Autor: Susana Domínguez
Convivir día y noche con el ruido no resulta fácil. Esto es lo que experimentan las personas que padecen acúfenos, un trastorno que afecta en mayor o menor medida a un 20% de la población mundial. Los acúfenos pueden llegar a interferir en el correcto descanso, produciendo irritabilidad e incluso depresión. No suelen ser un síntoma de enfermedad grave, pero se recomienda acudir a un especialista para descartar otros problemas y para poder establecer un tratamiento adecuado.
¿Cuánto sabemos de acúfenos?
Se define como acúfeno la percepción de un sonido en uno o los dos oídos sin que exista fuente sonora externa que lo origine. La propia naturaleza del acúfeno, de acuerdo con esta definición, predispone a la desorientación. Los pacientes con acúfenos muchas veces no entienden lo que les pasa y piensan que su percepción es parcialmente tangible por otros. Podemos medir el acúfeno en decibelios y compararlo con frecuencias o sonidos ambientales ampliamente conocidos (silbido/pitido/escape de gas/grillos, etc.) y puede también evaluarse la repercusión en la vida del paciente. Los acúfenos generan en la persona afectada un estado de ansiedad de grado variable y este, a su vez, los modifica de tal forma que, a mayor intensidad del ruido, mayor ansiedad y viceversa.
¿Cuál es la prevalencia de los acúfenos?
Entre un 10 y un 20% de la población mundial padece acúfenos. En términos absolutos, esto equivale a decir que una cifra de 736 a 1472 millones de personas sufren formas severas que llegan a inhabilitarlos en el aspecto personal, social y laboral (Conicet, Belén Elgoyhen).
De la población en general, entre el 1 y el 8% no lo tolera y entre el 10 al 32% no les molesta (Yost WA, 1994/Vesterager V., 1987).
En la República China, el país más poblado del mundo, 1:10 padece acúfenos en mayor o menor intensidad. (Hear-it, 2007).
Según la American Tinnitus Association (ATA), el acúfeno grave representa, tras el dolor intenso y los trastornos del equilibrio, el tercer síntoma más incapacitante que puede sufrir el ser humano.
¿Cuándo decimos que un paciente está habituado o no?
Los pacientes habituados son aquellos en los que el acúfeno no altera la calidad de vida cotidiana, ni impide la concentración en determinadas tareas, ni el trabajo habitual, ni las relaciones familiares y sociales, y en estos casos no se requiere tratamiento.
Los pacientes no habituados son aquellos que sí necesitan de ayuda externa (consejo terapéutico/tratamiento sonoro) para poder superarlo.
El acúfeno crónico descompensado es un proceso psicosomático complejo en el que los factores mentales y sociales tienen un efecto determinante en la respuesta subjetiva del paciente para empeorar las funciones otológicas y otras funciones somáticas atribuidas al acúfeno.
¿Cuáles son los obstáculos que impiden el tratamiento adecuado?
Consciencia: el paciente debe ser consciente de que el progreso en el tratamiento está en sus manos. Las tareas a realizar estarán siempre al alcance de las posibilidades de cada caso.
Compromiso y disciplina: el paciente debe comprometerse (auto-compromiso) a realizar el tratamiento que esté en consonancia con su manera de ser.Comprensión: nos referimos a que el paciente debe comprender claramente por qué tiene acúfenos conociendo sus causas a través de diversos abordajes.
Empatía: cuando el paciente no se siente entendido o percibe que el médico no maneja el asunto adecuadamente.
Nivel cultural: puede facilitar o empeorar el entendimiento de pautas, consignas, etc., haciendo en el peor de los casos que el tratamiento sea inefectivo.
¿Cuál es la batería audiológica necesaria y lo más completa posible que deberá incluir una consulta de acúfenos?
— Audiometría tonal liminar desde frecuencia 125 Hz a 8000 Hz.
— Audiometría de altas frecuencias si el rango de edad del paciente lo permite (hasta 60 años).
— Logoaudiometría.
— Impedanciometría con timpanometría y reflejos acústicos.
— Umbrales de comodidad/incomodidad/molestia (si la hubiere).
— Acufenometría con inhibición residual.
— Otoemisiones acústicas espontáneas/transitorias/producto de distorsión.
— Test de S.I.S.I.
A posteriori, si se requiriese, el médico interviniente solicitará los estudios complementarios (Potenciales Evocados Auditivos, Electrococleografía, Videonistagmografía, Evaluación del Procesamiento Auditivo Central) y de diagnóstico por imágenes (Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética del Ángulo Pontocerebeloso, Ecodoppler de vasos de cuello, Angioresonancia de cuello) necesarios para el correcto diagnóstico y tratamiento.
¿Cuánto sabemos de la etiología de los acúfenos?
Es importante identificar su causa y, si es posible, solucionarla. Con frecuencia las causas del acúfeno pueden ser objeto de tratamiento efectivo lográndose así su eliminación; pero hay que tener presente que en algunos casos se puede identificar la causa, tratar de corregirla y, a pesar de ello, el acúfeno no mejora. En el 90% de los pacientes con acúfenos no se puede saber la causa y si se conoce, no se puede corregir.
La actividad neural anómala que genera el acúfeno puede originarse desde el oído externo hasta el córtex cerebral y se identifica como una actividad aberrante producida en una o varias localizaciones del Sistema Nervioso Auditivo Central.
La expresión de la plasticidad cerebral tiene lugar en todas las partes del Sistema Nervioso Central y puede ser producida por muchos factores, siendo el más frecuente la privación de aferencias, las aferencias anormales o la lesión. Esto es lo que se denomina plasticidad buena pero también hay una plasticidad mala que con frecuencia produce hipersensibilidad e hiperactividad y puede desviar la información hacia otras partes del Sistema Nervioso Central que no reciben información auditiva, al menos de esta nueva forma.
Aunque todavía no está claro dónde se origina el acúfeno, en cualquier caso, sí parece que hay consenso en que se trata de una manifestación de la plasticidad cerebral cuando se produce una alteración en la entrada normal del Sistema Auditivo (p. ej. en una hipoacusia o sea, pérdida de audición) y el sistema se reorganiza de alguna manera para compensar dicha alteración.
Los posibles factores que pueden producir esta anomalía pueden ser:
Disfunción del Sistema Auditivo (hipoacusia, anacusia, hipoacusia súbita, trauma acústico, hiperacusia, envejecimiento, etc.).
Interacciones somatosensoriales en las neuronas multisensoriales del núcleo coclear dorsal y en los colículos inferior y superior producidas por procesos patológicos a nivel de la mandíbula, cuello, hombros, espalda, pelvis, miembros inferiores, pies y ojos.
Causas musculares o anatómicas (mioclonías del paladar, espasmo de músculo tensor del tímpano, trompa de eustaquio patulosa).
Causas espontáneas (OEA espontáneas).
Trastornos odontológicos.
Causas relacionadas con fármacos tales como los salicilatos, AINES, ATB ototóxicos, aminoglucósidos y diuréticos de ASA, agentes quimioterapéuticos, etc.
Comprensión: nos referimos a que el paciente debe comprender claramente por qué tiene acúfenos conociendo sus causas a través de diversos abordajes.
Empatía: cuando el paciente no se siente entendido o percibe que el médico no maneja el asunto adecuadamente.
Nivel cultural: puede facilitar o empeorar el entendimiento de pautas, consignas, etc., haciendo en el peor de los casos que el tratamiento sea inefectivo.
Procesos que afectan el Sistema Nervioso Central (sensibilizaciones centrales de tipo funcional o excitabilidad aumentada del Sistema Límbico) producidas ambas por alteraciones conductuales, preocupaciones, miedos, angustias, depresión; o como procesos patológicos vasculares, traumáticos, tóxicos, infecciosos, metabólicos o tumorales.
Multipatología orgánica de tipo metabólico, vascular, articular o neurológico, ictus.
Causas neurológicas relacionadas con traumatismo cráneo-encefálico, latigazo cervical, esclerosis múltiple y tumores del ángulo pontocerebeloso.
Componente biopsicosocial de estrés.
Podemos considerar entonces al acúfeno como una señal de malestar biopsicosocial; o sea, como una muestra del desequilibrio de la homeostasis física, psíquica y social necesaria para el funcionamiento elemental del ser humano. Es entonces de gran importancia tener en consideración los aspectos auditivos, somato-sensorial, neural y emocional en el momento de hacer un diagnóstico y encarar un tratamiento.
¿Qué es la hiperacusia? ¿La podemos encontrar en un paciente con acúfenos?
Se la define como una disminución de la tolerancia a los sonidos ambientales, presentando en los sujetos que la padecen reacciones negativas a sonidos que no provocan la misma sensación en un oyente promedio. Está presente en más del 60% de los pacientes que padecen acúfenos, pero solo el 1,5% de la población en general muestra una disminución de la tolerancia a los sonidos ambientales (DST) y requiere tratamiento.
En una Unidad de Acúfenos / Hiperacusia hospitalaria la incidencia se sitúa entre un 40 a 60% de los sujetos que consultan. Es necesario conocer la repercusión del síntoma en el paciente y en su calidad de vida, y para ello se dispone de diversas escalas y cuestionarios.
Los pacientes se dividen en categorías específicas en función de la sintomatología y factores dominantes que tengan una repercusión clínica, no utilizándose nunca sonidos que provoquen sensación de malestar.
Es a menudo un síntoma asociado con acúfenos que implica una hipersensibilidad auditiva para tolerar sonidos en general, lo que no significa tener la habilidad de escuchar extraordinariamente más que otros con audición normal. A diferencia de la misofonía, es a todo tipo de sonidos.
¿Qué se entiende por consejo terapéutico?
Es el instrumento esencial para poner en camino de solución los acúfenos y la hiperacusia. El consejo es cognitivo porque necesita comprensión por parte del paciente, de lo que representa el acúfeno. El consejo es terapéutico porque la palabra «cura», la empatía «cura» y el compromiso «cura».
El consejo terapéutico se fundamenta en la extinción del reflejo de alerta inducido por el acúfeno a través de una reclasificación de su significado convirtiéndolo en un estímulo neutro e incorporándolo como una señal más del entorno, restándole así importancia. Al comprender los mecanismos de producción se logra reducir la molestia que provoca el acúfeno al mismo tiempo que mejora la reacción.
El consejo terapéutico logrará:
1. Desmitificación: razonar las causas y sus mecanismos de producción.
2. Comprensión: hacer entender al paciente toda la fisiología aplicada (aportar conocimientos).
3. Control de la reacción aversiva al acúfeno (desacoplando la señal del acúfeno al Sistema Límbico y Autónomo).
4. Bloquear la señal antes de llegar al estado de conciencia.
5. Exposición detallada del tratamiento a aplicar.
6. Reclasificación del acúfeno hacia la categoría de «neutro».
7. Escuchar al paciente en todo momento.
8. Motivarlo al cambio de conducta.
Para finalizar, ¿podemos puntualizar los objetivos de un tratamiento de acúfenos?
1. Entender la terapia como un proceso de rehabilitación, lo cual implica compromiso (autocompromiso) e inversión de tiempo.
2. Entender que no se pretenderá obtener un silencio absoluto, sino que el acúfeno se perciba sin molestar; sin ser consciente de su presencia puesto que la habituación logrará que el acúfeno sea ignorado la mayor parte del tiempo y solo estará presente cuando se evoque o se focalice la atención en él.
3. Hay que plantear al paciente objetivos y metas realísticos. El paciente debe conocer y aceptar los objetivos y las metas.
4. No es una terapia para «acostumbrarse a vivir con los acúfenos» pues este término está muy lejos de lo que es realmente la «habituación».
Referencias
López González, M. A.; Ortega, F.A. (2010) Acúfeno como señal de Malestar. Amplifon.
CV Autor
Susana Domínguez. Fonoaudióloga
Unidad de Acúfenos de Otoneurología (Clínica de Neurociencias INEBA).
Responsable Audiología del Servicio de ORL (Hospital Italiano
de Buenos Aires).
Investigadora de los trastornos del Procesamiento Auditivo.
