado más limitado en el desarrollo del lenguaje y las habilidades auditivas.
La estimulación auditiva precoz permite una organización cerebral adecuada. Cuando existe una hipoacusia, aunque sea de carácter transitorio, se produce una reorganización cerebral anómala.
Las habilidades auditivas explican cómo se procesa el lenguaje auditivamente. Estas habilidades se superponen, se interrelacionan y sólo se explican individualmente para estudiarlas y comprenderlas mejor. Ocurren simultáneamente y no de un modo necesariamente jerárquico. Van mucho más allá de la posibilidad de oír o no un determinado sonido.
El aprendizaje auditivo/lingüístico consiste en que el niño que se expone al sonido durante el período crítico, toma conciencia del mismo y conecta el sonido con el significado para empezar de manera progresiva a comprender el lenguaje cada vez más complejo, en situaciones de silencio y luego en condiciones auditivas más difíciles, en presencia de ruido de fondo, o de una señal degradada también por la distancia.
Tomemos como ejemplo la capacidad para comprender diferentes puntos de vista y emociones frente a un mismo hecho o la situación que se desarrolla cuando un niño es capaz de escuchar discusiones o conversaciones entre otros niños que se producen a cierta distancia y que no se dirigen a él intencionadamente. A través de las discusiones es capaz de captar posturas diversas ante una situación. La intensidad de estos estímulos suele ser suave debido a la distancia. Una hipoacusia de transmisión leve o moderada impide que esta información alcance el sistema auditivo del niño con intensidad suficiente como para que pueda captar esos matices contenidos en los estímulos que lo rodean.
Vertiente médica y audiológica
En presencia de una hipoacusia de transmisión el tratamiento debe incluir un enfoque médico y un enfoque audiológico-educativo. Ambos son complementarios y no pueden sustituirse. La patología que provoca una hipoacusia de transmisión suele remitir mediante tratamiento médico o quirúrgico recuperando la audición hasta valores normales. Pero también se debe prestar atención al impacto de esta hipoacusia, generalmente transitoria, en la adquisición del lenguaje y de las habilidades auditivas. Es función de los audiólogos y logopedas valorar e implementar el tratamiento necesario para potenciar el desarrollo de estas habilidades mientras persiste la hipoacusia o favorecer la normalización de estas funciones una vez restituida la audición.
Las infecciones de oído son la causa más común de hipoacusias conductivas en niños y los problemas de audición derivados de las mismas. El promedio de pérdida auditiva como consecuencia de una infección es de 25 dB, pero puede alcanzar hasta 50 dB (Northern & Downs, 2014).
Si bien la mayoría de las hipoacusias conductivas en niños son susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico y responden bien al tratamiento, existen también alteraciones congénitas que pueden obedecer a malformaciones y generalmente no pueden ser tratadas hasta que el crecimiento de los huesos del cráneo lo permitan.
La incidencia de problemas de aprendizaje es mucho más elevada en niños con antecedentes de otitis recurrentes durante los primeros meses/años de vida. La existencia de hipoacusia, aunque sea transitoria, durante el primer año de vida puede causar alteraciones en la habilidad de figura-fondo auditivo, problemas de atención prolongada y del desarrollo del lenguaje y aprendizaje (Rance, 2014). Por otro lado, Nozza (2006) señaló la dificultad de estos niños para discriminar fonemas aislados, debido a que aún una leve hipoacusia hace necesaria una relación señal ruido más favorable que la que existe en los entornos de comunicación habituales. No sólo es necesario intervenir precozmente desde ambas vertientes, médica y audiológica, sino que esta intervención debe continuar incluso cuando la audición ha vuelto a niveles normales.
Una situación que requiere especial atención es la presencia de una hipoacusia de transmisión como consecuencia de una otitis, por ejemplo, pero que afecta a un niño con una hipoacusia neurosensorial. En este caso, la hipoacusia neurosensorial estará corregida mediante amplificación, alcanzando unos objetivos de audibilidad idóneos de acuerdo al grado y características de la pérdida auditiva. El logro de estos objetivos permite la llegada del espectro completo del habla al cerebro. El componente de transmisión aumenta la hipoacusia aunque sea de manera transitoria, modificando los requerimientos de amplificación necesarios para que la misma información auditiva llegue al cerebro del niño. Los audífonos deben ajustarse verificando y validando los resultados y bajo un estricto seguimiento de la evolución de la hipoacusia.
Otro grupo de población especial es el de los niños con hipoacusia unilateral o hipoacusia bilateral leve o moderada, no usuarios de amplificación. Si bien esta situación de hipoacusia en si misma ya requiere consideración por las limitaciones que supone para la recepción de la señal, por ejemplo en presencia de ruido de fondo o habla a distancia, cuando además se añade un componente de transmisión, el aumento de la dificultad se multiplica afectando de manera significativa a los procesos de aprendizaje y desarrollo de habilidades auditivas y lingüísticas.
Ejemplo de un caso
Helena tiene 4 años y padece otitis de repetición desde los 5 meses de edad. Asiste a un colegio bilingüe. Desde el punto de vista médico, el ORL indicó la colocación de drenajes transtimpánicos, pero la niña presenta los conductos auditivos externos muy estrechos y no ha sido posible su colocación. Unos meses más tarde la madre consulta a otro ORL y se repite la situación. El tamaño de sus conductos impide que puedan colocarse los drenajes con garantías suficientes. Continúa con tratamiento para la otitis y se fijan nuevas fechas de control con el ORL.
La madre consulta al audiólogo, en busca de otra opinión. Le preocupa la presencia constante de la infección en los oídos, no así la hipoacusia de transmisión que presenta, debido a su carácter transitorio. Confía en que una vez superada la otitis, el umbral de audición se normalizará y desaparecerán las dificultades auditivas actuales. Refiere que la niña presenta dificultad para comprender el habla en ambientes ruidosos, que necesita que se le repita la información presentada verbalmente, que es inquieta…
Se realiza el estudio audiológico confirmando la existencia de una hipoacusia de transmisión bilateral moderada, con timpanogramas planos bilateralmente.
En general se ven comprometidas sus habilidades para procesar la información auditiva como consecuencia de la hipoacusia persistente y continuada desde la primera infancia. Estas dificultades se reflejan en su habla, lenguaje y conducta.
El aprendizaje incidental se ve afectado por la dificultad para escuchar a distancia (habla en voz baja) y en presencia de ruido de fondo. Además, la educación bilingüe aumenta las exigencias auditivas.
Ante la imposibilidad actual de mejorar los niveles de audición mediante la colocación de drenajes, se opta por iniciar un programa de estimulación auditiva que favorezca el desarrollo de las habilidades auditivas. El objetivo principal es facilitar el acceso a la información acústica del habla para desarrollar el lenguaje oral aprovechando el período crítico, con máxima plasticidad cerebral para el desarrollo de estas habilidades, ya que más allá de ese período no se desarrollarán con la misma eficacia.
Por tanto, en caso de persistir las otitis y la imposibilidad de colocar drenajes, se sugiere la colocación de audífonos de modo transitorio para permitir el acceso de los estímulos auditivos al cerebro dentro del período crítico.
En las pruebas verbales se alcanza una discriminación del 100% apenas se supera el umbral de recepción verbal. El hallazgo audiológico más significativo fue el compromiso de la inteligibilidad en presencia de ruido de fondo. Las pruebas verbales con ruido reflejan un descenso brusco de inteligibilidad en cuanto la relación señal ruido comienza a ser desfavorable:
RS/R = -10 discriminación del 15% en ambos oídos (RS/R = 0 discriminación del 85% en ambos oídos). En valores normales esta diferencia no debería ser mayor del 20%, siendo en este caso del 70%.
El estudio se completa con la valoración de habilidades auditivas y del lenguaje utilizando la prueba de Ling, el GASP, el ITPA, el registro fonológico inducido, etc. La respiración es predominantemente bucal.
Los resultados demuestran la dificultad o imposibilidad para detectar determinados fonemas a partir de una corta distancia, confusión de fonemas, necesidad de apoyo visual para discriminar, modificación del punto y modo de articulación de algunos fonemas. El ITPA revela niveles inferiores a los esperados para su edad en todos los ítems auditivos.
