El Articulo

Nuevas perspectivas en el tratamiento de la neuropatía auditiva

A finales del pasado siglo, algunos médicos y audiólogos como Starr, Picton, Hood y otros, empezaron a utilizar el término «neuropatía auditiva» (NA), para definir un déficit auditivo con características particulares. Para la identificación de este tipo de hipoacusias, fue de vital importancia el descubrimiento de las Otoemisiones Acústicas (OE) por el inglés David Kempf en los años 70, que se convirtieron en una importante herramienta de cribado y de diagnóstico diferencial. A lo largo de los años, los especialistas fueron sugiriendo otras denominaciones, como «desincronía auditiva» o «pérdida auditiva neural». En la Conferencia Internacional de Como (Italia), en el año 2008, se acuñó el término «Desorden del Espectro de la Neuropatía Auditiva» (DENA), dada su heterogeneidad y sus diferentes manifestaciones, así como su naturaleza y origen multifactorial. El origen de las neuropatías auditivas se encuentra en una desincronización neural de las vías auditivas (West et al, 2020). Por este motivo, los pacientes se caracterizan por mantener la integridad funcional de las células ciliadas y, por tanto, de la función coclear -que puede corroborarse con la presencia de otoemisiones acústicas y microfónicos cocleares-, junto con severas alteraciones en los registros de potenciales evocados, hasta el punto de que puede resultar imposible obtener registro alguno de la actividad neural evocada a nivel del VIII par y tronco cerebral. Estos pacientes suelen presentar además hipoacusia permanente o fluctuante, de grado variable, ausencia de reflejo acústico y severas dificultades en la inteligibilidad del habla, habitualmente en discordancia con los umbrales auditivos. El origen de las neuropatías auditivas se encuentra en una desincronización neural de las vías auditivas. La neuropatía auditiva suele ser bilateral, aunque se han descrito también casos de neuropatía unilateral. Respecto a su prevalencia, una reciente revisión sistemática sobre su diagnóstico en niños (Gomes et al., 2023), señala que la diversidad registrada en lo relativo a la edad de diagnóstico, etiología y resultados obtenidos en pruebas subjetivas y objetivas de función auditiva, ha conducido a que la prevalencia de esta patología haya sido frecuentemente subestimada. Además, parece haber una considerable discrepancia en términos de prevalencia entre los diferentes estudios, si bien parece comúnmente aceptado un valor de aproximadamente el 10% en niños con pérdida auditiva permanente (Feim et al., 2013). Se han definido diferentes causas que podrían justificar los resultados electroacústicos, electrofisiológicos y conductuales previamente descritos en los pacientes con neuropatía auditiva, que conducen al diagnóstico de una hipoacusia retrococlear. Se cree que estos hallazgos pueden deberse a alteraciones presinápticas o postsinápticas. Las disfunciones presinápticas parecen afectar principalmente a las Células Ciliadas Internas (CCI) y a las sinapsis Ribbon (primeros neurotransmisores en la zona activa de la sinapsis, portadores de 100 o más vesículas sinápticas). En lo que respecta a las disfunciones postsinápticas, parecen condicionar una disminución en la actividad del nervio auditivo y pueden producirse por alteraciones en las dendritas y axones de las neuronas, desmielinización de la vía auditiva o daños en las células del ganglio espiral. La neuropatía auditiva suele ser bilateral, aunque se han descrito también casos de neuropatía unilateral. Respecto a los factores de riesgo o etiológicos más comúnmente asociados a la neuropatía auditiva, se encuentran la hiperbilirrubinemia, algunos agentes infecciosos, enfermedades neurodegenerativas o neuropatías sensoriomotoras hereditarias, enfermedades desmielinizantes, edema o parálisis cerebral, enfermedades autoinmunes, neuropatía isquémica hipóxica en prematuros, etc. No obstante, en la clínica se han descrito también casos de causa idiopática. Junto con todas estas posibles causas, las mutaciones genéticas parecen estar en el origen de una buena parte de las neuropatías auditivas. Actualmente, se han identificado varios genes relacionados con la neuropatía auditiva entre los que se encuentran OTOF, AIFM1, DIAPH3, OPA1 y FDXR (Human Gene Mutation Database: HGMD). De todas estas mutaciones genéticas, una de las más estudiadas por su prevalencia e importancia es la mutación del gen OTOF, que produce una pérdida auditiva prelocutiva, con herencia autosómica recesiva. OTOF es un gen situado en el brazo corto del cromosoma 2, y codifica una proteína compuesta por 1.230 aminoácidos que se denomina otoferlina. Esta proteína se encuentra presenta en la cóclea, en el vestíbulo y también el cerebro. La otoferlina parece estar muy relacionada con la transmisión sináptica de las CCI, por lo que su disfunción ocasionaría un bloqueo en esta transmisión, así como una reducción de las neuronas del ganglio espiral. Por el contrario, las Células Ciliadas Externas (CCE), a nivel basal de la cóclea, podrían preservar su morfología. Por lo tanto, la lesión primaria de una neuropatía auditiva secundaria a una mutación en el gen OTOF se encontraría en la funcionalidad de las CCI en las zonas activas presinápticas.  Gracias a los avances experimentados en la biotecnología y la investigación genética, actualmente se ensayan numerosas terapias génicas que podrían revolucionar la medicina tal y como hoy la conocemos. Uno de estos ensayos, cuyos resultados preliminares han sido publicados recientemente, es el DB-OTO, una investigación sobre terapia génica basada en AAV (virus adeno-asociados), cuyo objetivo es tratar la neuropatía auditiva provocada por la disfunción de la otoferlina. El ensayo partió de un centro de investigación de biotecnología norteamericano (Decibel Therapeutics), que recientemente, fue absorbido por Regeneron, una empresa líder en biotecnología aplicada a la medicina, con el compromiso de continuar con los programas de terapia génica para el tratamiento de la pérdida auditiva. Es importante destacar la importancia de este estudio, en primer lugar, porque es el primer ensayo en humanos multicéntrico, y en segundo lugar, porque la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios aprobó la participación de nuestro país en la investigación en noviembre de 2022, a la que se sumó la del Reino Unido en enero de 2023. La compañía pretende proporcionar y publicar datos fiables de este ensayo en el primer cuarto de 2024. Hace un par de meses, la MIT Technology Review ha publicado también un caso de aplicación exitosa de esta terapia en China (Regalado y Yang, 2023). ¿En qué consiste DB-OTO?  Es una terapia génica selectiva de células, basada en virus adeno-asociados (AAV), cuyo objetivo es proporcionar audición fisiológica y duradera a pacientes con hipoacusia profunda congénita causada por mutaciones en el gen de la otoferlina. El tratamiento pretende inocular a los pacientes una copia funcional de este gen defectuoso, utilizando un virus modificado, no patogénico, que se introduce en la cóclea mediante una inyección bajo anestesia general, un procedimiento similar al utilizado para los implantes cocleares. En esta terapia génica, el gen de la otoferlina introducido es controlado por un promotor Myo 15, que restringe la expresión de este gen a las células que habitualmente expresan la otoferlina. La prevalencia en niños es motivo de discrepancia entre los diferentes estudios, aunque parece aceptado un valor de aproximadamente el 10% en niños con pérdida auditiva permanente. Paralelamente se están desarrollando otros estudios de terapia génica para las hipoacusias provocadas por la disfunción en la otoferlina, todos ellos mediante virus adeno-asociados, entre los que se encuentra el OTF-GT de Sensorions y el AK-OTOF de Akouos. En nuestro país, los centros sanitarios implicados en el estudio por el momento son el Hospital Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, y la Clínica Universidad de Navarra. A ellos se suman tres centros sanitarios de Estados Unidos, en California, Nueva York y Seattle, y dos en el Reino Unido, en Londres y Cambridge.  Los criterios de inclusión varían ligeramente entre los diferentes países, con el denominador común de pacientes que presenten mutaciones patógenas o probables patógenas en ambos alelos del gen OTOF e hipoacusia neurosensorial profunda (SNHL ≥90 dB HL), basada en mediciones conductuales y fisiológicas (PEATC) de la función del oído interno. La edad de inclusión también varía entre unos países y otros, de forma que en EEUU pretende incluirse en la muestra a niños hasta 18 años de edad, mientras que en el Reino Unido y España, los niños deben tener 24 meses de edad o menos en el momento en que el padre o tutor legal firma el formulario de consentimiento informado. Para la intervención, sin embargo, se procede de forma unificada en la primera fase, administrando una única inyección intracoclear en uno de los oídos (en el caso de que el otro oído esté implantado), otra dosis más alta en la segunda fase del experimento en el mismo oído, una vez probada la seguridad de la dosis inicial, y finalmente terapia génica en ambos oídos (siempre que sea posible), con la dosis óptima seleccionada, una vez comprobada la inocuidad de DB OTO en las dos primeras fases.  Una vez realizado el procedimiento, se estudiarán los efectos en los próximos cinco años, considerando, en primer lugar, los efectos adversos sistémicos y locales que pueden emerger con posterioridad al tratamiento, y valorando también, en segundo lugar, mediante la realización de audiometrías conductuales, los cambios que puedan registrarse en los umbrales auditivos en el oído tratado, no solo en las frecuencias de tono puro evaluadas, sino también en el umbral de conciencia del habla «Speech Awareness Treshold» (SAT), y en el umbral de recepción del habla. Dado el interés despertado por este estudio desde sus inicios, Regeneron ha optado por publicar algunos resultados preliminares hace algo menos de dos meses. En su publicación, la empresa anuncia conclusiones positivas, seguras y eficaces en su primer paciente, un niño de menos de dos años de edad, afectado de hipoacusia profunda congénita por mutación en el gen OTOF. Según esta publicación, y como consecuencia de la primera inyección intracoclear de DB-OTO, el niño experimentó mejora en sus respuestas auditivas en la sexta semana post-tratamiento, que se registraron tanto en audiometrías conductuales como en potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). Por otra parte, no se registraron efectos secundarios nocivos del tratamiento en la sexta semana.  Gracias a los avances experimentados en la biotecnología y la investigación genética, actualmente se ensayan numerosas terapias que podrían revolucionar la medicina tal y como hoy la conocemos. La publicación de MIT Technology Review arroja resultados similares. Una niña de seis años de edad que reside con su familia en Dongguan, China, parece haber conseguido oír por primera vez, en palabras de su madre, después de someterse a esta terapia génica, liderada en este caso por Yilai Shu, cirujano y científico de la Fudan University de Shangai. Aparentemente, el estudio chino incluye a unos 10 niños que actualmente estarían en seguimiento. Shu presentó sus resultados con los primeros cinco niños tratados en China en el último Congreso de la European Society for Gene and Cell Therapy, celebrado en Bruselas a finales de octubre. Según sus datos, cuatro de los niños recuperaron audición en el oído tratado, y uno de ellos no lo hizo, quizá debido a una inmunidad preexistente al tipo de virus que se inoculó para transmitir nuevo ADN al organismo.  Por otra parte, Shu considera, a la vista de los resultados obtenidos, que el tratamiento puede ganar en potencia y eficacia, si bien la audición de estos niños mejoró de forma significativa (de no oír nada con intensidad inferior a 95 dB, a oír sonidos en 50-55 dB, prácticamente la intensidad de conversación). Todo lo descrito hasta el momento en este artículo no es más que la punta del iceberg; los expertos aíslan diariamente más y más genes relacionados con la hipoacusia, los estudios genéticos se realizan con gran precisión y rapidez, y las compañías y grupos de investigación relacionados con terapias génicas y biotecnología multiplican sus esfuerzos para hacer que las terapias génicas en seres humanos se hagan realidad más pronto que tarde. Los resultados de estos primeros experimentos ya están sobre la mesa. Evidentemente, los estudios descritos en este artículo se encuentran en una fase inicial y no mostrarán resultados realmente concluyentes y extrapolables hasta el año 2030, aproximadamente. Pero las perspectivas son alentadoras; este tratamiento pionero parece mostrar sus primeros resultados positivos en casos de neuropatía auditiva con una etiología concreta, pero con toda probabilidad se realizarán en los próximos años (y de hecho ya se han iniciado), réplicas de este ensayo que tratarán de aplicar terapias génicas en otras muchas patologías de origen genético, que sin duda alguna, tendrán repercusiones sin precedentes en el ámbito de la medicina. Referencias BRITISH SOCIETY OF AUDIOLOGY. Recommended Procedure: Assessment and Management of Auditory Neuropathy Spectrum Disorder (ANSD) in Young Infants.British Society of Audiology Professional Guidance Group. (2019).Bathgate (UK): British Society of Audiology. From https://www.thebsa.org.uk/. CAÑETE S, Óscar. Neuropatía auditiva, diagnóstico y manejo audiológico. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [online]. 2009, vol.69, n.3. GOMES, Maria & BARBOSA, Ana & TEMPLADO, Sheila & TOMÉ, David. (2023). Early diagnosis of Auditory Neuropathy in children: a systematicreview. Rev SALUS - Revista Científica da Rede Académica das Ciências da Saúde da Lusofonia. 5. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia. Técnico Superior en Audiología Protésica. Especializada en Audiología Infantil y Evaluaciónde los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de laUniversidad Europea Miguel de Cervantes.

Verificación y validación como garantía de éxito en una adaptación

¿Son la verificación y la valoración parte de tu protocolo de adaptación? Según L. Jorgensen*, estas medidas son necesarias para proporcionar el más alto nivel de atención protésica. En el siguiente artículo hablamos de COSI, un cuestionario de validación sencillo y personalizado a través del cual los audiólogos pueden mejorar sus estrategias de asesoramiento y venta. *Jorgensen LE. Verification and validation of hearing. 1 Benjamin-McKie, Angela (2006). The Use of Illustrations as an Adjunct to Administration of the COSI with Aging Patients. Seminars in Hearing, 27(4), 330–336. doi:10.1055/s-2006-954861. 2 Hallenbeck, S. Going for the Goal: Relating COSI Goals to Features and Benefits Steve Hallenbeck. www.audiologyonline.com El objetivo de la adaptación de audífonos es reducir la percepción de discapacidad resultante de la pérdida de audición. En Audiología coexisten dos procesos que permiten conocer si este objetivo se ha conseguido: la verificación y la validación de las adaptaciones protésicas. Ambos son necesarios y no excluyentes pues evalúan el resultado de la adaptación poniendo el foco en dos aspectos fundamentales diferenciados. A menudo, estos procesos se confunden. Para S. Hallenbeck la verificación responde a la pregunta: ¿está funcionando la tecnología?; la validación, por su parte, lo haría a: ¿proporciona la tecnología adaptada el beneficio esperado? La verificación responde a la pregunta ¿está funcionando la tecnología?; la validación, por su parte, lo haría a ¿proporciona la tecnología adaptada el beneficio esperado? El proceso de verificación es de carácter objetivo e incluye la evaluación de aspectos físicos, electroacústicos y psicoacústicos de los audífonos. Se lleva a cabo a través de medidas en oído real y pruebas a campo libre. El proceso de validación analiza la eficacia de la adaptación. Nos ayuda a conocer si la amplificación proporciona al paciente beneficio, en relación a su capacidad para percibir y comprender el habla. La verificación garantiza de forma objetiva que el dispositivo cumple con las especificaciones y funciona según lo previsto, mientras que la validación pone el foco en la perspectiva y la percepción del paciente sobre el éxito del tratamiento. Proporciona una garantía de calidad de que se satisfacen sus necesidades. Ambas herramientas se consideran elementos fundamentales de un protocolo de buenas prácticas para la selección y adaptación de audífonos, pues numerosos estudios concluyen que implementar estas mediciones en la práctica clínica reduce el número de visitas de ajuste, el número de audífonos devueltos y aumenta la satisfacción del paciente. ParaL. Jorgensen*, estas medidas son necesarias para proporcionar el más alto nivel de atención protésica. Como avanzábamos en las primeras líneas, la validación de una adaptación protésica es una medida subjetiva que permite conocer el beneficio, la satisfacción y la disminución de la discapacidad que percibe el paciente con el uso del audífono. La principal herramienta del proceso de validación son los cuestionarios. Hasta 1997, en Audiología se contaba con una batería considerable de cuestionarios de validación para detectar las consecuencias de las dificultades auditivas. Estos utilizaban listas preestablecidas de situaciones susceptibles de presentar dificultad. Se pedía al paciente que identificara aquellas situaciones que fueran problema para él y que determinara la dificultad antes y después de la adaptación. Este tipo de cuestionario se denomina de validación indirecta. Fig. 1 Localización del módulo de cuestionario en la página principal de la ficha de paciente de NOAH. Son genéricos, no proporcionan información sobre el grado de importancia de la situación para el paciente y, en ocasiones, no reflejan toda la variedad de posibles situaciones problemáticas vividas por los usuarios. Ante este escenario, en ese año, Dillon et al. en colaboración con National Acoustic Laboratories, desarrollaron COSITM (Client Oriented Sacale Of Improvement). COSITM es una herramienta clínica que permite documentar las necesidades auditivas del paciente. A diferencia de los anteriores cuestionarios, los ítems no están predefinidos, sino que centra el objetivo en el propio paciente, en sus necesidades. Se enmarca dentro de los cuestionarios denominados de validación directa. El proceso de verificación es de carácter objetivo e incluye la evaluación de aspectos físicos, electroacústicos y psicoacústicos de los audífonos. Es fácil integrarlo en el proceso de anamnesis pues ayuda a indagar de forma personalizada la manera en que la pérdida auditiva dificulta la vida del paciente. Su alta fiabilidad test- retest, lo hace especialmente interesante para el uso en la rutina clínica en Audiología (Dillon et al 2010). De cómodo acceso, pues lo podemos encontrar en el módulo «Cuestionario» de NOAH, queda registrado en la ficha del paciente permitiendo su revisión de forma rápida tras la adaptación. Pero hay otras ventajas añadidas al uso del cuestionario COSITM. Su implementación en la fase inicial, rellenarlo y determinar las situaciones en las que quiere oír mejor, genera que el paciente reflexione y analice sus dificultades. Este proceso, en ocasiones, les permite tomar más conciencia de la existencia de una discapacidad. Las situaciones auditivas consideradas por los pacientes como importantes gracias a COSITM son categorizadas, cuantificadas y priorizadas. Esta información será relevante para el audiólogo en la toma de decisiones  respecto a las características de la prótesis recomendada, accesorios y ajuste de las herramientas del audífono. El proceso de asesoramiento sobre la gama o accesorios va a verse reforzado con la aportación de este registro, pues la justificación de las características del modelo propuesto se basará en las situaciones descritas como problemáticas por el propio paciente. La administración del cuestionario COSI se realiza en dos fases, una inicial de «identificación de situaciones de escucha problemáticas» y una segunda de «seguimiento y evaluación de la mejora» en dichas situaciones, tras la adaptación. Fase INICIAL. «Identificación de situaciones específicas de escucha» (Identification of Specific Listening Situations). En la primera fase, implementada durante la anamnesis, se insta al paciente a reflexionar y describir las cinco situaciones más relevantes en las que requiere mejorar su audición a través de la adaptación de audífonos. En esta fase, se debe alentar al paciente a ser «específico». Imaginemos un paciente que expresa una situación típica: «quiero oír mejor cuando hay ruido de fondo». Ante esta respuesta hay muchas interpretaciones posibles, tantas como situaciones ruidosas (en la calle, en la oficina, en un restaurante, etc.) y el audiólogo no podrá resolver esas situaciones con las mismas herramientas.Por el contrario, si nos detalla «quiero entender mejor los domingos en las comidas familiares cuando nos juntamos en el restaurante», nos dará una respuesta más específica y aportará información más concreta de la necesidad del paciente.  Una vez identificadas las cinco situaciones más importantes en las que el paciente espera mejorar su audición deben ser clasificadas en orden de relevancia del 1 al 5, siendo la situación clasificada como número 1 la más importante. Esta clasificación puede ser de utilidad cuando se está eligiendo la opción de rehabilitación más apropiada. El audiólogo debe ser consciente de su papel de guía para que el usuario sea capaz de enumerar cinco situaciones personalizadas utilizando las preguntas correctas: La validación pone el foco en la perspectiva y la percepción del paciente sobre el éxito del tratamiento y proporciona una garantía de calidad en cuanto a que se satisfacen sus necesidades. Ejemplo 1  – «No entiendo a los niños. – ¿A qué niños no entiende y en qué situación suele encontrar esa dificultad? – No entiendo a mi nieto Rubén cuando viene a verme». Al indagar específicamente en la situación, el registro en COSITM será diferente: «No entiendo a los niños» vs «No entiendo a mi nieto Rubén». Ejemplo 2  – «Me cuesta entender en bares y acabo aislándome. – ¿En qué contexto suele ir a los bares y con quién? – Tomo café con mis amigas tres tardes a la semana». El registro que finalmente hará en COSITM pasará de ser «No entiendo en bares» a «No entiendo cuando tomo café con mis amigas». Algunos pacientes pueden tener dificultades para definir 5 situaciones. Los expertos indican que si esto ocurre, es preferible tomar el tiempo para determinar 2 o 3 situaciones personalizadas, antes que forzar un registro de cinco genéricas. Fig. 2 Ejemplo de registro inicial de COSI, 5 situaciones clasificadas en orden de importancia del 1 al 5. Fase II. «Evaluación de la mejora y habilidad de escucha final» (Assessment of Improvement and Final Listening Ability). Tras la adaptación de los audífonos se vuelve a revisar el registro COSI, una vez se da por finalizado el proceso. El audiólogo debe interrogar al paciente acerca del grado de cambio en la habilidad para escuchar en cada una de esas cinco situaciones especificadas en la Fase I. La hoja de registro final conlleva dos registros: «Valoración del Cambio» El paciente deberá contestar a la siguiente frase por cada una de las situaciones: «gracias a mis nuevos audífonos yo ahora oigo…». — Peor. — No hay diferencia. — Ligeramente mejor. — Mejor. — Mucho mejor. «Capacidad final» En segundo lugar, se pide al paciente que califique su habilidad final para oír en las 5 situaciones específicas. «Oigo satisfactoriamente…». — 10% Casi nunca. — 25% De vez en cuando. — 50% La mitad de las veces. — 75% Muchas veces. — 95% Casi siempre. Imaginemos un usuario que, previo a la adaptación de audífonos, ha expresado su necesidad de corregir los efectos de su hipoacusia, pues necesita escuchar a su hijo si llora en la cuna y entender a su jefe unos metros más allá de su mesa, que tiende a hablar con voz suave y girado hacia el lado contrario. Finalizado el proceso de verificación de forma satisfactoria, es decir, habiendo logrado una coincidencia entre el objetivo prescrito para corregir su hipoacusia y lo medido en pruebas REM, ¿podríamos asegurar que el usuario oye a su bebé en la cuna o entiende a su jefe en las circunstancias descritas? Con el proceso de verificación se confirmará que se han alcanzado los objetivos de ganancia prescritos, pero no sabremos si las necesidades del paciente han sido satisfechas si no realizamos el proceso de validación. El uso de COSITM al finalizar la adaptación para valorar los resultados, abrirá la posibilidad de proponer soluciones si la validación no es satisfactoria. Estas soluciones pueden pasar por cambiar la gama del audífono si la escogida no soluciona las situaciones relevantes, proponer accesorios de conectividad que permitan llegar donde los audífonos no pueden ayudar más, equipos de FM o aplicar una intervención más allá de la adaptación, como la indicación de entrenamiento auditivo y rehabilitación. Fig. 3 Registro COSI una vez finalizada la adaptación. Finalmente, permitirá cerrar esa última visita con un refuerzo positivo. No es inusual encontrar pacientes inicialmente reacios a la adaptación que tras un período de prueba nos transmiten «estoy mejor, pero no me ayuda tanto como esperaba». Repasar con ellos las situaciones señaladas inicialmente y la realidad actual genera un espacio de toma de conciencia de las ventajas de los audífonos: aumenta el grado de satisfacción cuando constatan la mejoría en esas situaciones. Hasta 1997, en Audiología se contaba con cuestionarios de validación que utilizaban listas preestablecidas de situaciones genéricas susceptibles de presentar dificultad. Con relación a la importancia de cuestionarios como COSITM en el proceso de adaptación H. Adams concluye que, la validación implica medir el grado en que se han alcanzado los objetivos del tratamiento desde la perspectiva del paciente. Diferencia entre los cuestionarios de validación indirecta, como HHIE y APHAB, y las medidas de validación directa. De acuerdo a Adams, los primeros miden el beneficio percibido, pero es posible que no capturen completamente la importancia relativa que los pacientes atribuyen a situaciones de comunicación específicas descritas en los cuestionarios. Sin embargo, las medidas de validación directa como COSITM están diseñadas para identificar las situaciones de comunicación que causan la mayor frustración a los pacientes y las que están más ansiosos por resolver. Al evaluar el grado en que estas situaciones críticas se perciben como resueltas después del tratamiento, estas medidas proporcionan una validación del éxito de la intervención.  En conclusión, tras tomar conciencia de la necesidad de incorporar procesos de verificación y validación en nuestros protocolos, COSITM se plantea como un cuestionario de validación de sencilla aplicación y excelente utilidad tras familiarizarse con los registros y una vez se aprende a realizar las preguntas guiadas. Además, se ha desarrollado una versión adaptada a niños, denominada COSI-C. Esta versión no está incluida en el módulo de cuestionario de NOAH, pero es de descarga abierta en la página web de NAL: https://www.nal.gov.au/wp-content/uploads Las situaciones auditivas consideradas por los pacientes como importantes gracias a COSITM son categorizadas, cuantificadas y priorizadas, y esta información ayudará al audiólogo en la elección de la prótesis recomendada. Sonia BajoAudióloga / Audioprotesista CV Autor: Técnico Superior en Audiología Protésica. Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Mejorando nuestras adaptaciones: análisis de errores de concepto habituales

La práctica de la audiología se basa entre otros aspectos en el conocimiento del audiólogo de la tecnología de los audífonos. Bryan Taylor y Gustav Mueller han revisado un conjunto de creencias, extendidas pero erróneas, sobre la tecnología de los audífonos y las técnicas de adaptación. La experiencia diaria, las conclusiones extraídas tras la lectura de información y nuestra interpretación de lo transmitido en las formaciones de producto de los laboratorios, nos hacen desarrollar, en ocasiones, creencias basadas en conceptos erróneos. El siguiente artículo pretende resumir con fines divulgativos algunas de las conclusiones de dicha revisión. El primer concepto analizado alude a las medidas REM: ¿cuándo consideramos, tras hacer una medida REM, que un audífono está ajustado al objetivo? Los audiólogos sabemos que al adaptar un audífono tenemos que ajustar la ganancia a los objetivos prescritos, midiendo dicha ganancia con pruebas en oído real (medidas REM). El primer dilema que presentan Mueller y Taylor y en el que se aprecian errores de concepto por parte de los audiólogos es: la medida REM, ¿tiene que ser una «coincidencia perfecta» con la curva objetivo? Sea cual sea el método prescriptivo de verificación de la adaptación, normalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono coincida con la prescrita por el fabricante. El análisis realizado por los autores se centra en los dos métodos prescriptivos «validados» en la actualidad: NAL-NL2 y DSLv5.0. Introducen el concepto «método prescriptivo validado» para diferenciarlo de los algoritmos de adaptación desarrollados por los laboratorios, que, a diferencia de los primeros, no cuentan de momento con tanta investigación sobre sus resultados (ver Mueller 2020 para más información).  Sea cual sea el método prescriptivo utilizado para la verificación de la adaptación, generalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono medida con sonda (REM) coincida con la curva objetivo prescrita por el programa del fabricante. La curva que nos muestran los equipos de medidas REM es el punto central del objetivo. Pero la falta de coincidencia perfecta de nuestra curva con la curva objetivo, no significa siempre estar fuera de objetivo.  Los estudios realizados para el desarrollo de NAL-NL2 compararon la ganancia prescrita por NAL-NL1 con las correcciones que los pacientes hacían con el control de volumen tras adaptar los audífonos con REM al objetivo. Estos estudios concluyeron que, para todos los niveles de pérdida, la ganancia de uso preferida por los usuarios era más baja, con variaciones promedio entre -12 dB a 16 dB. Finalmente, NAL-NL2 tomó este hecho en cuenta y redujo la prescripción de ganancia 3 dB. Con esta reducción, el 60% de las adaptaciones quedaban en un rango de +/- 3 dB con respecto al nivel preferido por el usuario. Sabiendo que las preferencias de nivel de sonoridad entre los pacientes se mueven en una horquilla de -12 a +16 dB, Mueller y Taylor consideran que un rango de +/-5 dB de variación respecto al punto objetivo que se muestra en la pantalla (rango total de 10 dB) es un rango razonable y aceptado en la verificación clínica. Es importante para el audiólogo entender que cuenta con ese rango para atender a las sensaciones de confort del paciente. Asumiendo el rango aceptado de +/- 5 dB, los autores recalcan que lo que es realmente importante es que esa diferencia sea homogénea en toda la curva. Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Síntomas de la hipoacusia no tratada vs hiperacusia

La hiperacusia es una condición auditiva en la que una persona experimenta una extrema sensibilidad al ruido, lo que hace que sonidos cotidianos que son cómodos para la mayoría de las personas puedan resultar intolerables para quienes la padecen. Sin embargo, no siempre este síntoma debe asociarse a una hiperacusia; en ocasiones, puede estar provocado por una hipoacusia, ¿cómo puede ser? Es frecuente que el audiólogo experto en el tratamiento de hiperacusia reciba pacientes que desean ser tratados por padecer este síntoma, pues según ellos mismos relatan, «a pesar de presentar pérdida leve, poco importante, su principal problema es la molestia que le generan sonidos normales, especialmente agudos». No toleran los entornos bulliciosos, no entienden y el ruido ambiente que el resto soporta, para ellos es tan alto que les impide entender y/o estar en esa situación con comodidad. No soportan sonidos de los platos si se descarga el lavavajillas, ni el tono de los niños o las conversaciones en cafeterías por su «hiperacusia» y han empezado a rechazar exponerse a determinados entornos auditivos. Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. Ante este discurso, el audiólogo tiene que sospechar que puede que estos síntomas no obedezcan a un problema de hiperacusia sino que, simplemente, sean indicios, ya conocidos, de un paciente con hipoacusia no tratada. Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos (especialmente agudos) por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a estos mismos sonidos. Incluso, en ocasiones, esta molestia les hace pensar que no pueden beneficiarse de corrección auditiva: «si me molestan esos sonidos sin audífonos, con ellos van a ser insoportables». Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a los mismos. La hiperacusia se describe como excesiva sensibilidad auditiva o intolerancia a sonidos cotidianos que para la mayoría de las personas parecerían habituales. Se diagnostica cuando los UCL quedan por debajo de valores normales (menos de 95 dB) y los cuestionarios de valoración de la afectación (por ejemplo, THS) corroboran que, al tener dichos umbrales bajos, el día a día de la persona está afectado. En las situaciones descritas unas líneas más arriba (hipoacusia no tratada), tanto los UCL como los cuestionarios suelen registrarse dentro de la normalidad o mínimamente desviados.  Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. En general, cualquier entorno ruidoso genera incomodidad y rechazo. Sin embargo, los síntomas de la hipoacusia no tratada suelen aparecer en aquel rango frecuencial en el que el paciente ha sufrido más tiempo deprivación auditiva, por lo general, los agudos. Estos pacientes, toleran bien entornos sonoros muy ruidosos como la calle, centros comerciales, etc. y su malestar se relaciona con sonidos de ciertas características frecuenciales o con situaciones de ruido en las que su hipoacusia les impide entender correctamente.  Será importante entonces explicar al paciente la diferencia entre hiperacusia e hipoacusia no tratada, haciendo hincapié en la importancia de tratar cuanto antes dicha hipoacusia para que los síntomas que está notando no se agudicen. Sonia BajoAudióloga y Logopeda CV Autor Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantily Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Percepción de la hipoacusia. ¿Quiénes deciden adaptarse audífonos?

La evidencia científica ya ha confirmado que los pacientes con presbiacusia que se adaptan audífonos tienen vidas más saludables, felices y largas que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, solo una pequeña parte de esta población (parece que menos del 25%), se decide por la amplificación. Es una realidad que vivimos cada día en nuestros centros auditivos. Los estudios de Cox (2005) y otros autores, tratan de analizar la personalidad de este pequeño porcentaje de población que sí se decide, con objeto de intentar averiguar si estas personas presentan rasgos de personalidad que los diferencien del resto de la población. Las mejoras tecnológicas introducidas en los audífonos desde comienzos de este siglo han determinado un mayor grado de satisfacción de los usuarios. Las encuestas evidencian esta afirmación. No obstante, la penetración en el mercado y, concretamente, en un colectivo como el de la tercera edad, en constante crecimiento, no ha progresado en la proporción esperada. Este dato, contrastado año tras año en la última década, evidencia la necesidad de mejorar la aceptación de las prótesis auditivas en personas cuyas vidas podrían enriquecerse significativamente gracias a la amplificación.  Las causas por las que un paciente decide ponerse audífonos obedecen a una compleja interacción entre el deterioro funcional y la forma de afrontarlo, determinada por la personalidad de cada individuo. Desde los años 90, muchos autores han tratado de estudiar cuáles son las causas que determinan que un paciente decida ponerse audífonos. En general, todos estos estudios confirman que la decisión es fruto de una compleja interacción entre el deterioro funcional y la actitud del paciente ante este deterioro en el contexto de su vida diaria. Además, se ha demostrado que las conductas y reacciones de los pacientes ante la pérdida auditiva, los resultados de los audífonos y las cuestiones de salud en general están relacionadas con la personalidad (Cox, Alexander y Grey (1999), Gatehouse (1994), Kikuchi et al. (1999), etc. Un interesante estudio publicado en el British Journal of Audiology (Swan and Gatehouse, 2016), concluye que los pacientes acuden en busca de ayuda cuando perciben un claro hándicap o discapacidad en su comunicación, y esto no siempre se correlaciona directamente con su grado de pérdida auditiva. Así, el objetivo de la rehabilitación (que incluye la adaptación de audífonos como elemento fundamental), es reducir el máximo posible esta discapacidad tal y como es percibida por el paciente. La mayor parte de los estudios realizados sobre estos temas mencionan de forma recurrente algunas variables que parecen intervenir de forma determinante en la decisión. Entre ellas, las más destacadas son las que se resumen a continuación: — Las personas con mayor grado de pérdida auditiva suelen ser las que primero acuden en busca de amplificación. — De entre las personas con la misma pérdida auditiva, las primeras que buscan ayuda son aquellas que perciben mayor afectación en su calidad de vida y en su comunicación. — Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias y argumentos que ralentizan la decisión: los audífonos son demasiado caros, demasiado complicados o poco útiles. La mayoría de los estudios mencionan variables recurrentes como que las personas con mayor grado de pérdida auditiva son las que primero buscan la amplificación. Pero, tal y como se ha mencionado anteriormente, resulta claro que algunos aspectos de la personalidad determinan también la toma de decisiones. La personalidad, según muchos autores, parece definirse por cinco dimensiones o factores fundamentales, que se mantienen estables a partir de los 30 años de vida (Costa y McCrae, 1997). Es el modelo de los Cinco Grandes, propuesto por los psicólogos Lewis Goldberg y Warren Norman en la década de los 60 del pasado siglo, una de las teorías más aceptadas y utilizadas en la actualidad para describir las diferencias individuales en la personalidad. El estudio de Cox describe algunos aspectos de cada una de estas dimensiones que, desde un punto de vista teórico, podrían estar relacionadas con la toma de decisiones. Son las siguientes: — Personalidad «Neurótica»: las personas que presentan muchos rasgos de este tipo tienen clara predisposición a experimentar emociones negativas como enfado, vergüenza o culpa. Suelen ser hostiles y ansiosas y manejan mal las situaciones de estrés. Tienen poca confianza en sí mismas y tienden a culpar a otros de sus problemas. — Personalidad «Extrovertida»: son individuos entusiastas, optimistas y seguros. Disfrutan en compañía de otras personas. Las personas poco extrovertidas suelen ser reservadas e independientes, pero no necesariamente infelices o pesimistas. — Personalidad «Abierta a la experiencia»: son personas con curiosidad intelectual, que buscan constantemente. Son sensibles y emocionales, y siempre están preparados para nuevas experiencias. Las personas con bajo componente de estos rasgos prefieren lo rutinario y familiar, y suelen ser pragmáticos, conformistas y convencionales. — Personalidad «Cordial o amable»: las personas con alto índice de estos rasgos son confiadas, pacíficas y de buen corazón. Son empáticas y les gusta ayudar a otras personas y piensan que los demás también querrán ayudarles en compensación. Las personas poco cordiales son más suspicaces, asertivas, listas, escépticas y demandantes. — Personalidad «Meticulosa o concienzuda»: son individuos proactivos que planifican y desarrollan actividades de forma muy organizada. Suelen ser metódicos, rigurosos y decididos a tener éxito. Las personas poco meticulosas suelen ser más descuidadas, impacientes y despreocupadas. El que una persona tenga más o menos rasgos de cada una de estas personalidades depende de sus circunstancias vitales y sus experiencias personales y, por tanto, pueden ir variando a lo largo del tiempo.  Hay otras dos variables que según varios autores podrían también modular la relación entre la personalidad y la actitud de las personas con hipoacusia respecto a la toma de decisiones. Son el «Locus de Control» y el «Modelo de Gestión de Conflictos». El «Locus de Control» (LOC), hace referencia a lo que creemos que tiene el control de nuestra vida. Puede ser interno (cuando creemos que tenemos todo el control de lo que nos pasa) o externo (cuando creemos que son otras personas o las circunstancias las que dominan nuestra vida). En lo que respecta al tema de este artículo, según diversos estudios, parece haber relación entre el «Locus de Control» y la angustia que producen los acúfenos o la asimilación de las limitaciones derivadas del envejecimiento. Garstecki y Erler (1998), concluyeron en su investigación que las diferencias en el «Locus de Control» se asocian claramente con la toma de decisiones respecto al uso de audífonos, pero solo en el caso de las mujeres y no en el de los hombres. Respecto al «Modelo de Gestión de Conflictos», parece lógico pensar que si las personas tienen diferentes formas de abordar las dificultades de la vida diaria, las tendrán también a la hora de buscar ayuda auditiva o encarar un problema de salud de cualquier índole. Dado que las personas con diferentes personalidades reaccionan de forma diferente ante las situaciones de la vida diaria, también lo harán cuando se les diagnostique una pérdida auditiva; algunas reconocerán el impacto de la pérdida en su vida diaria y en sus relaciones sociales y pondrán todo su empeño en buscar la ayuda adecuada, y otras negarán sus dificultades o serán incapaces de reconocerlas o de hacer algo para remediarlas, aun reconociéndolas. Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias que ralentizan la decisión. En la investigación de Cox del año 2005, se encontraron tres diferencias claramente significativas entre las personas con pérdida auditiva que deciden ponerse en marcha para solucionar sus problemas y la media de rasgos de personalidad de la población general. Algunas de las conclusiones de este estudio se resumen a continuación: 1. Las personas con pérdida auditiva más susceptibles de sentir pena o vergüenza (los que tienen más rasgos de personalidad neurótica) no suelen acudir en busca de ayuda. En estos casos el apoyo de la familia y el consejo terapéutico son fundamentales. Este hallazgo muestra que el estigma de la pérdida auditiva continúa siendo una fuerza que inhibe la búsqueda de soluciones para una proporción importante de pacientes. 2. Las personas más perspicaces y analíticas tienden a buscar otras soluciones a su déficit auditivo, pero no audífonos. Probablemente recibirían una ayuda más eficaz si aceptaran la amplificación. Un programa de entrenamiento auditivo en el que se incluyan ejercicios de inteligibilidad en silencio y en ruido, así como ejercicios de discriminación fina de fonemas, podría ayudar al paciente a tomar conciencia de los potenciales beneficios de la amplificación y allanar así el camino hacia la adaptación de prótesis auditivas.  3. Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Melatonina y prevención de la presbiacusia

La hipoacusia relacionada con la edad es un trastorno neurosensorial irreversible caracterizado por una disminución, no solo de la sensibilidad del umbral auditivo, sino de la capacidad para entender el habla. Es una condición multifactorial, pero una de las causas más conocidas es la apoptosis de las células ciliadas en respuesta a un estrés oxidativo. Las sustancias antioxidantes han sido objeto de estudio para retrasar o prevenir el envejecimiento del cuerpo y del oído. Diversas investigaciones han demostrado que una de estas sustancias, la melatonina, es terapéuticamente esperanzadora para prevenir el envejecimiento del oído y en la profilaxis del daño coclear generado por ruido o, incluso, en la mejora de la ototoxidad causada por cisplatino. La melatonina se puso de moda hace unos años para ayudarnos a dormir mejor pero esta sustancia tiene mucha más relevancia de lo que creemos en nuestra salud y en el buen funcionamiento del cuerpo. ¿Qué es la melatonina? La melatonina es una hormona que se produce a partir del aminoácido esencial Triptófano, mediante la transformación en la glándula pineal (la cual está en la base del cerebro) de serotonina en melatonina. Pero también se encuentra sintetizada localmente en los tejidos y órganos extrapineales, para estimular la producción de diversas enzimas que protegen a las células, a los lípidos, a las proteínas y al propio ADN del daño oxidativo. Es decir, nos ayuda a prevenir el envejecimiento y/o una aceleración de este. Figura 1.Líneas ajustadas de regresión lineal. Líneas ajustadas de la variación de (A) amplitud de la emisión otoacústica y (B) relación señal-ruido obtenida mensualmente en el grupo control (línea continua) y el grupo tratado con melatonina (línea punteada). Se muestran frecuencias de 6 (negro), 8 (azul), 10 (rojo) y 12 kHz (verde). Fuente: https://doi.org/10.137/journal.pone.0228943.g001 A través de sus receptores, la melatonina regula la actividad diaria y estacional. Esto incluye el metabolismo, la presión arterial, el ciclo sueño-vigilia, la temperatura corporal, las hormonas y los tiempos de reacción. Si no estamos expuestos a luz natural, nuestros niveles de melatonina descenderán y el organismo no podrá realizar todas las funciones que dependen de ella, como reparar nuestras células o proteger nuestro ADN. El cuerpo tiene un sistema altamente regulado y fuertemente integrado que se ha desarrollado para producir una vida saludable frente a las variaciones climáticas diurnas y estacionales. La melatonina juega un papel central. Los factores ambientales que alteran el equilibrio melatonina-serotonina tienen la capacidad de influir en todas las funciones y órganos que utiliza el ciclo circadiano de melatonina-serotonina para la homeostasis térmica. Esto incluye presión arterial, respiración, alteración del sistema inmunológico, procesos cardíacos, neurológicos y reproductivos’ — Neil Cherry, 2002. La producción y liberación de melatonina en el cerebro está relacionada con la hora del día, es decir, aumenta cuando está oscuro y disminuye cuando hay luz. Pero ¿qué ocurre si nuestro cerebro ya no sabe muy bien cuándo es de día y cuándo es de noche? ¿Qué pasa si se han alterado los ritmos circadianos? La respuesta es clara: se genera una alteración de muchas funciones y una aceleración del envejecimiento. ¿Qué son los ritmos circadianos? Los ritmos circadianos son cambios en nuestro cuerpo que siguen un ciclo de 24 horas. Estos procesos naturales responden, principalmente, a la luz solar y a la oscuridad, afectando a la mayoría de los seres vivos. ¿Cómo sintetizamos principalmente melatonina y serotonina? Se sintetiza con la luz natural comprendida entre el amanecer y el mediodía y se libera con la falta de luz al caer la noche. Esto quiere decir que, si no estamos expuestos a luz natural en el exterior, sin intermediarios como ventanas o gafas, nuestros niveles de melatonina, no solo descenderán significativamente, sino que nuestro organismo no podrá realizar todas las funciones que dependen de ella, como reparar nuestras células durante la noche o proteger nuestro ADN. Y lo que es aún peor, si estamos todo el día expuestos a la luz que emiten nuestros ordenadores, móviles y televisiones, y cuando cae la noche, seguimos rodeados de luces azules-blancas que le hacen creer a nuestro cerebro que está en un eterno mediodía, nuestros ritmos circadianos se van a ir destruyendo y van a desencadenar multitud de síntomas, enfermedades y un estrés oxidativo desproporcionado. La melatonina ha demostrado en varios estudios ser terapéuticamente esperanzadora para prevenir el envejecimiento del oído y en la profilaxis del daño coclear generado por ruido. La American Medical Association  publica que el espectro de la luz azul, omnipresente en toda iluminación artificial, causa estrés oxidativo, hiperinsulinemia, hipercortisolemia, hiperglucemia en ayunas, hipertensión y aumenta el riesgo de diversos tipos de cáncer. https://physicstoday.scitation/ Es entendible que la melatonina aparezca en múltiples estudios casi como una molécula milagrosa para combatir la mayoría de los problemas relacionados con el sistema auditivo e, incluso, para acúfenos o desórdenes vestibulares, actuando como una sustancia antinflamatoria y antioxidante. Figura 2.Posibles acciones antiinflamatorias y antioxidantes de la melatonina en los trastornos vestibulares. Las flechas azules indican estimulación o activación de algunas enzimas, vías de señalización, marcadores de inflamación y genes, mientras que las flechas rojas indican los efectos inhibidores de la melatonina en estas vías, inhibiendo así la apoptosis y la inflamación. Observe cómo se activa la melatonina. https://www.hindawi.com/journals/ijoto/2021/6641055/ ¿La solución está en tomar pastillas de melatonina? A pesar de que los estudios donde se administra melatonina al GE experimentan unos magníficos resultados en comparación con su GC, algunos autores aseguran que, a largo plazo, esto provocaría que nuestro cuerpo dejara de sintetizar melatonina natural y acabaríamos teniendo otros problemas.  La American Medical Association alerta de que el espectro de la luz azul, omnipresente en toda iluminación artificial, causa estrés oxidativo y aumenta el riesgo de diversos tipos de cáncer. La mayoría de los científicos coinciden en que lo mejor es cuidar nuestra melatonina natural y en que el insomnio puede ser una señal de alarma de que nuestros ritmos circadianos se están destruyendo. Consejos prácticos para que tu paciente y tú mantengáis buenos niveles de melatonina. Lo ideal sería estar en contacto con la naturaleza el mayor tiempo posible y adaptarse a la luz de cada estación, pero esto, para la mayoría de nosotros, es prácticamente imposible, por eso vamos a ver cómo podemos hacer pequeños cambios para recuperar nuestra salud. — Intenta despertarte pronto, no estés en la cama si ya es de día completamente. — Ten las mismas rutinas de comidas y sueño todos los días, incluso los fines de semana. — Intenta estar expuesto a la luz del día sin estar detrás de la ventana, ni ponerte gafas de sol (no quiere decir mirar al sol directamente) al menos diez minutos al levantarte. Si no puedes salir completamente a la calle, puedes abrir la ventana y mirar al cielo mientras te tomas tu café, tu té, o simplemente, tómate esos minutos para ti. — Intenta salir a la calle siempre que puedas, sobre todo a mediodía, y aprovecha para acompañar a tu paciente hasta la salida o asómate a la puerta si te ha quedado un hueco libre en la agenda. — Utiliza gafas de protección de luz azul para el ordenador o filtros para los dispositivos electrónicos (https://iristech.co/filtro-de-luz-azul-para-pc/). — Intenta salir a la calle o abrir de nuevo la ventana al atardecer y deja de usar tus dispositivos electrónicos una vez anochezca. Si es imposible, usa filtros para estos dispositivos. — Cambia las luces azules de tu casa por unas bombillas rojas y usa estas una vez esté atardeciendo, de esta manera el cerebro sabrá que se tiene que preparar para la noche. — No cenes tarde y preferiblemente, ya no lo hagas si es noche cerrada. Ese momento del día está destinado a la reparación y limpieza de nuestras células y para el descanso, no para hacer la digestión. — No duermas con el móvil cerca de tu cabeza y mucho menos enchufado. Autor Rosa AlbaladejoAudióloga y Logopeda Diplomada en TAV por AGB Listening and Spoken Language, USA.Máster en Terapia Orofacial y Miofuncional.Máster en Psicología Positiva.Experta en Procesos Cognitivos, Lenguaje y Comunicación.Psiconeuroinmunóloga.CEO en la Clínica de Intervención Cognitiva y Neurociencia, CLIC.

Una metodología holística en el tratamiento del acúfeno

Desde hace varios años se están estudiando diversas herramientas e implementaciones terapéuticas para paliar el malestar que genera el acúfeno, sin embargo, y a pesar de los avances científicos, aún no se ha encontrado un tratamiento único y específico, «la pastilla mágica», que logre solucionar este síntoma en todas las personas que lo padecen. Los profesionales audiólogos y otorrinolaringólogos que atendemos a pacientes con acúfenos, sabemos que, en ocasiones, han recibido información inexacta y contraproducente a través de diversas fuentes, como internet, redes sociales, amigos o familiares, o incluso, por profesionales que no tienen conocimiento del tema y realizan un mal consejo médico, lo que puede causar un incremento del malestar. Todo esto nos lleva a pensar que debemos estar actualizados y preparados para hacer frente a las falsas creencias, además de diseñar un plan de acción razonable que considere la situación general y los desafíos propios de cada paciente. El objetivo del tratamiento del acúfeno consiste en reducir el estado de hiperalerta y de ansiedad que genera este síntoma e intentar que el propio Sistema Nervioso Central (SNC) logre, mediante la herramienta terapéutica utilizada, dejar de percibir o hacerlo con menor intensidad. Los audiólogos y otorrino–laringólogos que atendemos a pacientes con acúfenos debemos estar preparados para hacer frente a las falsas creencias, además de diseñar un plan de acción que considere los desafíos propios de cada paciente. En la mayoría de los pacientes, este es un proceso espontáneo. En otros, debemos actuar brindando la información pertinente sobre las opciones existentes y posibles para cada caso. En este artículo de revisión, intentaremos presentar los tratamientos más utilizados en la actualidad en la clínica diaria, además de una metodología terapéutica propia de trabajo que se realiza mediante terapia sonora y consejo terapéutico, pero que reúne información de varias corrientes y de una experiencia clínica de más de diecisiete años. Podemos dividir los tratamientos en: a .Tratamientos médicos: farmacológicos y quirúrgicos. b. Neuromodulación. c. Estimulación auditiva (terapia sonora: TRT, TSS, TAT, EAE). d. Estimulación bimodal (Lenire® de Neuromod). e. Terapia cognitivo conductual (TCC). f. Tratamiento Holístico del Acúfeno (THA): método terapéutico propio. a. Tratamientos médicos: farmacológicos y quirúrgicos. El empleo de medicamentos se debe tener en cuenta junto con otras opciones terapéuticas. Los fármacos disponibles pueden actuar a distintos niveles, ya sea en la cóclea, en el sistema límbico, sobre el sistema emocional y/o sobre el sistema cortical. No hay un tratamiento farmacológico único, los resultados están condicionados por la diversidad de causas y mecanismos que puede originar el acúfeno. Por otro lado, en patologías que afecten al oído y en las que la resolución es quirúrgica, se observa que cuando el procedimiento fue exitoso, además de mejorar la audición, también disminuye el acúfeno. Se debe ser cauto con la información que se brinda al paciente, ya que no podemos dar garantías de que eso se logrará (B.Langguth 2015). El objetivo del tratamiento del acúfeno consiste en reducir el estado de ansiedad que genera este síntoma e intentar que el propio Sistema Nervioso Central deje de percibirlo o que lo haga con menor intensidad. b. Neuromodulación. La neuromodulación es definida como un proceso de cambios en la neuroplasticidad y para ello se pueden utilizar métodos invasivos o no invasivos. Dentro de la neuromodulación no invasiva directa se encuentra la estimulación magnética transcraneal, donde se transmite una onda electromagnética a través de una bobina que se encuentra en contacto con el cuero cabelludo del paciente para aplicar esta estimulación sobre posibles áreas de la corteza, y la estimulación eléctrica transcraneal, donde se utiliza corriente eléctrica directa. Si bien ambas técnicas pueden proporcionar alivio del acúfeno en algunos pacientes, la evidencia científica no apoya la implementación sistemática de estos métodos debido al gasto y a los potenciales efectos secundarios. Por otro lado, las técnicas indirectas son el neurofeedback, terapia que utiliza la electroencefalografía (EEG) para ayudar a los pacientes a equilibrar la actividad cerebral anómala, y la estimulación vagal que utiliza radiofrecuencia pulsada en el nervio vago y cuyo objetivo es la desregulación del sistema límbico y las áreas corticales hiperactivas.  Dentro de la neuromodulación invasiva, se encuentran los métodos de estimulación eléctrica epidural y subdural, estimulación cerebral profunda y el implante coclear. Este último, podría colaborar en la reducción de la percepción del acúfeno en un rango amplio de pacientes. En algunos casos de hipoacusias neurosensoriales unilaterales, se ha logrado la supresión del acúfeno cuando el dispositivo está encendido y la acción residual aún con el dispositivo apagado. Los mecanismos involucrados son la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del núcleo coclear y la reorganización de las áreas corticales. c. Estimulación auditiva.  Esta terapia sonora se define como la utilización de cualquier sonido para alterar la percepción del acúfeno o la reacción que produce aportando un beneficio clínico. Mediante su uso se promueve la habituación, enmascaramiento, distracción y neuromodulación del acúfeno. Se recomienda su uso para el tratamiento de pacientes con una molestia de moderada a severa.  Existen distintas formas de implementar este tipo de terapia, por ejemplo: enriquecimiento sonoro con dispositivos ambientales, prótesis auditivas, generadores de ruido, terapia de reentrenamiento auditivo (habituación, combinación de distintos instrumentos). Neuromonics: son reproductores de sonidos musicales modificados y personalizados, adaptados al perfil auditivo del paciente y a sus acúfenos. Se utiliza ruido de banda ancha en combinación con música.  Terapia de Reentrenamiento para Tinnitus (TRT): es un método creado en los años 80 y luego desarrollado por Jastreboff y Hazell en los años 90. Basado en el modelo neurofisiológico del acúfeno y en la reducción de la tolerancia al sonido, su objetivo está dirigido a inducir y mantener la habituación de la reacción y percepción del acúfeno y también de la molestia ante sonidos externos. La habituación surge como consecuencia de la modificación de las conexiones neuronales que unen el Sistema Nervioso Central Auditivo con los Sistemas Límbico y Autónomo. Los dos pilares fundamentales de esta terapia son el consejo terapéutico y la terapia sonora (Actas ORL N.A., Vol. 3, 2003). En cuanto al consejo terapéutico, se cree que cuando el paciente comprende los mecanismos por los cuales está presente el acúfeno y su posible impacto, se reduce el nivel de molestia y, por lo tanto, su reacción negativa. Permite reentrenar al sistema auditivo subconsciente para que acepte el acúfeno como algo que ocurre de manera natural y que no constituye una señal de alarma ni de peligro. En ausencia de reacción negativa se produce la habituación, que es lo que ocurre con cualquier sonido, sin significación clínica y que está constantemente presente. Por su parte, la terapia sonora se implementa con audífonos cuando hay hipoacusia asociada o con generadores de ruido blanco en los casos sin pérdida auditiva, siempre con un volumen inferior al acúfeno. Los resultados establecen una mejoría en torno al 80% de los pacientes. Terapia Sonora Secuencial (TSS): creada por el Dr. Miguel Ángel López González, es una metodología terapéutica integral de acúfenos e hiperacusia. Se basa en el engranaje de diferentes aspectos: sonoro, cognitivo, físico químico, social y patológico. Se comienza el tratamiento con la adecuación de la conducta del paciente frente a su acúfeno y/o hiperacusia. El audioprotesista debe seleccionar el dispositivo adecuado con el que el paciente realizará la terapia sonora. Los fármacos disponibles para el tinnitus pueden actuar a distintos niveles: en la cóclea, en el sistema límbico, sobre el sistema emocional y/o sobre el sistema cortical y se deben combinar con otras opciones terapéuticas. Terapia con Actividades para el Tinnitus (TAT): creada por Richard Tyler, este método considera todas las dificultades del paciente y no solamente el síntoma acúfeno. Combina consejo terapéutico con estrategias de afrontamiento. Es una intervención basada en imágenes. Entorno Acústico Enriquecido (EAE): desarrollada por Pedro Cobo, combina terapia sonora con consejo terapéutico. La diferencia entre TRT y EAE radica en el tipo de estímulo que se usa en cada método. Mientras que el ruido de banda ancha es válido para cualquier paciente, el estímulo EAE es para sujetos con pérdida de audición, y, por lo tanto, es personalizado, incorporándose así la compensación por esa disminución en la audición por ello es más selectivo que el ruido de banda ancha. d. Estimulación bimodal (Lenire® de Neuromod).  Tanto la pérdida de la audición como la neuroplasticidad desempeñan un papel fundamental en la génesis del acúfeno. La deprivación de estímulos al sistema nervioso es un factor fundamental que contribuye a una mala adaptación y neuroplasticidad.  El uso de Lenire tiene como objetivo aliviar los síntomas provocados por el acúfeno crónico aplicando la neuromodulación bimodal lo que podría revertir o mejorar la neuroplasticidad maladaptativa. Consiste en la combinación de una ligera estimulación eléctrica en la lengua con una estimulación sonora a través de auriculares en ambos oídos. e. Terapia Cognitivo Conductual (TCC). Las terapias conductuales se centran en la reacción emocional del paciente para el síntoma que percibe. La razón de ser de los tratamientos conductuales es que el acúfeno severo se define por su carga emocional, no por sus características acústicas. Es una terapia limitada en el tiempo y muy estructurada. El objetivo será ayudar a pacientes que se enfrentan a experiencias negativas (cogniciones) y poco realistas (pensamientos y creencias) a desafiar y corregir estas situaciones construyendo pensamientos más positivos y realistas. El uso de la TCC se centra en la reducción de la angustia y la discapacidad inducida por el acúfeno. f. Tratamiento Holístico del Acúfeno (THA). Método terapéutico utilizado por las autoras de este artículo en el espacio de atención clínica y formación de profesionales en acúfenos online. Durante la pandemia nació «acufenosonline» y fue en ese contexto en el que comenzamos con la atención clínica virtual y los espacios de formación. A través de los años, fuimos investigando y dando forma a este método que hoy nos permite ayudar a muchos pacientes en la rehabilitación del acúfeno y la hiperacusia. La estimulación auditiva promueve la habituación, enmascaramiento, distracción y neuromodulación del acúfeno y se recomienda su uso para el tratamiento de pacientes con una molestia de moderada a severa. En este método, es fundamental tener la capacidad de relacionar síntomas óticos con otros tipos de alteraciones. La base de este tratamiento es la utilización de varias técnicas de rehabilitación combinadas con una mirada integral que contempla las comorbilidades de cada paciente, por esto llamamos a esta modalidad de atención «Tratamiento Holístico del Acúfeno». Basado en el modelo neurofisiológico propuesto por P. Jastreboff, consideramos que además de la aplicación de una terapia sonora per se, es necesario el consejo terapéutico. Tanto es así, que durante muchos años se ha reconocido que es el asesoramiento el componente más importante para el tratamiento clínico de los pacientes con acúfenos. La forma de comenzar el tratamiento dependerá del grado de molestia, ansiedad, expectativas del paciente y cantidad de comorbilidades que se registren. El objetivo es generar un cambio de actitud por parte del paciente desde la primera sesión, intentando mejorar la reacción frente al síntoma. Debemos trabajar para reestructurar los pensamientos y lograr que se ignore el estímulo molesto para que deje de percibirlo. Este método, además, se une a los conceptos de la «terapia de aceptación y compromiso». «Aceptación» es la comprensión de la causa o las causas que generaron los acúfenos. Si no hay compromiso por parte del paciente, no se cumplirá con los objetivos del tratamiento. Los pacientes suelen buscar una única causa y, a veces, todos los estudios audiológicos arrojan resultados normales, por lo que debemos saber orientarlos.  El tratamiento pasa a ser multidisciplinario ya que, por lo general, son varios los profesionales que intervienen (otorrinolaringólogos, psicólogos especializados en TCC, psiquiatras, osteópatas, alergólogos, odontólogos especialistas en articulación temporomandibular, kinesiólogos, etc.). El sonido externo es una herramienta muy útil. En algunos casos, solamente con la introducción de sonido en el ambiente es suficiente para lograr el objetivo, utilizando sonidos neutros que el cerebro reconoce como calmados y relajantes; otras veces, la terapia se realizará colocando auriculares en ambos oídos con sonidos personalizados y con indicaciones específicas sobre la cantidad de horas y la intensidad en la que deben colocar el sonido.  La esperanza de que se siga investigando en tratamientos efectivos para el acúfeno no se pierde, sin embargo, se puede observar cómo las diversas estrategias que existen, así como las terapias, ayudan a que los pacientes puedan dejar de percibir el acúfeno y vivir mejor. Una herramienta muy útil frente a los acúfenos es la introducción de sonidos neutros que el cerebro reconoce como calmados y relajantes. Referencias bibliográficas Guided Internet-based versus face-to-face clinical care in the management of tinnitus: study protocol for a multi-centrerandomised controlled trials. Beukes et al., 2017) 18:186. «Treatment of tinnitus». Langguth, B. CurrOpinOtolaryngol. Head and Neck Surg20015, 23: 361-368. Tinnitus-Evaluación y manejo. Dr. C. Curet; Dr. D. Roitman- Rev. Med. Clin. Condes 2016; 27 (6) 848-862. Tratamiento farmacológico de los acúfenos: mucho ruido y pocas nueces, Juan M. Espinosa-Sánchez y cols. - RevNeurol 2014; 59 (4): 164-174. Acúfenos: guía clínica en atención primaria Tinnitus: Clinical Guidelines in PrimaryCare Sáez- Jiménez R, Herráiz-Puchol C. Volumen 8 (3) septiembre-diciembre 2006. Aproximación diagnóstica y terapéutica de los acúfenos C.Herraiz, Jano 2008. N.º 1.720. «Treatment of tinnitus». Langguth, B. CurrOpinOtolaryngol. Head and Neck Surg20015, 23: 361-368. A multidisciplinary European guideline for tinnitus: diagnostics, assessment, and treatment. R.F.F.Cima HNO 2019. 67 (suppl1): 510-542. Stimulation Strategies for Tinnitus Supression in Neuron Model.Paffi, A. Autoras Yanina Sitzer Fonoaudióloga Inst. OtorrinolaringológicoDr. Arauz-Rehabilitación del acúfeno.Unidad de acúfenos e hiperacusia. Inst. de Rehabilitación Psicofísica(IReP)-GCBA. Docente en el Máster de Audiologíade la Univ. Europea Miguelde Cervantes. Susana Domínguez Fonoaudióloga Unidad de Acúfenos de Otoneurología(Clínica de Neurociencias INEBA). Responsable Audiología del Serviciode ORL (Hospital Italiano de BuenosAires). Investigadora de los trastornos delProcesamiento Auditivo. Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguelde Cervantes.

¿Estamos los audiólogos estresados?

Ha llegado el verano. Las consultas audiológicas ralentizan su ritmo hasta la llegada de agosto, por regla general, el mes con menos actividad audiológica en un país como España. Son las costumbres vacacionales impuestas, en buena medida, por la climatología. Siguiendo esta corriente, los audiólogos también anhelan su merecido descanso. Tras meses de consulta diaria, de trabajo sin cuartel, por fin se divisan unos días de asueto. Es el momento de descansar. En 2019 CareerCast.com incluyó en su inventario de «las 10 profesiones con menos estrés» a la audiología. Sin embargo, y más a estas alturas del año con el descanso a las puertas, muchos audiólogos sienten que esta clasificación no se corresponde con su realidad. Tras un análisis minucioso de estas listas se puede entender el «lugar privilegiado» de la audiología. Los investigadores que realizan estos rankings no pueden medir más que un grupo de aspectos de los temas que se están investigando. La elección de estos factores influye en los resultados. En este caso, los elementos analizados para categorizar el estrés en las profesiones son: viajes, plazos, competitividad, demandas físicas, condiciones ambientales, vida propia y/o ajena en riesgo, etc… Estudios específicos del ámbito de la audiología han concluido que la mayoría de los audiólogos describen sus condiciones de trabajo como desfavorables, con riesgo de agotamiento. Sin embargo, estudios específicos del ámbito de la audiología (Brannstrom et al., Manchaiah et al.) han concluido que la mayoría de los audiólogos describen sus condiciones de trabajo como desfavorables, lo que supone un riesgo de agotamiento. Los participantes de estos estudios percibían que el esfuerzo no se correspondía con la recompensa. Parece pues, que los audiólogos sufrimos de igual manera esta situación, que, a todas luces, apunta a ser un problema global en el siglo XXI. El último informe realizado por ADP® Research Institute, en 2022 concluye que el 66% de los trabajadores españoles experimentan estrés en el trabajo al menos una vez por semana. ¿Qué es el estrés ocupacional? Se denomina así a las reacciones físicas y emocionales nocivas que ocurren cuando las exigencias del trabajo no igualan las capacidades, los recursos o las necesidades del trabajador. Una situación de estas características puede deteriorar el clima organizacional. El estrés ocupacional es la segunda causa de baja laboral en Europa. Consecuencias de esta situación son el burnout, la fatiga por compasión y la reducida satisfacción por compasión. No es el objeto de este artículo el análisis crítico de la situación profesional de los audiólogos. Sin embargo, la revisión de estos estudios permite examinar los factores de riesgo que generan estrés y fatiga profesional a los que nos exponemos. Este artículo de revisión bibliográfica analiza las causas que contribuyen a desarrollar fatiga profesional en el momento actual. Siendo capaz de identificar sus características y los signos de alarma, será más fácil su prevención. El informe ADP® Research Institute de 2022 concluye que el 66% de los trabajadores españoles experimentan estrés en el trabajo al menos una vez por semana. Si bien ya existían análisis previos, desde 2019 han proliferado los estudios que examinan el estrés ocupacional de los audiólogos a través de variables como la satisfacción laboral y el efecto burnout en la profesión audiológica. En 2021 Diana C. Emanuel y Zimmermann publicaron dos artículos basados en entrevistas directas a audiólogos. Las encuestas, utilizaban cuestionarios de preguntas abiertas como por ejemplo: ¿cuáles son los principales impulsores de su estrés? El análisis de estas repuestas permitió inferir los factores mayoritariamente aludidos y ordenarlos de mayor a menor con relación al porcentaje de audiólogos que había mencionado esa causa: — Estrés asociado a la demanda de tiempo 68%. — Contacto con el paciente 54%. — Trámites administrativos 43%. — Finanzas 39%. — Falta de apoyo 32%. — Relaciones con los compañeros 25%. — Conciliación de vida laboral y familiar 18%. En 2012 Sevrn et al., investigaron el estrés ocupacional asociado a la profesión del audiólogo a través de dos herramientas: el Audiologist Occupational Stress Questionnaire (AOSQ; Severn, Searchfield y Huggard, 2012), desarrollado para evaluar los tipos y la gravedad del estrés ocupacional en audiólogos, y el ProQOL (versión 3) (The professional quality of life instrument, Stamm, 2015). En sus conclusiones se enumeran como factores de estrés y fatiga profesional aspectos encontrados en los estudios de 2021: — Demanda de tiempo. — Agotamiento, fatiga por compasión e insatisfacción por compasión. — Gestión audiológica. — Contacto con el paciente. — Protocolo clínico. — Responsabilidad del paciente. — Gestión administrativa y equipos. En todos los estudios se describe como factor más estresante la demanda de tiempo. Es sin duda el factor que ocasiona más estrés y, por ende, las consecuencias negativas. Este aspecto hace referencia a la escasez de tiempo para llevar a cabo el trabajo audiológico siguiendo las indicaciones de los protocolos (atención al paciente) y las gestiones administrativas derivadas de ese trabajo: anotación de historia clínica, rellenado de formularios, envío/recepción de correos, análisis de la información previa aportada por el paciente, consultas a laboratorios, elaboración de informes… Con relación a este aspecto, las investigaciones hablan de un fenómeno constante que el audiólogo debe afrontar y que en sí mismo aumenta la sensación de estrés: «el dilema ético». La falta de tiempo hace que el especialista tenga que decidir a menudo si reducir las pruebas y cuidados de sus pacientes a niveles más básicos para atender a los requerimientos administrativos, o proporcionar la mejor atención posible en detrimento de la gestión administrativa, o bien utilizando tiempo fuera de sus horarios laborales. Decíamos unas líneas más arriba que las consecuencias del estrés ocupacional asociado a las profesiones sanitarias (Magraith, 2005) y más concretamente a la audiología son el burnout, la fatiga por compasión y la reducción de la satisfacción por compasión. El estrés ocupacional es la segunda causa de baja laboral en Europa y consecuencias de esta situación son el burnout o la fatiga por compasión. La demanda de tiempo está directamente relacionada con la baja satisfacción por compasión y agotamiento. El estrés asociado al contacto con el paciente es el motivo más fuerte de la fatiga por compasión.  La fatiga por compasión resulta de presenciar de manera constante el trauma experimentado por otras personas: vivir el proceso de diagnóstico de un hijo o propio o ser testigos de los procesos de duelo y aceptación de patologías asociadas a la hipoacusia, arrastra consecuencias negativas para el audiólogo como el miedo, la angustia, la dificultad para dormir o la excitación. La satisfacción por compasión es el placer que uno obtiene al hacer bien su trabajo. La reducción de la satisfacción por compasión en especialidades sanitarias trae consecuencias negativas como: la reducción del placer y la satisfacción laboral, la negatividad hacia los demás, incluidos los compañeros, y el sentido reducido de la contribución al trabajo global del centro. Estrechamente unido a estos dos fenómenos encontramos el burnout identificado con el agotamiento, la reducción de la realización personal y profesional, los sentimientos de desesperanza, la desconexión y las dificultades para afrontar el trabajo o para hacerlo de manera efectiva (Stamm, 2009). Otro aspecto analizado en los estudios más recientes (Simpson, 2018) es el clima moral del entorno de trabajo. La percepción del clima moral en el trabajo incide en el nivel de estrés laboral. Cuando hablamos de clima moral nos referimos a la forma en que los valores impulsan la toma de decisiones sanitarias, respaldan la práctica ética e impactan en el entorno laboral de los trabajadores (Rodeny, 2006). Los estudios sugieren que, en general, los audiólogos sienten que trabajan en entornos éticos positivos. El tema más significativo asociado con un clima moral deficiente fue descrito como «presión para cumplir con los objetivos de ventas», si bien los audiólogos entendían y aceptaban la simbiosis entre la industria y el negocio, y la audiología. Otras conclusiones interesantes de estos estudios son las relacionadas con la población a la que se atiende. La asistencia a la población pediátrica genera mayores niveles de estrés en los audiólogos que la asistencia a la población adulta. Así mismo, los estudios concluyen que en los centros con mejor dotación de equipos y recursos se experimentan menores niveles de estrés laboral y que los audiólogos empleadores sufren más estrés laboral que los audiólogos empleados. Sin restar importancia a los factores aludidos hasta el momento, recuperemos el factor que más incide en los niveles de estrés laboral en audiología: las limitaciones de tiempo. Los audiólogos describen que son responsables de atender pacientes de forma consecutiva, en ocasiones al tiempo que se atienden visitas adicionales sin cita previa, se gestiona el papeleo asociado a estas visitas, las llamadas de pacientes y proveedores, la respuesta a correos electrónicos, la elaboración de informes a especialistas y pacientes y un largo etcétera de actividades paralelas a la consulta. La falta de tiempo es el mayor factor de estrés para el audiólogo porque debe decidir si reducir las pruebas y cuidados de sus pacientes o proporcionarles la mejor atención en detrimento de la gestión administrativa. Diana C. Emanuel concluye que, en estas condiciones, la atención óptima, basada en la evidencia y centrada en el paciente (por ejemplo, más tiempo dedicado al asesoramiento o para llevar a cabo medidas REM) resulta complicada de llevar a cabo, pues convive con otras tareas estresantes u onerosas que restan tiempo. A la vez, abre un debate planteando formas de solucionar o al menos aligerar este factor de estrés: ¿qué tareas de las descritas deseamos retener los audiólogos y cuáles preferimos delegar con el fin de reducir el estrés en nuestro lugar de trabajo? De acuerdo con la autora del estudio, la lógica dicta una división del trabajo para que las intervenciones sean eficientes, con roles en la consulta asociados con la formación, experiencia y salario. La figura del asistente encaja en un modelo diferente de servicio clínico en el que el audiólogo asume las competencias de la atención clínica y delega en el asistente las tareas administrativas gravosas, pero menos especializadas. Hay evidencia que sugiere que la profesión de la audiología necesita una revisión. Estudios de proyección de la fuerza laboral del audiólogo encontraron una deserción más alta de lo esperado de los audiólogos en la mitad de la carrera (Windmill et al.). Quick et al., (2016) concluyen que una cantidad moderada de estrés tiene un impacto positivo en la motivación y el rendimiento (estrés positivo o eustrés). Sin embargo, la exposición crónica a altos niveles de estrés tiene consecuencias a largo plazo en la salud mental y física. Quizá en el descanso estival podamos reflexionar sobre cuáles de los factores expuestos sentimos en nuestro día a día y de qué manera podemos modificar o reducir el estrés que nos provocan, siendo tal vez necesario replantearnos nuestro modelo de servicio o introducir ajustes en él. Referencias Severn MS, Searchfield GD, Huggard P. Occupational stress amongst audiologists: compassion satisfaction, compassion fatigue, and burnout. Int J Audiol. 2012; 51(1):3-9. doi:10.3109/14992027.2011.602366 Occupational stress and audiologists. Diana C. Emanuel, G. Muller April 2022. Audiologyon line. CV Autor: Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
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