¿Cómo realizar una audiometría ósea?

03/05/2016 | Comparte:

Autor/a: Fernando Illán, Técnico Superior en Audiología Protésica

A diferencia de la audiometría tonal liminar por vía aérea, a la que dedicamos esta sección en el número pasado de la revista, la audiometría ósea profundiza más en la parte interna del oído para detectar posibles lesiones en la cóclea o sistema nervioso. En su ejecución es preciso contar con el fenómeno de la lateralización.

Por lo que para evitar este problema, conviene hacer la exploración con las técnicas de enmascaramiento  contralateral.

CONSULTA:

No tengo muy claro cómo y en qué casos debo realizar una audiometría ósea. ¿Qué técnicas tengo que aplicar y qué pautas debo seguir?

RESPUESTA DEL EXPERTO:

Así como la audiometría tonal liminar por vía aérea estudia la vía completa que normalmente sigue el sonido en condiciones normales, la audiometría ósea profundiza en la parte más interna del sistema completo. Su interés es evidente en aquellos casos en los que se obtiene un resultado anormal (umbrales superiores a 25 dB) en la audiometría por vía aérea.

Conviene recordar que la lesión responsable de dicha audiometría puede hallarse en la zona de transmisión o externa (conducto auditivo externo, membrana timpánica, cadena de huesecillos) o en la zona interna (cóclea, vías nerviosas, centros nerviosos).

Por ello con la otoscopia podemos descartar un problema en el conducto auditivo externo y membrana timpánica y con el timpanómetro podemos descartar un problema en el tímpano y en la cadena osicular. Ahora bien, si la lesión se encuentra en la zona interna del oído, cóclea o sistema nervioso, es la audiometría por vía ósea la que nos permitirá comprobar si el problema está en este punto. Ya que estimulamos directamente el oído interno, evitando el resto del sistema auditivo.

Esta prueba es indispensable  para realizar el diagnóstico diferencial entre una pérdida auditiva transmisiva  (oído externo o medio) y una pérdida auditiva perceptiva (oído interno).

¿CÓMO ES LA GRÁFICA DE UNA AUDIOMETRÍA ÓSEA?

Los signos de identificación de una audiometría ósea corresponden a un código internacional en el que el signo  “>” corresponde a la exploración del oído izquierdo y el signo “<” al derecho. Para resultados con enmascaramiento los resultados son “]” para el oído izquierdo y “[“ para el derecho, tal y como se muestra en el dibujo superior. Como ya hemos visto en multitud de ocasiones se suele representar la gráfica correspondiente al oído derecho en color rojo y la del izquierdo, en azul. En España existe una regla memorística muy sencilla, al revés de la política: rojo=derecho y azul=izquierdo.

¿CÓMO REALIZAR UNA AUDIOMETRÍA ÓSEA?

Una vez realizada la audiometría aérea se procede a efectuar la exploración de la vía ósea, siguiendo las siguientes pautas:

Antes de nada, debemos explicar al paciente la prueba que se le va a realizar, los sonidos que va a oír y cuando debe levantarnos la mano o accionar el pulsador. Es conveniente especificarle que debe permanecer lo más inmóvil posible, pues cualquier movimiento corporal podrá confundirlo en la identificación de los sonidos.

Posteriormente, colocaremos el vibrador del audiómetro sobre la apófisis del mastoides del hueso temporal del lado que queramos explorar, teniendo en cuenta que debe hacer contacto directo con la piel.

Para ello procederemos a retirar cualquier elemento que dificulte dicho contacto, como cabellos o gafas.

Puede darse el caso de que el vibrador resbale por el efecto del sudor; pero el problema se soluciona efectuando una limpieza previa de la superficie con alcohol.
A continuación, se procederá a realizar la audiometría con la misma sistemática que en la audiometría por vía aérea, ya explicada en nuestro número anterior.

¿QUÉ ES UNA CURVA “FANTASMA”?

La curva “fantasma” surge cuando la atenuación transcraneal de la estimulación ósea es mucho menor que la estimulación ósea, por lo que ocurre que el paciente tiene sensación de oír por el oído no explorado. Este fenómeno es la lateralización y supone la aparición de una curva que no se ajusta a la realidad. Estaremos ante una curva con las características de una hipoacusia de transmisión, cuando en realidad es una de percepción  (la curva ósea del lado estudiado será prácticamente igual a la del oído contralateral ya que en realidad corresponderá a ese oído a causa del fenómeno de lateralización).

Para evitar este problema, y a fin de encontrar la curva real de la audiometría, existen unas técnicas de exploración denominadas “técnicas de enmascaramiento contralateral” que consisten en ensordecer un oído para poder explorar el otro.   A veces pequeñas diferencias de intensidades entre la exploración ósea de ambos oídos son suficientes para que el sonido se lateralice, pero lo normal es que para que exista este fenómeno, la diferencia entre umbrales óseos sea superior a 15 dB.

Por vía aérea también puede existir lateralización, aunque es más raro. En este caso la intensidad necesaria para lateralizar el sonido es de 40 dB de diferencia entre ambas vías aéreas. Además, es indispensable que el audioprotesista domine el cuándo y cómo proceder a enmascarar un oído para estudiar el contralateral.

“El verdadero umbral óseo es el que no cambia a pesar de los incrementos en el nivel de enmascaramiento”

¿CUÁNDO ENMASCARAR?

Debemos enmascarar en los siguientes casos: 

  • Siempre que la conducción ósea de un oído sea como mínimo 40 dB mayor que el a conducción aérea del oído contrario.
  • Cuando la diferencia entre las exploraciones de las dos vías óseas sea de 15 dB o más.
  • Cuando la diferencia entre vías aéreas sea de 40 dB o más.
  • Cuando exista evidencia de lateralización, prescindiendo de las diferencias entre vías.

¿CÓMO ENMASCARAR?

PRINCIPIOS DEL ENMASCARAMIENTO

Para enmascarar un oído debemos tener en cuenta dos criterios:

  1. Criterio de eficacia: la intensidad y el tipo de ruido que se utilice para enmascarar debe ser eficaz o, lo que es lo mismo, debe anular la sensación auditiva del oído ensordecido, con una intensidad mínima pero suficiente.
  2. Criterio de no repercusión: se debe vigilar atentamente que la intensidad utilizada como criterio mínimo de eficacia no repercuta en el oído a explorar a través de la transmisión transcraneal. Por ello podemos decir que el criterio de no repercusión sería la intensidad máxima que no repercuta en el oído explorado. En realidad la práctica es más sencilla de lo que en principio parece, como veremos más adelante.

 PRÁCTICA DEL ENMASCARAMIENTO

Como ya hemos comentado anteriormente, procederemos a enmascarar cuando exista lateralización. Para ello debemos emitir en el oído contralateral con los cascos de vía aérea un sonido enmascarante a una determinada intensidad, mientras evaluamos en el oído a estudiar los umbrales óseos con el vibrador del audíometro.

a) Sonido enmascarante
Existen dos premisas a tener en cuenta a la hora de enmascarar. Una es que un sonido de una frecuencia determinada ejerce un poder enmascarante sobre la inmediatamente superior, pero no en las inferiores. Otra es que los sonidos tienen mayor poder enmascarante cuanto mayor sea el espectro de frecuencias que lo componga. Por ello el poder enmascarante dependerá de las siguientes propiedades:

  • Frecuencia de sonido a enmascarar
  • Intensidad de frecuencia (teneindo en cuenta los criterios de eficacia y no repercusión).
  • Composición frecuencial de sonido enmascaranteExisten distintos tipos de sonido que tienen poder enmascarante. Nosotros describiremos los dos más utilizados y aceptados internacionalmente:
  • Ruido blanco: Compuesto por la mayor parte de las frecuencias audibles, predominando las cercabas a los 1.000 Hz.(Intensidad constante en todas las frecuencias). Tiene el inconveniente que en frecuencias bajas y altas alcanza pronto el umbral doloroso, ya que en ellas es más bajo. No debe utilizarse en pacientes con lesiones cocleares.
  • Ruido blanco de banda estrecha: es un sonido multifrecuencial que consta de un espectro que abarca las frecuencias próximas a la explorada, por lo que varía a medida que cambiamos de frecuencia. Otro aspecto importante es que excluye la frecuencia explorada. Es el ruido actualmente recomendado para su uso en clínica y el que debemos utilizar, si nuestro audiómetro nos lo permite.

b) Intensidad del enmascaramiento para ruido blanco
Es difícil un acuerdo global en este punto. Para unos la intensidad debe ser de 60 dB por encima del umbral de audición por vía aérea del oído que pretendemos enmascarar. Para otros 40 dB por encima del umbral óseo del oído que queremos explorar. Pero nosotros proponemos los siguientes métodos:


VÍA AÉREA

Como ya hemos dicho cuando hay una diferencia de 40 dB se debe enmascarar.

La intensidad que debemos aplicar debe estar de acuerdo con la diferencia de audición que exista entre ambos oídos. Si es de 50dB se aplican otros 50dB para ensordecer en el lado opuesto; si es de 60 dB o más se procede de la misma forma hasta llegar al máximo rendimiento del audiómetro.


VÍA OSEA

Describimos aquí el procedimiento a seguir por el método de meseta:

 Procedemos a encontrar los umbrales óseos en todas las frecuencias de los dos oídos.
 Introduciomos ruido enmascarante en el oído no evaluado, a 10 dB por encima de su umbral óseo en la frecuencia de 1.000 Hz.
 Procedemos a encontrar nuevamente el umbral óseo en el oído a evaluar, en la frecuencia de 1.000 Hz.
 Incrementamos el ruido enmascarante a 10 dB en el oído contralateral.
 Volvemos a encontrar nuevamente el umbral óseo en el oído a evaluar en la frecuencia 1.000 Hz.
 Se incrementa el ruido enmascarante de 10 dB en 10 dB en el oído contralateral, hasta que no se observen cambios en el umbral óseo del oído evaluado en la frecuencia de 1.000 Hz.
 Confirmamos que el umbral óseo en la frecuencia de 1.000 Hz no se modifica realizando 3 incrementos de 10 dB más del ruido enmascarante.
 Una vez confirmado el umbral óseo en la frecuencia de 1.000 Hz procederemos a confirmar el resto de frecuencias.

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Sin embargo, implica que todas las OEA proporcionan la misma información en relación con la función coclear y solo se diferencian por el tipo de estímulo evocador (Probst, Lonsbury-Martin & Martin, 1991), pero realmente no es así. 3.2. Clasificación basada en la fuente: Las otoemisiones acústicas evocadas surgen de una combinación de dos mecanismos fundamentalmente diferentes, a saber, la reflexión coherente lineal y los mecanismos de distorsión no lineal (Shera y Guinan, 1999): — Fuente de reflexión: este es el modelo de generación principal para OEAT y SFOAE en niveles bajos, donde las emisiones se generan por el reflejo de la onda viajera de la alineación normal pero imperfecta de las células ciliadas externas. — Fuente de distorsión: este es el principal modelo de generación de PD. 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Con el equipo OEA de diagnóstico, el técnico tiene más control sobre la configuración del equipo. Además, puede ver la forma de onda del estímulo y la respuesta, así como otros parámetros, como los niveles de ruido, el número de artefactos y el límite de rechazo de estos. También puede decidir cuándo comenzar y finalizar la grabación o extender el tiempo de prueba para alcanzar la calidad de grabación deseada. Las pruebas con fines de diagnóstico suelen llevar más tiempo que las pruebas de detección. 5. Preparación y verificación: El equipo debe tener un registro de calibración documentado de manera oportuna según la recomendación del fabricante (p. ej. anualmente). También se requieren pruebas eléctricas y de seguridad periódicas de acuerdo con los protocolos establecidos. Del mismo modo, las sondas nuevas deben configurarse y verificarse según las instrucciones del fabricante. Antes de usar una sonda OEA por primera vez, se recomienda realizar una verificación de calibración de la misma para mantener como referencia su rendimiento original y realizar después comprobaciones periódicas. Previamente al inicio de cada evaluación, es recomendable igualmente comprobar el correcto funcionamiento del altavoz y del micrófono, verificar que la sonda no está obstruida y colocar al paciente el adaptador desechable adecuado al volumen de su canal. Aunque las sondas para la captación de OEA no son sensibles al ruido eléctrico, los campos eléctricos podrían inducir ruido en los circuitos sensibles de detección de OEA, por lo que debe evitarse la proximidad a instalaciones eléctricas potentes. Las OEA se pueden registrar de forma eficaz en una habitación tranquila y no es necesario que se realicen en una habitación insonorizada (Gorga et al., 2000, Cone-Wesson et al., 2000). Sin embargo, se deben minimizar las fuentes de ruido acústico ambiental (cerrar la puerta de la sala de prueba, solicitar que las personas en la sala de prueba se abstengan de hablar, apagar cualquier equipo o ventilador ruidoso innecesario) y ubicar al paciente lejos de cualquier generador de ruido. Las otoemisiones acústicas evocadas surgen de una combinación de dos elementos fundamentalmente diferentes: la reflexión coherente lineal y los mecanismos de distorsión no lineal. 6. Instrucciones para el paciente: El registro de OEA no requiere que el paciente esté despierto, consciente o proporcione respuestas a los estímulos. Todo lo que se precisa es poder colocar la sonda en el canal auditivo del paciente de forma segura y que el paciente permanezca quieto y en silencio durante la prueba. Los bebés se examinan mejor mientras duermen o, si están despiertos, en un estado de máxima relajación. Antes de iniciar el registro de OEA, el técnico debe proporcionar al paciente una breve explicación del procedimiento: 1. Se colocará una pequeña sonda con una punta blanda en el conducto auditivo externo. 2. No es necesario que el paciente escuche los sonidos ni que diga si los escucha. La máquina grabará automáticamente los sonidos producidos por los oídos. 3. El paciente solo necesita sentarse en silencio y relajarse mientras se realiza la prueba. 4. Se recuerda al paciente que, en la medida de lo posible, se abstenga de moverse, hablar o masticar durante el procedimiento. 7. Protocolos de prueba: Pueden variar según los equipos. La BSA presenta una tabla con los parámetros básicos en relación con las características de los estímulos y la recogida de datos. A modo de ejemplo, se muestra el protocolo para el registro de OEAT (ver tabla1). 8. Aplicaciones clínicas: En el último apartado del documento, se aporta mayor detalle sobre las aplicaciones clínicas de estos registros, mencionadas previamente en el punto 2. La utilización de las otoemisiones y, más concretamente, de los productos de distorsión para monitorizar la ototoxicidad, cobra especial relevancia. El daño coclear causado por fármacos ototóxicos, como los antibióticos aminoglucósidos y los fármacos antineoplásicos como el cisplatino, afecta inicialmente a las células ciliadas externas en el giro basal de altas frecuencias de la cóclea antes de extenderse hacia el extremo apical. Este daño selectivo hace que la prueba de PD sea una herramienta de monitorización muy efectiva, ya que es capaz de evaluar el daño temprano de células ciliadas de alta frecuencia, antes de que las frecuencias del habla se vean afectadas y, probablemente también, antes de la aparición de la pérdida auditiva audiométrica. La justificación específica para el uso de PD en lugar de OEAT es la capacidad de monitorear la función de las células ciliadas externas para frecuencias superiores a aproximadamente 4000 Hz, donde aparecen originalmente los efectos ototóxicos. Los PD son registros rápidos, seguros, objetivos y adecuados para el seguimiento de niños y adultos con enfermedades graves que no pueden proporcionar resultados fiables y válidos en la audiometría tonal subjetiva convencional o de alta frecuencia. Por último, se presenta un cuadro de resultados con tres posibles escenarios, en el que se relacionan los resultados obtenidos en las otoemisiones acústicas con los registrados en la audiometría de tonos puros convencional, no sin antes aclarar que los resultados de las OEA y los de la audiometría de tonos puros concuerdan en la mayoría de los casos. Es decir, las OEA son normales en pacientes con audiometría de tonos puros normales, y anormales en pacientes con pérdida auditiva en la audiometría de tonos puros.  Los escenarios descritos son los siguientes: Escenario 1. Resultados normales en la audiometría tonal + OEA normales: Las otoemisiones confirman función coclear normal (células ciliadas externas) en pacientes con sensibilidad auditiva normal. Con el equipo de detección o cribado se requiere un control mínimo por parte del técnico y la toma de decisiones es «automática» con respecto a la forma de onda del estímulo y la de la respuesta. Escenario 2. Resultados normales en la audiometría tonal + OEA anormales: Una vez confirmada la funcionalidad normal del oído medio, las OEA anormales evidencian una disfunción temprana o leve de las células ciliadas externas. Los OEA pueden tener una amplitud anormalmente reducida o no estar presentes en algunas o todas las frecuencias de prueba. La disfunción del oído medio que no afecta a los umbrales de tonos puros puede también afectar a las OEA. La medición del oído medio (impedanciometría) es útil para confirmar la afectación del oído medio o para confirmar la disfunción coclear. Escenario 3. Resultados anormales en la audiometría tonal + OEA normales: Resultados indicativos de: a) Problema técnico con la audiometría de tonos puros. b) Deterioro cognitivo o similar (el paciente no entiende o no puede realizar la tarea). c) Falsa pérdida de audición (simulador). d) Disfunción coclear que afecta solo a las células ciliadas internas. e) Disfunción auditiva en el espectro de la neuropatía auditiva. Extraído de: BSA OD104-120 v2 (01/09/2022, review 13/02/2023). Recommended Procedure – Clinical Application of Otoacoustic Emissions (OAEs). CV Autor Myriam González Audióloga / Audioprotesista Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia. Técnico Superior en Audiología Protésica. Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

¿Estamos los audiólogos estresados?

Ha llegado el verano. Las consultas audiológicas ralentizan su ritmo hasta la llegada de agosto, por regla general, el mes con menos actividad audiológica en un país como España. Son las costumbres vacacionales impuestas, en buena medida, por la climatología. Siguiendo esta corriente, los audiólogos también anhelan su merecido descanso. Tras meses de consulta diaria, de trabajo sin cuartel, por fin se divisan unos días de asueto. Es el momento de descansar. En 2019 CareerCast.com incluyó en su inventario de «las 10 profesiones con menos estrés» a la audiología. Sin embargo, y más a estas alturas del año con el descanso a las puertas, muchos audiólogos sienten que esta clasificación no se corresponde con su realidad. Tras un análisis minucioso de estas listas se puede entender el «lugar privilegiado» de la audiología. Los investigadores que realizan estos rankings no pueden medir más que un grupo de aspectos de los temas que se están investigando. 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El último informe realizado por ADP® Research Institute, en 2022 concluye que el 66% de los trabajadores españoles experimentan estrés en el trabajo al menos una vez por semana. ¿Qué es el estrés ocupacional? Se denomina así a las reacciones físicas y emocionales nocivas que ocurren cuando las exigencias del trabajo no igualan las capacidades, los recursos o las necesidades del trabajador. Una situación de estas características puede deteriorar el clima organizacional. El estrés ocupacional es la segunda causa de baja laboral en Europa. Consecuencias de esta situación son el burnout, la fatiga por compasión y la reducida satisfacción por compasión. No es el objeto de este artículo el análisis crítico de la situación profesional de los audiólogos. Sin embargo, la revisión de estos estudios permite examinar los factores de riesgo que generan estrés y fatiga profesional a los que nos exponemos. Este artículo de revisión bibliográfica analiza las causas que contribuyen a desarrollar fatiga profesional en el momento actual. Siendo capaz de identificar sus características y los signos de alarma, será más fácil su prevención. El informe ADP® Research Institute de 2022 concluye que el 66% de los trabajadores españoles experimentan estrés en el trabajo al menos una vez por semana. Si bien ya existían análisis previos, desde 2019 han proliferado los estudios que examinan el estrés ocupacional de los audiólogos a través de variables como la satisfacción laboral y el efecto burnout en la profesión audiológica. En 2021 Diana C. Emanuel y Zimmermann publicaron dos artículos basados en entrevistas directas a audiólogos. Las encuestas, utilizaban cuestionarios de preguntas abiertas como por ejemplo: ¿cuáles son los principales impulsores de su estrés? El análisis de estas repuestas permitió inferir los factores mayoritariamente aludidos y ordenarlos de mayor a menor con relación al porcentaje de audiólogos que había mencionado esa causa: — Estrés asociado a la demanda de tiempo 68%. — Contacto con el paciente 54%. — Trámites administrativos 43%. — Finanzas 39%. — Falta de apoyo 32%. — Relaciones con los compañeros 25%. — Conciliación de vida laboral y familiar 18%. En 2012 Sevrn et al., investigaron el estrés ocupacional asociado a la profesión del audiólogo a través de dos herramientas: el Audiologist Occupational Stress Questionnaire (AOSQ; Severn, Searchfield y Huggard, 2012), desarrollado para evaluar los tipos y la gravedad del estrés ocupacional en audiólogos, y el ProQOL (versión 3) (The professional quality of life instrument, Stamm, 2015). En sus conclusiones se enumeran como factores de estrés y fatiga profesional aspectos encontrados en los estudios de 2021: — Demanda de tiempo. — Agotamiento, fatiga por compasión e insatisfacción por compasión. — Gestión audiológica. — Contacto con el paciente. — Protocolo clínico. — Responsabilidad del paciente. — Gestión administrativa y equipos. En todos los estudios se describe como factor más estresante la demanda de tiempo. Es sin duda el factor que ocasiona más estrés y, por ende, las consecuencias negativas. Este aspecto hace referencia a la escasez de tiempo para llevar a cabo el trabajo audiológico siguiendo las indicaciones de los protocolos (atención al paciente) y las gestiones administrativas derivadas de ese trabajo: anotación de historia clínica, rellenado de formularios, envío/recepción de correos, análisis de la información previa aportada por el paciente, consultas a laboratorios, elaboración de informes… Con relación a este aspecto, las investigaciones hablan de un fenómeno constante que el audiólogo debe afrontar y que en sí mismo aumenta la sensación de estrés: «el dilema ético». La falta de tiempo hace que el especialista tenga que decidir a menudo si reducir las pruebas y cuidados de sus pacientes a niveles más básicos para atender a los requerimientos administrativos, o proporcionar la mejor atención posible en detrimento de la gestión administrativa, o bien utilizando tiempo fuera de sus horarios laborales. Decíamos unas líneas más arriba que las consecuencias del estrés ocupacional asociado a las profesiones sanitarias (Magraith, 2005) y más concretamente a la audiología son el burnout, la fatiga por compasión y la reducción de la satisfacción por compasión. El estrés ocupacional es la segunda causa de baja laboral en Europa y consecuencias de esta situación son el burnout o la fatiga por compasión. La demanda de tiempo está directamente relacionada con la baja satisfacción por compasión y agotamiento. El estrés asociado al contacto con el paciente es el motivo más fuerte de la fatiga por compasión.  La fatiga por compasión resulta de presenciar de manera constante el trauma experimentado por otras personas: vivir el proceso de diagnóstico de un hijo o propio o ser testigos de los procesos de duelo y aceptación de patologías asociadas a la hipoacusia, arrastra consecuencias negativas para el audiólogo como el miedo, la angustia, la dificultad para dormir o la excitación. La satisfacción por compasión es el placer que uno obtiene al hacer bien su trabajo. La reducción de la satisfacción por compasión en especialidades sanitarias trae consecuencias negativas como: la reducción del placer y la satisfacción laboral, la negatividad hacia los demás, incluidos los compañeros, y el sentido reducido de la contribución al trabajo global del centro. Estrechamente unido a estos dos fenómenos encontramos el burnout identificado con el agotamiento, la reducción de la realización personal y profesional, los sentimientos de desesperanza, la desconexión y las dificultades para afrontar el trabajo o para hacerlo de manera efectiva (Stamm, 2009). Otro aspecto analizado en los estudios más recientes (Simpson, 2018) es el clima moral del entorno de trabajo. La percepción del clima moral en el trabajo incide en el nivel de estrés laboral. Cuando hablamos de clima moral nos referimos a la forma en que los valores impulsan la toma de decisiones sanitarias, respaldan la práctica ética e impactan en el entorno laboral de los trabajadores (Rodeny, 2006). Los estudios sugieren que, en general, los audiólogos sienten que trabajan en entornos éticos positivos. El tema más significativo asociado con un clima moral deficiente fue descrito como «presión para cumplir con los objetivos de ventas», si bien los audiólogos entendían y aceptaban la simbiosis entre la industria y el negocio, y la audiología. Otras conclusiones interesantes de estos estudios son las relacionadas con la población a la que se atiende. La asistencia a la población pediátrica genera mayores niveles de estrés en los audiólogos que la asistencia a la población adulta. Así mismo, los estudios concluyen que en los centros con mejor dotación de equipos y recursos se experimentan menores niveles de estrés laboral y que los audiólogos empleadores sufren más estrés laboral que los audiólogos empleados. Sin restar importancia a los factores aludidos hasta el momento, recuperemos el factor que más incide en los niveles de estrés laboral en audiología: las limitaciones de tiempo. Los audiólogos describen que son responsables de atender pacientes de forma consecutiva, en ocasiones al tiempo que se atienden visitas adicionales sin cita previa, se gestiona el papeleo asociado a estas visitas, las llamadas de pacientes y proveedores, la respuesta a correos electrónicos, la elaboración de informes a especialistas y pacientes y un largo etcétera de actividades paralelas a la consulta. La falta de tiempo es el mayor factor de estrés para el audiólogo porque debe decidir si reducir las pruebas y cuidados de sus pacientes o proporcionarles la mejor atención en detrimento de la gestión administrativa. Diana C. Emanuel concluye que, en estas condiciones, la atención óptima, basada en la evidencia y centrada en el paciente (por ejemplo, más tiempo dedicado al asesoramiento o para llevar a cabo medidas REM) resulta complicada de llevar a cabo, pues convive con otras tareas estresantes u onerosas que restan tiempo. A la vez, abre un debate planteando formas de solucionar o al menos aligerar este factor de estrés: ¿qué tareas de las descritas deseamos retener los audiólogos y cuáles preferimos delegar con el fin de reducir el estrés en nuestro lugar de trabajo? De acuerdo con la autora del estudio, la lógica dicta una división del trabajo para que las intervenciones sean eficientes, con roles en la consulta asociados con la formación, experiencia y salario. La figura del asistente encaja en un modelo diferente de servicio clínico en el que el audiólogo asume las competencias de la atención clínica y delega en el asistente las tareas administrativas gravosas, pero menos especializadas. Hay evidencia que sugiere que la profesión de la audiología necesita una revisión. Estudios de proyección de la fuerza laboral del audiólogo encontraron una deserción más alta de lo esperado de los audiólogos en la mitad de la carrera (Windmill et al.). Quick et al., (2016) concluyen que una cantidad moderada de estrés tiene un impacto positivo en la motivación y el rendimiento (estrés positivo o eustrés). Sin embargo, la exposición crónica a altos niveles de estrés tiene consecuencias a largo plazo en la salud mental y física. Quizá en el descanso estival podamos reflexionar sobre cuáles de los factores expuestos sentimos en nuestro día a día y de qué manera podemos modificar o reducir el estrés que nos provocan, siendo tal vez necesario replantearnos nuestro modelo de servicio o introducir ajustes en él. Referencias Severn MS, Searchfield GD, Huggard P. Occupational stress amongst audiologists: compassion satisfaction, compassion fatigue, and burnout. Int J Audiol. 2012; 51(1):3-9. doi:10.3109/14992027.2011.602366 Occupational stress and audiologists. Diana C. Emanuel, G. Muller April 2022. Audiologyon line. CV Autor: Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Gestión de un gabinete audioprotésico

Has terminado de estudiar y quieres montar tu propia empresa, pero ¿por dónde empezar? Cuántas veces la experiencia profesional no es suficiente para dirigir correctamente un gabinete auditivo y provoca el «fracaso» empresarial por no saber gestionar el centro de trabajo. Se habla mucho de formación y poco de cómo, a nivel empresarial, fomentar unas correctas compras o desarrollar un marketing adecuado para con tu negocio. A continuación, te asesoraremos acerca de ciertos puntos que debes tener en cuenta para gestionar tu centro auditivo de forma acertada y productiva. Para gestionar un gabinete necesitamos conocer la legislación sobre las regulaciones establecidas en materia de salud auditiva, siendo las normas autonómicas las que instauran las bases generales sobre la autorización de gabinetes de audiología protésica. Se exige que se tengan unos métodos de trabajo para corregir la pérdida auditiva a través de la adaptación de prótesis, conocidos como PNT’s, y serían los siguientes: Análisis de audición: pruebas que se le van a realizar a los pacientes y qué medidas de trabajo se van a tomar en el gabinete de audición.  Compra de productos: se remite a la forma en la que se gestionan la recepción y envío de los audífonos, especificando de qué manera se produce esto. Adaptación de audífonos: cuánto tiempo emplearemos en ella para gestionar también la duración de la sesión con cada paciente. Para gestionar un gabinete necesitamos conocer la legislación sobre las regulaciones establecidas en materia de salud auditiva. Entrega al cliente: se debe de reflejar qué materiales y qué tipo de documentos se le dan al usuario acerca de la adaptación y qué funcionalidad tiene para evitar conflictos por falta de comprensión. Verificación de la adaptación: siempre se debe comprobar que el cliente está adecuadamente adaptado y para esto se deben tomar notas de qué medios usamos, las visitas marcadas y guiadas, etc.  Información al cliente del manejo de los audífonos: se debe detallar qué recomendaciones de uso damos a nuestros pacientes a la hora de la adaptación y para el adecuado mantenimiento de sus prótesis de audición. Cita para revisión: se debe tener un calendario de visitas para poder realizar una adaptación de los audífonos satisfactoria a nuestros pacientes, y se debe anotar qué se realiza en cada sesión. Mantenimiento del gabinete: es conveniente que el paciente vea el procedimiento de limpieza y desinfección del gabinete entre pacientes. Mantenimiento y limpieza de los instrumentos: cuando se realizan pruebas audiológicas se usan ciertos equipos específicos que siempre deben estar calibrados y funcionando correctamente para que los resultados de las pruebas sean seguros y fiables. Se establece por ley que deben ser calibrados una vez al año. Limpieza del establecimiento: hay que llevar un control de la limpieza de nuestra tienda. Un centro auditivo no deja de ser un centro sanitario y como tal, debe ofrecer unas condiciones higiénicas adecuadas. Higiene del personal: en este apartado se recuerda que hay que acudir al puesto de trabajo aseados y cuidando la imagen personal.  El coste de producción es aquel que se necesita para generar bienes y está relacionado con el producto a fabricar. 1. Costes de producción Un aspecto importante a destacar en la gestión de un gabinete es el control de los costes derivados de nuestra actividad. El coste de producción es aquel que se necesita para generar bienes y está relacionado con el producto a fabricar. La información requerida por la empresa se basa en los costes e ingresos necesarios dependiendo del valor de los productos, así como en los costes e ingresos de las decisiones futuras. Se clasifican por categorías:  — Los componentes de un producto.  — La relación con el volumen y la producción.  — La cabida para asociar un producto.  — El departamento donde se incurrieron.  — Las actividades que se realizan. — La fecha en que se van a cargar los costes y cuándo se ingresará.  — La relación entre la toma y control de decisiones y los planes que se llevarán a cabo. Los costes de producción son los necesarios para llevar a cabo un propósito. La diferencia entre el coste y el ingreso de producción indica el beneficio bruto, por lo cual, la finalidad económica de una empresa está relacionada con el ingreso y el coste de producción de los productos vendidos.  El coste de producción tiene dos características: la primera es que para elaborar bienes se debe gastar y esto significa que se va a originar un coste; y la segunda es que los costes deben ser tan bajos como sea posible, eliminando todo aquello que no se necesite. Es recomendable tener un esquema de mantenimiento aceptable que eliminaría quizás el 80% del riesgo de roturas de artículos. Aun así, no es aconsejable la compra de audífonos de calidad baja para reducir el coste de la materia prima, es preferible recortar gastos por otro lado. En la mayoría de los países y, sobre todo, en aquellos en vías de desarrollo, se analiza la importancia del coste de producción, ya que una variación en el precio de venta tendrá un impacto inmediato sobre el beneficio bruto. Por consiguiente, las variaciones o aumentos en los precios de venta, con frecuencia son vistos como la variable que cobra más importancia junto con el coste de la materia prima, en especial cuando existen grandes variaciones del precio. Otro aspecto importante a tener en cuenta en este apartado es el flujo de caja, ya que es la clave en los estudios de los costes y la rentabilidad. Estos análisis son buenos para entender el flujo de dinero que se produce en una empresa. El beneficio bruto de un proyecto es la diferencia entre el ingreso y el gasto generado para producirlo, almacenarlo y liquidarlo, incluyendo la reserva de depreciación y las garantías que se deben dar con el producto. Los costes de producción se pueden dividir en dos apartados; variables y fijos: A. Costes variables: son proporcionales a la producción. — La mano de obra. — El componente principal. — Supervisión, servicios y mantenimiento. — Regalías y patentes. — Embalaje B. Costes fijos: son independientes de la producción. — Costes para la inversión y costes indirectos como puede ser la depreciación. — Seguros, financiación y otros gravámenes. — Impuestos. — Gastos básicos como pueden ser I+D, contabilidad o consultoría. — Costes de dirección y administración. — Costes de ventas y distribución. Además de lo expuesto también están los costes semi-variables que son aquellos que no son ni fijos, ni están relacionados con la producción. 2. Gestión de proveedores, fichas, cuadros comparativos Para poder iniciar cualquier actividad, las empresas necesitan aprovisionarse de ciertos materiales y prestaciones como pueden ser seguros, telefonía, materias primas, etcétera. Y para ello, se necesita el contacto con proveedores, los cuales serán los que nos abastecerán de los productos necesarios para vender en nuestra empresa. El beneficio bruto de un proyecto es la diferencia entre el ingreso y el gasto generado para producirlo, almacenarlo y liquidarlo, incluyendo la reserva de depreciación y las garantías que se deben dar con el producto. Para dar con el adecuado, se debe de realizar un proceso de selección de distintos proveedores que se ajusten a nuestras necesidades y, normalmente, esto se realiza en el departamento de compras. La finalidad de esta selección es realizar una lista con las compañías que fabriquen el producto que más nos convenga para solicitarles información sobre los mismos y poder elegir el que más nos interese. Antes de decidir dicho proveedor, se debe de tener en cuenta si la materia prima que queremos ofertar es de la calidad que deseamos para poder competir con el resto de los centros auditivos, ya que no todas las marcas de audífonos tienen el mismo resultado ni la misma calidad. No es aconsejable tener a un solo proveedor; es preferible distribuir nuestras compras entre varios distribuidores para que la empresa no se quede sin abastecimiento si uno falla o si surge un problema con el mismo. Dar con los proveedores adecuados no tiene un gran coste económico para la empresa, solamente se empleará el tiempo dedicado por las personas encargadas de la selección y en un futuro, puede ser un ahorro para la empresa si se acierta con el idóneo. Antes de comenzar la búsqueda hay que saber cuáles son los productos que se necesitan conseguir, cuánta cantidad se necesita y qué tipo de calidad queremos ofrecer, comparando artículos similares o de iguales propiedades. En cuanto a audífonos se refiere, lo más aconsejable es ir solicitando mercancía «bajo pedido»; o sea, cuando entre un paciente en la tienda, se entrega un presupuesto y si este nos lo acepta, se procede a su encargo para evitar acumular mercancía permitiendo así una adecuada gestión de la empresa y no comprar por comprar, sobre todo si estás empezando y no tienes una cartera de clientes. Hay varios puntos de partida para la búsqueda del proveedor ideal y los peores contratiempos se producen al inicio de la actividad, ya que se debe de emplear una gran cantidad de tiempo para encontrar los adecuados. Si por el contrario, la empresa lleva un tiempo en funcionamiento y no está contenta con los proveedores que tiene, debe empezar de nuevo con una criba en el análisis de la selección. Por último, otra situación que nos puede llevar al punto de partida es el querer ampliar el número de proveedores para poder comparar acuerdos comerciales, evaluar y seleccionar otro producto distinto. Las formas más frecuentes para recabar información de los proveedores son las visitas programadas con comerciales o a través de la solicitud de catálogos de los productos a las empresas, para poder comparar con los de las que ya conocemos. Una vez se hayan valorado todas estas cosas, se procede a la reducción y selección del proveedor que más puede interesar, descartando los que no encajen con lo que se busca, bien sea por afinidad o por la calidad del producto, de esta forma, reducirás considerablemente las opciones hasta alcanzar lo que deseas. No es aconsejable tener a un solo proveedor; es preferible distribuir nuestras compras entre varios distribuidores para que la empresa no se quede sin abastecimiento. Como se viene diciendo hasta el momento, los pedidos han de estar distribuidos entre los pocos proveedores seleccionados para asegurarte de que siempre tendrás producto si uno de ellos no cumple con lo que debiese. De esta forma se evita un desabastecimiento de la empresa con el consiguiente perjuicio económico o descontento del cliente por no obtener lo deseado en el momento preciso. Es aconsejable cotejar en un cuadro o un Excel las características de los proveedores preseleccionados para así proceder a la selección de aquel que ofrezca un producto con las mejores condiciones y la mejor relación-calidad precio. Se debe de tener fichas, tanto de los proveedores como de los clientes, y para eso se necesita un correcto almacenamiento de datos. Existen leyes que regulan el tratamiento de los datos personales, y en el caso de la salud, es necesario tener en cuenta la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos para establecer un sistema que cumpla la misma. Es muy importante que se cumpla esta reglamentación, ya que las sanciones son elevadas. Asimismo, las fichas deben estar guardadas en un fichero bajo llave y solo deben ser utilizadas por el personal que trabaje en el establecimiento; nunca se deben facilitar los datos a terceros. También se debe contar con un plan de tratamiento de incidencias, ya que por ley, se deben tener hojas de reclamaciones a disposición de los pacientes, lo que a su vez nos lleva a planificar el tratamiento y gestión de dichas hojas. Por lo tanto, es conveniente describir qué pasos se han de seguir si hay una reclamación por parte de un cliente o en caso de incidencia con el material empleado, así como las medidas a tomar ante un uso inadecuado del mismo. Esta ley también obliga a tener un libro donde se detalle cuáles son las prescripciones que realizamos a nuestros pacientes. Cualquier cambio que se haga debe quedar registrado y firmado por el gerente o el director de la tienda. Es conveniente describir qué pasos se han de seguir si hay una reclamación por parte de un cliente o en caso de incidencia con el material empleado. 3. Documentos de los diferentes impuestos de Hacienda y cumplir con el calendario fiscal pertinente Como en cualquier país, los tributos (dinero que los ciudadanos están obligados a pagar por ley) son parte esencial para que un Estado pueda funcionar y mantener así todas las necesidades públicas que se requieran. Dichos tributos se clasifican en: impuestos, tasas y contribuciones especiales. Destacamos en este apartado los impuestos, ya que son los más importantes pues a través de ellos se costean necesidades colectivas y se basan en el poder económico de los ciudadanos. Tanto si eres autónomo como sociedad, deberás tener también en cuenta este gasto, y no solo las facturas. Los principales impuestos que hay en España son los siguientes (los textos normativos que se citan a continuación están disponibles en la web de la Agencia Tributaria por si deseas profundizar en ellos): A. Impuestos directos: — Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (Ley 35/2006 de 28 de noviembre y Real Decreto 439/ 2007 de 30 de marzo). — Impuesto sobre la Renta de no Residentes (Real Decreto Legislativo 5/2004, de 5 de marzo y Real Decreto 1776/2004, de 30 de julio). El IVA carga las prestaciones de bienes y servicios efectuadas por empresarios y profesionales y también las importaciones dentro y fuera de la Unión Europea. — Impuesto sobre Sociedades (Ley 27/2004, de 27 de noviembre y Real Decreto 634/2015, de 10 de julio, por el que se aprueba el Reglamento) Recae en el beneficio que se logra de una actividad empresarial a nivel de sociedades. Pertenece al beneficio neto. — Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones (Ley 29/1987, de 18 de diciembre, y Real Decreto 1629/1991, de 8 de noviembre). — Impuesto sobre el Patrimonio Ley 19/1991, de 6 de junio.  B. Impuestos indirectos: — Impuesto sobre el Valor Añadido, IVA (Ley 37/1992, de 28 de diciembre, y Real Decreto 1624/1992, de 29 de diciembre). — Impuesto sobre Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Documentados (Real Decreto Legislativo 1/1993, de 24 de septiembre y Real Decreto 828/1995, de 29 de mayo). — Renta de Aduanas (Reglamento (UE) 952/2013 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de octubre de 2013). — Impuestos Especiales (Ley 38/1992, de 28 de diciembre y Real Decreto 1165/1995, de 7 de julio). Hay que cumplir con el calendario fiscal que comienza en el mes de abril, y al llegar el período de declaración en los meses de mayo a junio del año posterior, se tiene que restar todo lo que se ha ido pagando en el año en concepto de retenciones. La obligatoriedad de mostrar autoliquidaciones periódicas según el impuesto y el obligado tributario puede ser: — Cada tres meses: para trabajadores individuales en estimación objetiva o directa, sociedades, profesionales y entes sin personalidad jurídica. — De forma anual: para trabajadores individuales, sociedades, profesionales y entes sin personalidad jurídica con altos ingresos (empresas grandes) y para sujetos pasivos del IVA, que lleven de forma obligatoria los libros registro a través de la Sede electrónica de la AEAT y las Administraciones públicas, incluida la Seguridad Social. 4. El Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) y el recargo de equivalencia El Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) es el impuesto indirecto que más relevancia tiene y afecta a las ventas, de modo que recae sobre las personas que compran un artículo. El recargo de equivalencia es un tipo de IVA que se aplica a pequeños comercios, ya sean comunidades de bienes o personas físicas, pero nunca se aplica a sociedades. A diferencia del IRPF, el IVA no se aplica de manera individual, por lo que es igual para todas las personas que adquieren un producto o servicio. El IVA carga las prestaciones de bienes y servicios efectuados por empresarios y profesionales y también las importaciones dentro y fuera de la Unión Europea. Eso sí, quienes se relacionan con Hacienda y deben pagar las cuotas son los empresarios y profesionales, que no son los que sostienen en su patrimonio el impuesto. Entonces, los que realmente pagan este impuesto son los consumidores finales, que pagan el IVA, generalmente, incluido ya en el precio del artículo o servicio que adquieren. Si hablamos de las Islas Canarias lo que se aplica en esta zona es el Impuesto General Indirecto Canario (IGIC), por lo tanto no pagan IVA porque ya se aplica este impuesto que es similar. Tampoco se paga el IVA en Ceuta y Melilla, que se sustituye por el Impuesto sobre la Producción, los Servicios y las Importaciones en Ceuta y Melilla (IPSI). Los empresarios pueden deducir dicho impuesto abonando en la adquisición de bienes y servicios lo que incorporen a su actividad profesional o de trabajo. Con esto se controla que se cumpla con los tributos, pues los empresarios tendrán así gran interés en expedir facturas de sus compras para poder justificar sus deducciones. Este impuesto se regula mediante la Ley 37/1992, de 28 de diciembre, y en el Real Decreto 1624/1992, de 29 de diciembre. Estos textos están disponibles en la web de la Agencia Tributaria si se necesita más información. En este apartado también hay exenciones, es decir, operaciones en las que no surge el deber de tributar. Es el caso de la hospitalización y asistencia sanitaria pública, dentistas, asistencia social, educación en la infancia y juventud… Existen distintos tipos de IVA: un tipo impositivo general del 21% (ciertos complementos auditivos llevan este impuesto, como pueden ser productos específicos para limpieza de audífonos, pastillas secantes, etc.); y dos que tienen reducción del 10% y del 4% que se atribuyen a ciertos bienes o servicios de uso general o de primera necesidad. El 10% se aplica, entre otros, a la vivienda, gafas y lentillas, audífonos, tapones de baño o anti-ruido, moldes a medida o a ciertos transportes o servicios de hostelería. Por su parte, el 4% se aplica a alimentos básicos (fruta, leche, huevos…) libros, medicinas, vehículos para personas con discapacidad, etc. El IVA se caracteriza por ser un impuesto de gran capacidad de recaudación y es general y neutro. Desde la perspectiva redistributiva, el IVA no entiende de circunstancias personales y grava por igual a todos las personas, pero se puede compensar a través de un adecuado nivel de provisión pública de bienes y servicios mediante una diferenciación de tipos de gravamen que reduzcan la carga fiscal sobre los artículos de primera necesidad, sometiendo a los artículos de alta ostentación a una mayor cuota que para el resto. Recargo de equivalencia Es un tipo de IVA que se aplica a pequeños comercios, ya sean comunidades de bienes o personas físicas, pero nunca se aplica a sociedades. No se atribuye a actividades de comercios grandes, servicios o empresas industriales. Si un 20% o más de la facturación se realiza a autónomos o empresas se tiene que aplicar el régimen general de IVA y no el recargo de equivalencia. Aunque hay excepciones que nos permiten eludir este régimen, por ejemplo si más del 20% de nuestra facturación se realizará a autónomos o empresas se puede aplicar el régimen general del IVA en el ejercicio fiscal siguiente. Se puede mantener entonces en el período del año fiscal siguiente siempre y cuando mantengamos este porcentaje, pudiéndose justificar con las facturas y documentos correspondientes. Y si se realiza una venta, es el proveedor del producto el que repercute el recargo de equivalencia. Sucede igual que con el IVA, con la particularidad de que se añade por separado al IVA y según el tipo impositivo quedando de la siguiente manera: — Para el tipo de IVA del 21%, el recargo es del 5,2%. — Para el tipo de IVA del 10%, el recargo es del 1,4%. — Para el tipo de IVA del 21%, el recargo es del 0,5%. En definitiva, en la factura se verá reflejada la base imponible, el IVA y, en función de este impuesto, un recargo de equivalencia que también se calcula sobre la base imponible. 5. Aplicación específica de programas informáticos de gestión y facturación. Un programa de facturación es un software informático que sirve para gestionar y controlar el envío, recepción de facturas y servicios entre autónomos y compañías, permitiéndote crear y enviar facturas a tus clientes de manera sencilla e intuitiva. Un programa de facturación es un software informático que sirve para gestionar y controlar el envío y recepción de facturas entre autónomos y compañías, de manera sencilla e intuitiva. Toda gestión y economía de una empresa o de un autónomo debe de estar documentada, tanto por motivos contables como fiscales, y se justifica todo movimiento de la compañía a través de las facturas (documento legal que acredita un intercambio de bienes o servicios). Los programas de facturación incluye plantillas de factura con todos los contenidos principales que dicta la normativa de facturación, que engloba lo siguiente: — Fecha de emisión y el número que se le asigna por defecto a la factura. — Datos personales tanto del que emite como del que recibe dicha factura. — Los impuestos que se deban aplicar, tanto el IVA como el IRPF. — Cuota tributaria y el importe total. — Descripción de las operaciones incluyendo los servicios que se prestan con el precio unitario antes de impuestos y número de unidades para que se pueda calcular la base imponible correctamente. Así mismo, un programa destinado a la facturación puede incluir además, elementos en la factura para promocionar la profesionalidad de la empresa o del autónomo. Otro dato para destacar es el diseño de la factura, ya que hace de la misma un instrumento no solo estéticamente bonito, sino también más flexible, que permite modificar parte de la estructura de la plantilla, sin alterar sus contenidos obligatorios. La contabilidad es un aspecto esencial de la facturación: facilita con ello, los registros, tanto de gastos como de ingresos, y los balances de cómo está progresando la empresa. Cabe decir también que toda factura debería ir firmada y sellada como garantía y autenticidad de esta. Además de la emisión de facturas, los programas de facturación también permiten administrar otras cosas esenciales para un autónomo, como puede ser: — El registro de los gastos de la empresa (tickets, recibos, facturas de proveedores…). — Sistema OCR (Reconocimiento Óptico de Caracteres) para registrar información esencial de los gastos. — Lista de proveedores y clientes. — CRM de clientes (CRM es la sigla utilizada para Customer Relationship Management) que es el conjunto de estrategias de negocio y tecnologías enfocadas en la relación con el cliente. — La emisión de presupuestos, albaranes, facturas en otros idiomas, facturas multidivisa, facturas impagadas o facturas de abono. El objetivo de todo esto es poder facilitar toda la información relacionada con la empresa y así poder controlar, centralizar y procesar todo el papeleo que concierne al negocio, ya que no hay factura posible que no esté relacionada con un proveedor o un paciente. De este modo, los softwares ofrecen una visión general relacionada con la actividad económica de la empresa, como los proveedores, los clientes, los impuestos, las compras o las ventas.  Es relevante que se tengan en cuenta estos componentes y otros criterios a la hora de elegir un programa adecuado de facturación para el establecimiento, ya que la contabilidad es un aspecto esencial de la facturación. Facilitan con ello, los registros tanto de gastos como de ingresos y los balances de cómo está progresando la empresa, tanto de manera negativa como positiva. Toda gestión de una empresa o de un autónomo debe de estar documentada, tanto por motivos contables como fiscales, y se justifica a través de las facturas. Por lo tanto, dichos informes ayudan a llevar un mejor control del balance de la situación del centro auditivo, así como de los gastos y beneficios o de los costes de la empresa al final del ciclo contable, permitiendo así tener una mejor supervisión del negocio y con ello, poder tomar decisiones más fructíferas. Referencias digitales https://www.hacienda.gob.es/esES/Areas%20Tematicas/Impuestos/Impuestos/Paginas/Impuestos.aspxhttps://www.audioprotesistas.org/es/normativa/309https://www.audioprotesistas.org/es/normativa/292https://www.audioprotesistas.org/upfiles/normatives/files/A28055.pdfhttps://www.iberley.es/resoluciones/resolucion-vinculante-direccion-general-tributos-v2966-21-23-11-2021-11555085https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2001-3128https://eugdspace.eug.es/bitstream/handle/20.500.13002/262/%C3%93scar%20S%C3%A1iz%Blanco.pdf?sequence=1&isAllowed=yhttps://coooaoptometria.com/2013/12/30/guia-de-funcionamiento-de-los-establecimientos-sanitarios-de-audioprotesis/Libro «El sonido y la audición» de Widex, tercera edición de 2007 CV autor: Fátima Cambón Audióloga / Audioprotesista Técnico Superior en Audiología Protésica. Gerente de Auris Audición e Visión. Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.