Diariamente en consulta nos asaltan dudas concretas que nos dificultan a veces la toma acertada de decisiones. Tal es el caso de la cuestión que abordamos hoy referente a la hiperacusia, un trastorno comúnmente asociado al fenómeno de los tinnitus o acúfenos, por el que un individuo no es capaz de tolerar los sonidos ambientales a partir de una determinada intensidad. A continuación, os ofrecemos unas útiles recomendaciones para el tratamiento de este tipo de pacientes y para su correcta adaptación protésica.
CONSULTA:
¿Qué medidas hay que tener en cuenta cuando se nos presente en consulta un paciente con hiperacusia? ¿Y si además tiene acúfenos?
Repuesta del experto
Según la American Tinnitus Association (ATA), la hiperacusia es una condición anormal por la que un individuo no es capaz de tolerar los sonidos que le rodean a partir de una determinada intensidad. Normalmente se trata de un síntoma a menudo asociado a los acúfenos que implica una hipersensibilidad auditiva (lo que no significa tener una extraordinaria habilidad de escuchar más que otros como Superman). Estos tipos de pacientes se sienten irritados por los sonidos o les parece que los sonidos ambientales interfieren en sus habilidades de concentración; y en muy pocos casos pueden llegar a experimentar dolor o un significativo distress.
Lo que sí que ocurre es que muchos de ellos desarrollan miedo a los sonidos, siendo el caso más extremo la fonofobia, que es el terror a los sonidos. Un término que pertenece a la esfera de la psicopsiquiatría. Otra de las alteraciones que se puede desarrollar es el odio al sonido, denominado misofonía. Un trastorno que en la hiperacusia grave siempre está presente, y que tiene como emoción subyacente al miedo. De hecho, se dice que los misofónicos son fonofóbicos
(Andrew J. Heller, MD., 2007). Lo cierto es que cualquiera de estas disfunciones anteriores puede ser tratada y mejorada, aunque en algunos casos necesitemos alguna intervención psicológica y/o psiquiátrica.
No hay datos claros y objetivos acerca de la prevalencia de la hiperacusia. De acuerdo con los resultados de Jastreboff y Jastreboff (2000) y Hazell y Sheldrake (2003), entre el 40 y 45% de los pacientes con acúfenos refiere hiperacusia.
Recordemos que en las categorías de tratamiento de Jastreboff los factores que determinan la apropiada categoría son el impacto del acúfeno en la vida del paciente, la presencia o ausencia de hiperacusia, la pérdida auditiva y la presencia de empeoramiento del acúfeno y/o hiperacusia; fenómeno conocido como “efecto rebote” o “prolongado” después de la exposición a sonidos moderados o severos.
Adaptación protésica
En la calibración de los audífonos existen protocolos para aplicar a todos aquellos pacientes que padezcan acúfenos y/o hiperacusia, con el objetivo de poder ayudarlos a reducir su malestar en la percepción de los mismos. Y es que siempre ha sido muy bien considerada la utilización de prótesis auditivas en el manejo de pacientes con pérdida auditiva y acúfenos; más aún hoy en día si el paciente presenta hiperacusia ya que son innumerables las ventajas tecnológicas con las que contamos en la actualidad para aliviar este síntoma.
El counselling siempre debe ser considerado como una estrategia en el manejo de la adaptación protésica de este tipo de pacientes; para lo cual hay que tener extensivos conocimientos de la anatomo-fisiología del sistema auditivo y de los mecanismos fisiopatológicos que la generaron para proveer al paciente en todo momento reafirmaciones positivas y corrección de falsas creencias (como, por ejemplo, “tener prótesis auditivas me hará tolerar menos los ruidos ambientales”).
Este counselling deberá siempre adecuarse a la edad del paciente y a su nivel cognitivo; e irá acompañado de una prueba de tolerancia a ruidos ambientales fuertes (ruido de cocktail party) con las nuevas prótesis auditivas especialmente seleccionadas para su caso que reafirmarán lo que anteriormente expusimos de forma teórica.
Pautas aconsejadas
Existen unas recomendaciones y unas características distintivas a tener en cuenta en los pacientes con hiperacusia. Algunos de estos consejos son:
1. Adaptaciones abiertas. Este tipo de adaptaciones son las más idóneas porque reducen la oclusión, mejorando el confort auditivo generando una reducción natural per se del ruido ambiental. Los méritos de este tipo de adaptación deberían ser considerados con cada equipamiento de pacientes con acúfenos con o sin hiperacusia. Por supuesto que si la pérdida auditiva lo merece y las frecuencias graves no están lo suficientemente conservadas como para recomendar este tipo de equipamiento habría que sustituirlo por un aparato con receptor en el canal, teniendo cuidado de utilizar el auricular adecuado para no sobreamplificar.
2. Compresión. Bajos niveles de knee-point (por debajo de 40 dB SPL) permiten amplificar sonidos ambientales de baja intensidad a niveles audibles sin causar disconfort. La prescripción ideal es la utilización de compresión de rango dinámico amplio (WDRC) con bajos niveles de knee-point y radios de compresión altos (por encima de los 3.00). La presencia de expansión por debajo del knee-point hará que los sonidos ambientales de baja intensidad sean prácticamente inaudibles.
3. Tecnología multimicrófono y algoritmos de reducción de ruidos. Se sabe que la reducción digital de ruidos mejora el confort auditivo y que los micrófonos que no sean omnidireccionales brindan alivio al paciente con hiperacusia en el estrés auditivo que le provoca una amplificación convencional con un sistema de modo omnidireccional, tal y como se aplicaría a un paciente con acúfenos. No olvidemos que las premisas que pueden ser válidas para un hiperacúsico no siempre pueden ser buenas para aquella persona que sufre acúfenos.
4. Control automático de volumen. Está totalmente contraindicado en este tipo de pacientes. La mejor sugerencia es la configuración de diferentes programas de confort.
5. Niveles de salida. Son aconsejables por debajo de 100 dB SPL.
6. Ganancia general. De ser necesaria la misma deberá ser aumentada progresivamente de acuerdo a la mejoría de la tolerancia del paciente a los sonidos ambientales a efectos de no producir jamás amplificación. Todos estos consejos se apoyan en el grado de confianza y compromiso del terapeuta y según lleve el paciente su tratamiento.
7. Fórmula prescriptiva. La ideal para acúfenos por lo general suele ser la NAL NL1, lo que favorece que el acúfeno sea menos audible con el mejor confort posible a todos los sonidos en general; pero en el caso de hiperacusia la idealmente indicada es la NAL NL2 ya que algunos proveedores (de la industria alemana especialmente) nos permiten manipular los parámetros que se aconsejaron en todas las recomendaciones anteriores.
Tratamiento
Igual que con los acúfenos la hiperacusia puede ser mejorada por lo general, aunque entre un 20 y un 30% de pacientes no lo logran. En cualquier caso, lo más importante es hacerle entender al paciente que debe evitar el silencio, que es la usual tendencia de este tipo de individuos; así como la protección a través de tapones (práctica bastante utilizada), que sólo está permitida en situaciones de exposición a sonidos intensos (como, por ejemplo, en el cine o en viajes largos en avión por el ruido molesto de las turbinas).
El tratamiento más prometedor hasta la fecha ha sido la terapia sonora que consiste en escuchar diariamente sonido placentero a niveles audibles que podrán ir graduándose, paso a paso, en un período disciplinado de tiempo. Esto hace que el sistema eferente del nervio auditivo sea reentrenado nuevamente, en un proceso que se conoce como “desensibilización”. No obstante, los cambios no se verán antes de los tres meses de tratamiento y todo el proceso puede llevar desde meses hasta un año, llegando en el peor de los casos hasta los dos años de tratamiento.
