A diferencia de la audiometría tonal liminar por vía aérea, a la que dedicamos esta sección en el número pasado de la revista, la audiometría ósea profundiza más en la parte interna del oído para detectar posibles lesiones en la cóclea o sistema nervioso. En su ejecución es preciso contar con el fenómeno de la lateralización.
Por lo que para evitar este problema, conviene hacer la exploración con las técnicas de enmascaramiento contralateral.
CONSULTA:
No tengo muy claro cómo y en qué casos debo realizar una audiometría ósea. ¿Qué técnicas tengo que aplicar y qué pautas debo seguir?
RESPUESTA DEL EXPERTO:
Así como la audiometría tonal liminar por vía aérea estudia la vía completa que normalmente sigue el sonido en condiciones normales, la audiometría ósea profundiza en la parte más interna del sistema completo. Su interés es evidente en aquellos casos en los que se obtiene un resultado anormal (umbrales superiores a 25 dB) en la audiometría por vía aérea.
Conviene recordar que la lesión responsable de dicha audiometría puede hallarse en la zona de transmisión o externa (conducto auditivo externo, membrana timpánica, cadena de huesecillos) o en la zona interna (cóclea, vías nerviosas, centros nerviosos).
Por ello con la otoscopia podemos descartar un problema en el conducto auditivo externo y membrana timpánica y con el timpanómetro podemos descartar un problema en el tímpano y en la cadena osicular. Ahora bien, si la lesión se encuentra en la zona interna del oído, cóclea o sistema nervioso, es la audiometría por vía ósea la que nos permitirá comprobar si el problema está en este punto. Ya que estimulamos directamente el oído interno, evitando el resto del sistema auditivo.
Esta prueba es indispensable para realizar el diagnóstico diferencial entre una pérdida auditiva transmisiva (oído externo o medio) y una pérdida auditiva perceptiva (oído interno).
¿CÓMO ES LA GRÁFICA DE UNA AUDIOMETRÍA ÓSEA?
Los signos de identificación de una audiometría ósea corresponden a un código internacional en el que el signo “>” corresponde a la exploración del oído izquierdo y el signo “<” al derecho. Para resultados con enmascaramiento los resultados son “]” para el oído izquierdo y “[“ para el derecho, tal y como se muestra en el dibujo superior. Como ya hemos visto en multitud de ocasiones se suele representar la gráfica correspondiente al oído derecho en color rojo y la del izquierdo, en azul. En España existe una regla memorística muy sencilla, al revés de la política: rojo=derecho y azul=izquierdo.
¿CÓMO REALIZAR UNA AUDIOMETRÍA ÓSEA?
Una vez realizada la audiometría aérea se procede a efectuar la exploración de la vía ósea, siguiendo las siguientes pautas:
Antes de nada, debemos explicar al paciente la prueba que se le va a realizar, los sonidos que va a oír y cuando debe levantarnos la mano o accionar el pulsador. Es conveniente especificarle que debe permanecer lo más inmóvil posible, pues cualquier movimiento corporal podrá confundirlo en la identificación de los sonidos.
Posteriormente, colocaremos el vibrador del audiómetro sobre la apófisis del mastoides del hueso temporal del lado que queramos explorar, teniendo en cuenta que debe hacer contacto directo con la piel.
Para ello procederemos a retirar cualquier elemento que dificulte dicho contacto, como cabellos o gafas.
Puede darse el caso de que el vibrador resbale por el efecto del sudor; pero el problema se soluciona efectuando una limpieza previa de la superficie con alcohol.
A continuación, se procederá a realizar la audiometría con la misma sistemática que en la audiometría por vía aérea, ya explicada en nuestro número anterior.
¿QUÉ ES UNA CURVA “FANTASMA”?
La curva “fantasma” surge cuando la atenuación transcraneal de la estimulación ósea es mucho menor que la estimulación ósea, por lo que ocurre que el paciente tiene sensación de oír por el oído no explorado. Este fenómeno es la lateralización y supone la aparición de una curva que no se ajusta a la realidad. Estaremos ante una curva con las características de una hipoacusia de transmisión, cuando en realidad es una de percepción (la curva ósea del lado estudiado será prácticamente igual a la del oído contralateral ya que en realidad corresponderá a ese oído a causa del fenómeno de lateralización).
Para evitar este problema, y a fin de encontrar la curva real de la audiometría, existen unas técnicas de exploración denominadas “técnicas de enmascaramiento contralateral” que consisten en ensordecer un oído para poder explorar el otro. A veces pequeñas diferencias de intensidades entre la exploración ósea de ambos oídos son suficientes para que el sonido se lateralice, pero lo normal es que para que exista este fenómeno, la diferencia entre umbrales óseos sea superior a 15 dB.
Por vía aérea también puede existir lateralización, aunque es más raro. En este caso la intensidad necesaria para lateralizar el sonido es de 40 dB de diferencia entre ambas vías aéreas. Además, es indispensable que el audioprotesista domine el cuándo y cómo proceder a enmascarar un oído para estudiar el contralateral.
“El verdadero umbral óseo es el que no cambia a pesar de los incrementos en el nivel de enmascaramiento”
¿CUÁNDO ENMASCARAR?
Debemos enmascarar en los siguientes casos:
- Siempre que la conducción ósea de un oído sea como mínimo 40 dB mayor que el a conducción aérea del oído contrario.
- Cuando la diferencia entre las exploraciones de las dos vías óseas sea de 15 dB o más.
- Cuando la diferencia entre vías aéreas sea de 40 dB o más.
- Cuando exista evidencia de lateralización, prescindiendo de las diferencias entre vías.
¿CÓMO ENMASCARAR?
PRINCIPIOS DEL ENMASCARAMIENTO
Para enmascarar un oído debemos tener en cuenta dos criterios:
- Criterio de eficacia: la intensidad y el tipo de ruido que se utilice para enmascarar debe ser eficaz o, lo que es lo mismo, debe anular la sensación auditiva del oído ensordecido, con una intensidad mínima pero suficiente.
- Criterio de no repercusión: se debe vigilar atentamente que la intensidad utilizada como criterio mínimo de eficacia no repercuta en el oído a explorar a través de la transmisión transcraneal. Por ello podemos decir que el criterio de no repercusión sería la intensidad máxima que no repercuta en el oído explorado. En realidad la práctica es más sencilla de lo que en principio parece, como veremos más adelante.
PRÁCTICA DEL ENMASCARAMIENTO
Como ya hemos comentado anteriormente, procederemos a enmascarar cuando exista lateralización. Para ello debemos emitir en el oído contralateral con los cascos de vía aérea un sonido enmascarante a una determinada intensidad, mientras evaluamos en el oído a estudiar los umbrales óseos con el vibrador del audíometro.
a) Sonido enmascarante
Existen dos premisas a tener en cuenta a la hora de enmascarar. Una es que un sonido de una frecuencia determinada ejerce un poder enmascarante sobre la inmediatamente superior, pero no en las inferiores. Otra es que los sonidos tienen mayor poder enmascarante cuanto mayor sea el espectro de frecuencias que lo componga. Por ello el poder enmascarante dependerá de las siguientes propiedades:
- Frecuencia de sonido a enmascarar
- Intensidad de frecuencia (teneindo en cuenta los criterios de eficacia y no repercusión).
- Composición frecuencial de sonido enmascaranteExisten distintos tipos de sonido que tienen poder enmascarante. Nosotros describiremos los dos más utilizados y aceptados internacionalmente:
- Ruido blanco: Compuesto por la mayor parte de las frecuencias audibles, predominando las cercabas a los 1.000 Hz.(Intensidad constante en todas las frecuencias). Tiene el inconveniente que en frecuencias bajas y altas alcanza pronto el umbral doloroso, ya que en ellas es más bajo. No debe utilizarse en pacientes con lesiones cocleares.
- Ruido blanco de banda estrecha: es un sonido multifrecuencial que consta de un espectro que abarca las frecuencias próximas a la explorada, por lo que varía a medida que cambiamos de frecuencia. Otro aspecto importante es que excluye la frecuencia explorada. Es el ruido actualmente recomendado para su uso en clínica y el que debemos utilizar, si nuestro audiómetro nos lo permite.
b) Intensidad del enmascaramiento para ruido blanco
Es difícil un acuerdo global en este punto. Para unos la intensidad debe ser de 60 dB por encima del umbral de audición por vía aérea del oído que pretendemos enmascarar. Para otros 40 dB por encima del umbral óseo del oído que queremos explorar. Pero nosotros proponemos los siguientes métodos:
VÍA AÉREA
Como ya hemos dicho cuando hay una diferencia de 40 dB se debe enmascarar.
La intensidad que debemos aplicar debe estar de acuerdo con la diferencia de audición que exista entre ambos oídos. Si es de 50dB se aplican otros 50dB para ensordecer en el lado opuesto; si es de 60 dB o más se procede de la misma forma hasta llegar al máximo rendimiento del audiómetro.
VÍA OSEA
Describimos aquí el procedimiento a seguir por el método de meseta:
1º Procedemos a encontrar los umbrales óseos en todas las frecuencias de los dos oídos.
2º Introduciomos ruido enmascarante en el oído no evaluado, a 10 dB por encima de su umbral óseo en la frecuencia de 1.000 Hz.
3º Procedemos a encontrar nuevamente el umbral óseo en el oído a evaluar, en la frecuencia de 1.000 Hz.
4º Incrementamos el ruido enmascarante a 10 dB en el oído contralateral.
5º Volvemos a encontrar nuevamente el umbral óseo en el oído a evaluar en la frecuencia 1.000 Hz.
6º Se incrementa el ruido enmascarante de 10 dB en 10 dB en el oído contralateral, hasta que no se observen cambios en el umbral óseo del oído evaluado en la frecuencia de 1.000 Hz.
7º Confirmamos que el umbral óseo en la frecuencia de 1.000 Hz no se modifica realizando 3 incrementos de 10 dB más del ruido enmascarante.
8º Una vez confirmado el umbral óseo en la frecuencia de 1.000 Hz procederemos a confirmar el resto de frecuencias.
