Impedanciometría

25/11/2021 | Comparte:

Impedanciometría. ¿Por qué es importante?

Autor: Tania García

Audióloga Protésica


De manera usual y contrariamente a lo que debería ocurrir, muchos profesionales de la Audiología prefieren no realizar las pruebas de Impedanciometría Acústica, bien porque desconocen su procedimiento, o bien porque no confían en la importancia e información que aportan o, quizá, por escasa disponibilidad de tiempo para poder realizarlas. Pero lo cierto es que esta es una batería de pruebas que no se tarda mucho en realizar y que, además de aportar gran información sobre el estado de las estructuras del oído medio, también nos indica si puede existir algún problema con el envío de la señal acústica a lo largo de la vía auditiva hasta el Complejo Olivar Superior (COS) y nos ayuda a valorar parte del nervio facial y del nervio trigémino.

La impedancia acústica es la resistencia que ofrecen las cavidades del OM al paso del sonido a través de ellas. Son pruebas objetivas, que no requieren la colaboración del paciente y pueden aportar un pronóstico de la etiología de la posible hipoacusia.

Es importante explorar el canal auditivo mediante una otoscopia antes de proceder con la prueba para descartar un tapón de cera o cualquier cuerpo extraño que pueda provocar su obstrucción y la obtención de un resultado que pueda llevarnos a error.

Dentro de la Impedanciometría Acústica se encuentran las siguientes pruebas: Timpanometría, Medición del Reflejo Estapedial (RE) y las pruebas de Función Tubárica. Para la realización de las pruebas necesitamos un Impedanciómetro o Timpanómetro.

Representación esquemática del tímpano y los huecesillos del oído. ©Rendia.

Timpanometría

La Timpanometría nos permite valorar la integridad y el estado del OM, aportando información sobre la movilidad de la membrana Timpánica, permitiendo valorar el estado de la Cadena Osicular (Martillo, Yunque y Estribo) y comprobar la correcta funcionalidad de la Trompa de Eustaquio, cuyo principal cometido es mantener equilibrada la presión a ambos lados del Tímpano.

Para su correcta realización el paciente debe estar en silencio y no debe deglutir ni bostezar. Se introduce la sonda de medición del timpanómetro en el conducto auditivo externo (CAE) y se aplica la medición. Esta sonda registrará el cambio de volúmenes producido en el OM al deformar el conjunto tímpano-osicular hacia presiones positivas y negativas. Se trata de una prueba muy rápida y sencilla.

Gráfica 1. Curvas Timpanométricas.

Los datos que se registran son:

— La compliancia o elasticidad del Tímpano, medido en mililitros (ml).

— El volumen del CAE estimado (medido en ml) y por extensión el OM.

— El gradiente timpanométrico que es «una medida objetiva que describe la inclinación de la pendiente del timpanograma cerca del pico» (Fowler & Shanks, 2002, p.182).

— La presión que existe en las cavidades del OM, medida en daPa.

Se pueden registrar diferentes gráficas como se aprecia en la figura 1.

MT10 | Timpanómetro de exploración, Interacoustics. Imagen cedida por cortesía de Diatec España.
Trompa de Eustaquio.
La Otosclerosis es un crecimiento óseo anormal en el oído medio que causa pérdida de la audición. ©Rendia.
Representación esquemática de una perforación timpánica. ©Rendia.
Gráfica 2. Curva timpanométrica tipo A con doble pico.

Curva tipo A

Es la que se determina con valores comprendidos dentro de la normalidad, con buena movilidad y presión equilibrada. Su pico de amplitud máxima se sitúa en torno a los 0 daPa y no sugiere patología en el OM. Es compatible con audición normal o con Hipoacusia Neurosensorial (HNS) pura con integridad del OM. Sin embargo, es importante saber que solo se determinará como compatible con normo audición si presenta Reflejo Estapedial (RE), si estos permanecen ausentes será indicativo de posible afectación auditiva.
Cabe destacar que, también dentro de la curva tipo A, podemos encontrarla totalmente desplazada a presiones positivas, pero con valores dentro de la normalidad. En este caso, esta gráfica sería compatible con una Trompa de Eustaquio Patulosa (permanentemente abierta).

Curva tipo As

Es compatible con Otosclerosis o Timpanosclerosis. Se caracteriza porque aunque muestre su máxima amplitud aproximada a 0 daPa, presenta bastante menos amplitud que la anterior, ya que existe alguna dificultad por la cual el Tímpano no puede moverse con normalidad.

Curva tipo AD

Se muestra con una compliancia muy elevada, tanto que es posible que el pico de máxima amplitud se salga de la gráfica. Puede ser compatible con perforación Timpánica, disrupción de la Cadena Osicular, Tímpanos laxos, monoméricos o con perforaciones de márgenes estrechos o en proceso de cierre.

Curva Tipo B

Es compatible con otitis media serosa (OMS), Colesteatoma, tapón de cera, perforación de márgenes amplios o fijación total del conjunto tímpano-osicular. Se muestra como una curva plana o ligeramente aplanada, sin punto máximo de amplitud y con movilidad del Tímpano restringida.

Curva tipo C

Es aquella en la que se observa menos resistencia al paso del sonido hacia presiones negativas. Esto se debe a que la presión en el OM es negativa, aunque la movilidad de la membrana es normal con un punto de máxima amplitud < a -150 daPa. Es compatible con una disfunción de la Trompa de Eustaquio (TE) o con una otitis media aguda (OMA) en estadio inicial.

Existe otro tipo de curva menos estudiada que es la curva con doble pico. Aparece con valores de curva tipo A pero se observan con claridad dos picos de máxima amplitud. Esto es compatible con Tímpanos cicatrizales o monoméricos, debido a que hay diferencias en la masa y la elasticidad en diferentes puntos de la membrana Timpánica. Siempre se estudiará como referencia el pico que se registre con valores más positivos.

Criterios importantes dentro de la Timpanometría

Si la prueba se realiza en adultos o niños mayores de seis meses, se utilizará la sonda de 226 Hz para la medición. Solo se empleará la sonda de 1000 Hz cuando el paciente sea menor de seis meses o el CAE sea muy estrecho

Tabla 1. Valores estandarizados en Timpanometría.

Consideraciones de la Timpanometría

Una curva tipo A o tipo AD, puede coexistir con una HNS, mientras que si el resultado de la prueba muestra una curva tipo As, B o C, será significativo de un posible obstáculo en las cavidades del OM que impide el paso correcto de la onda sonora, lo que es compatible con una Hipoacusia Conductiva (HC).

El volumen tiene que ser > 0.3 ml en adultos y si esto no ocurre, se sospechará de la existencia de un tapón de cera en el CAE o de que la sonda está mal colocada dentro del mismo chocando con una de las paredes del conducto. Si el paciente tiene colocados drenajes o tubos timpánicos, o si presenta perforación de la membrana, el volumen será ≥ 2.0 ml o a 2.5 ml en niños y en adultos, respectivamente.
Si se obtiene una curva tipo A con doble pico, se debe pensar en la existencia de un Tímpano cicatrizal o monomérico y si no hay RE no se interpretará el resultado como curva tipo A dentro de la normalidad.

Los niños tienen la TE más estrecha, más corta y menos inclinada que los adultos.

Si se observa que el niño tiene la lengua fuera continuamente, respira por la boca, babea, ronca, tiene ojeras y/o falta de sueño, se sospechará de mala funcionalidad de la TE y se debe proceder a la realización de la prueba para verificar su estado.

A menudo, muchos niños presentan un crecimiento de sus adenoides o vegetaciones que, aunque se trata de un tejido linfoide que actúa como sistema de protección, puede impedir la correcta ventilación de la trompa.

Contraindicaciones para la realización de la prueba

No se debe realizar la prueba a pacientes con vértigo o inestabilidad recurrente ya que en la mayoría de ocasiones estos pacientes pueden presentar una mayor presión dentro del oído y al aumentarla, podemos provocar un episodio de vértigo en ese momento. Tampoco se debe explorar a pacientes con Tímpanos perforados, sobre todo si la perforación tiene límites poco definidos, enrojecidos y/o humedecidos, o en paciente que presenten otitis medias. Se descartará también en pacientes que tengan drenajes o tubos timpánicos en la membrana, aunque su realización nos aportará información sobre la correcta o no funcionalidad de estos tubos.

Medición del Reflejo Estapedial
Para la realización de esta prueba se introducirá una sonda dentro del CAE de la misma forma que anteriormente. Si el equipo lo permite, además se colocará una sonda con un micrófono en el oído contrario al que vamos a explorar, para poder medir el RE contralateral. También se trata de una prueba objetiva y rápida.

Los RE son unos reflejos involuntarios que actúan como sistema de protección ante sonidos de alta intensidad, protegiendo así al oído interno de lesiones permanentes.

Su registro nos aporta datos sobre el estado de este sistema, nos dará información de origen retrococlear y nos orientará sobre el punto más dañado de la cóclea. Su ausencia puede sugerir patología auditiva. Se registra en torno a 70/80 dB por encima de umbral auditivo en sujetos normoyentes, por lo que si aparecen tardíamente o están ausentes, pueden sugerir umbrales auditivos alterados. Para su correcta realización el paciente debe estar en silencio y no deglutir ni bostezar.

Exploración del Reflejo Estapedial.

Exploración de la prueba

Cuando el sonido llega a las estructuras del OM, estas lo amplifican y trasmiten hacia el oído interno, donde será recibido y modificado para convertirse en impulso nervioso e ir pasando por las diferentes estructuras de la vía auditiva hasta llegar a la Corteza Auditiva Primaria. De forma esquematizada, las estructuras por las que pasa la onda sonora implicadas en este reflejo involuntario son: el oído medio, la Cóclea, el Nervio Estatoacústico (VIII par craneal) con información de la vía aferente, los Núcleos Cocleares (NC), el Complejo Olivar Superior (COS), el Nervio Facial (VII par craneal) con información de la vía eferente (inervación motora) y el músculo estapedial.

De manera quizá más secundaria, también están implicadas otras estructuras como son el músculo Tensor del Martillo, que se inserta en el mango del Martillo hasta la Trompa de Eustaquio, provocando que el Tímpano se vuelva más rígido y por tanto la cadena osicular también, y el Nervio Trigémino (V par craneal) inervado por algunos axones. Esto ocurre de forma muy inusual en los humanos (notando el sujeto unos pequeños golpes) y, sin embargo, sí ocurre en el resto de los mamíferos.

El RE se puede medir Ipsi y contralateralmente. Si medimos la respuesta ipsilateralmente, se colocará la sonda en el oído a explorar y se presentará el estímulo sonoro en ese mismo lado. La información aferente (de subida), que avanzará a través del OM, llegando a la Cóclea, después al VIII par y seguidamente a los NC, alcanzará el COS y será en esta estación cuando se enviará una señal con información eferente o motora (información de bajada) al Nervio Facial (VII par), que provocará una contracción del músculo del estapedial separándolo de la ventana oval y protegiendo así a las células ciliadas de la cóclea de estos sonidos tan intensos que puedan causarle lesión permanente.

Si lo que se quiere registrar es el valor contralateral, el procedimiento y las áreas estimuladas serán los mismos, salvo que en este caso, la sonda se colocará en el oído a evaluar y en el contrario se presentará el estímulo sonoro. El sonido seguirá el mismo camino y cuando llegue a los NC, un haz de fibras nerviosas enviará parte de la información sonora eferente al COS del oído contrario (el que queremos registrar) para que así este pueda enviar información aferente al VII par craneal de ese mismo lado y accionar el mecanismo de defensa.

Esquema 1. Estructuras de la vía auditiva y propagación de la onda sonora a través del oído.
Esquema 2. Anatomía del oído representada de forma esquemática. © MED·EL
Esquema 3. Vía Auditiva Aferente. American Speech-Language-Hearing Association.
Esquema 4. Reflejo Estapedial ipsilateral. Imagen izquierda cedida por cortesía de MED·EL.
Esquema 5. Reflejo Estapedial ipsilateral contralateral. Imagen izquierda cedida por cortesía de MED·EL.
Esquema 6. Reflejo Estapedial. Ipsi y contralateral.

Consideraciones
La prueba consiste en presentar un tono de alta intensidad e ir aumentándolo mientras se registran los datos hasta una intensidad máxima de 100/110 dB. Se exploran las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. El RE contralateral suele aparecer alrededor de 5/10 dB más tarde que el ipsilateral. La frecuencia de 4000 Hz desaparece muy pronto y no tiene porqué sugerir hipoacusia. Si se obtienen valores de RE normales en todas las frecuencias salvo en 4000 Hz no nos debe llevar a pensar en la existencia de patología, sino que puede no haberse registrado correctamente esa frecuencia. En niños, solo se explora la frecuencia de 1000 Hz (sobre todo por hacer la prueba lo más corta posible).

No aparecerá RE si existe daño en el VIII y /o VII par craneal, o si nos encontramos ante HNS en grado severo, cofosis o HC. Si aparece RE Ipsi pero no contra, hay que sospechar de un posible problema en la decusación de la vía (donde se cruzan ambas vías auditivas), por ejemplo, un tumor. Si aparece antes de lo normal, siendo igual o menor a 60 dB por encima de umbral, puede ser compatible con reclutamiento y, por lo tanto, estaremos ante una HNS con asiento coclear.

El análisis de esta medición nos aporta una «predicción» del tipo de hipoacusia que puede presentar el paciente.

Los reflejos estapediales dan origen a una gráfica por aumento o descenso de la línea isométrica proporcionada por el impedanciómetro.

Dentro de esta medición se puede registrar lo que se conoce como RE ON-OFF, que se da en Otosclerosis incipientes. Se caracteriza porque aparecen unas pequeñas «ondas» justo antes y después del reflejo. Es importante porque nos alerta sobre una posible fijación de la cadena osicular y, a medida que avanza la fijación, el RE desaparece.

Fatiga Auditiva

El RE está sometido a un fenómeno de acomodación o fatiga auditiva, es decir, ante estímulos sonoros mantenidos, la contracción del músculo estapedial sufre un declive. Esta manifestación está subjetivada con la frecuencia que se estimula, de manera que la fatiga es mayor ante estímulos sonoros agudos y es escasa con sonidos de banda ancha.

Existen dos formas de realizar la prueba. La primera es de manera objetiva mediante el impedanciómetro y la segunda es de forma subjetiva con la ayuda del audiómetro.
Si lo hacemos con el impedanciómetro, el dispositivo presentará un tono durante 10 sg entre 5/10 dB por encima del umbral del RE. Solo se explora en 500 y 1000 Hz. Si la fatiga es positiva habrá una disminución de, al menos, el 50% de la amplitud a partir de los primeros 5 sg, lo cual indica una posible lesión retrococlear o neural.

Si el método escogido es el subjetivo, Tone Decay Test (Crahart. 1957), se necesitará para la realización de la prueba una cabina sonoamortiguada, un audiómetro y la colaboración del paciente.

Si el resultado de la prueba, independientemente del procedimiento escogido, es fatiga auditiva positiva, será indicativo de que el RE sufre un declive y esto puede alertar de un posible daño en el nervio auditivo, es decir, nos encontraremos ante una posible HNS con asiento retrococlear.

Pruebas de Función Tubárica

Estas pruebas son importantes para la verificación de la correcta funcionalidad de la TE. Nos ayudan a comprobar el equilibrio a ambos lados del Tímpano. Es también una verificación objetiva.

La Trompa Patulosa es una patología que se caracteriza porque la TE está permanentemente abierta lo que provoca mala ventilación de la caja timpánica y que no exista equilibrio de presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Existe pérdida de tejido en la porción cartilaginosa circundante de la TE. Esta patología se asocia habitualmente con trastornos como pérdida de peso, embarazo, otitis medias recurrentes, rinitis alergias, disfunción temporomandibular, enfermedades autoinmunes o reumáticas, cirugías auditivas, etc.

Se evalúan con maniobras de Valsalva y de Toynbee, registrando tres mediciones timpanométricas: primero, se registra un timpanograma de la manera habitual (el paciente mantiene la boca cerrada, no habla y no deglute); para la segunda medición, se realiza una maniobra de Valsalva en la que el paciente se ocluye las fosas nasales y la boca y expulsa aire por la nariz, lo que provoca un abombamiento de la membrana y la curva registrada se desplazará a presiones positivas; y por último, se realiza la maniobra de Toynbee que consiste en deglutir con la boca cerrada y las fosas nasales ocluidas, registrándose una curva desplazada a presiones negativas. Se debe registrar una medición tras cada maniobra.

Si la funcionalidad de la TE es normal, existirá una variación tras cada maniobra de entre 10 y 15 daPa. Si no hay desplazamiento, estaremos ante una posible disfunción de la TE.

Se puede realizar la prueba si estamos ante un Tímpano con perforación, pero de manera diferente. Manualmente en el equipo habrá que instaurar una presión inicial de +400 daPa e introduciendo la sonda dentro del CAE, el paciente realizará la maniobra de deglución entre tres y cuatro veces. La presión debe ir disminuyendo y si llega a instaurarse en 0 daPa, la TE del paciente será funcional.

Gráfica 3. Resultados gráficos de medición del R.E.
Gráfica 4. Resultado del reflejo On-Off.

CONCLUSIONES

En definitiva, las pruebas timpanométricas aportan información objetiva sobre el estado funcional y la integridad de las cavidades del Oído Medio y de la Trompa de Eustaquio. Con ellas también obtenemos información de carácter retrococlear y del punto más dañado de la cóclea (si existe daño coclear) y, además, nos informan sobre el estado de la vía eferente, de la vía aferente y de lo que ocurre con la información auditiva en el cruce de las vías, alertándonos así de un posible daño en este punto.

La Timpanometría nos alertará sobre un posible problema de transmisión de manera que nos dará pistas de si la hipoacusia puede ser conductiva o no.

Si el RE se desencadena antes de lo normal, debemos pensar en un posible daño coclear; si no aparece, sospecharemos de HC o HNS en grado severo; y si obtenemos un resultado positivo durante la prueba de fatiga auditiva, podría ser un problema en el VIII par craneal.

Es importante su realización porque se trata de una batería de pruebas sencilla, rápida y de gran relevancia, ya que puede darnos un pronóstico sobre los resultados que vamos a obtener durante la audiometría y nos dará pistas sobre el tipo de hipoacusia que nos podremos encontrar.

Resultan de gran utilidad sobre todo en niños, en pacientes con barreras idiomáticas o en pacientes que no puedan colaborar bien durante la audiometría, ya sea porque presentan una hipoacusia en un grado severo u otras alteraciones a nivel cognitivo.

REFERENCIAS

Angulo, A., Brocal, F., Feijoo, S., Harguindey, A., Rosselló, L., Salobral, S. y Yuste, M. (2017) Audiología: Teoría y práctica. Madrid. Egea Ediciones.
García-Valdecasas, J., Aguadero, M.I. y Sainz, M. Exploración Funcional Auditiva. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Libro virtual de formación ORL. SEORL.
Gil-Carcedo, L. M., Gil-Carcedo, E. y Vallejo, L. A. (2011). Otología. Madrid. Panamericana.
Knaste, J. Otología Práctica. Barcelona. CEIG.
Manrique, M.y Marco, J. (2014). Audiología. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Relazón, J.M., Poch, J., y Vilas, R., (1992). Validez de los test predictivos de la Fatiga Auditiva en la prevención del Trauma Acústico.
Zenker, F. y Barajas, J. J. (2003). Las funciones auditivas centrales. Revista Electrónica de Audiología. 2 (2), 31-41.

AUTORA

TANIA-GARCIA-TAMUREJO

TANIA GARCÍA
AUDIÓLOGA PROTÉSICA
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición.
CAAB Centro Auditivo Profesional.

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Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Síntomas de la hipoacusia no tratada vs hiperacusia

La hiperacusia es una condición auditiva en la que una persona experimenta una extrema sensibilidad al ruido, lo que hace que sonidos cotidianos que son cómodos para la mayoría de las personas puedan resultar intolerables para quienes la padecen. Sin embargo, no siempre este síntoma debe asociarse a una hiperacusia; en ocasiones, puede estar provocado por una hipoacusia, ¿cómo puede ser? Es frecuente que el audiólogo experto en el tratamiento de hiperacusia reciba pacientes que desean ser tratados por padecer este síntoma, pues según ellos mismos relatan, «a pesar de presentar pérdida leve, poco importante, su principal problema es la molestia que le generan sonidos normales, especialmente agudos». No toleran los entornos bulliciosos, no entienden y el ruido ambiente que el resto soporta, para ellos es tan alto que les impide entender y/o estar en esa situación con comodidad. No soportan sonidos de los platos si se descarga el lavavajillas, ni el tono de los niños o las conversaciones en cafeterías por su «hiperacusia» y han empezado a rechazar exponerse a determinados entornos auditivos. Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. Ante este discurso, el audiólogo tiene que sospechar que puede que estos síntomas no obedezcan a un problema de hiperacusia sino que, simplemente, sean indicios, ya conocidos, de un paciente con hipoacusia no tratada. Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos (especialmente agudos) por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a estos mismos sonidos. Incluso, en ocasiones, esta molestia les hace pensar que no pueden beneficiarse de corrección auditiva: «si me molestan esos sonidos sin audífonos, con ellos van a ser insoportables». Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a los mismos. La hiperacusia se describe como excesiva sensibilidad auditiva o intolerancia a sonidos cotidianos que para la mayoría de las personas parecerían habituales. Se diagnostica cuando los UCL quedan por debajo de valores normales (menos de 95 dB) y los cuestionarios de valoración de la afectación (por ejemplo, THS) corroboran que, al tener dichos umbrales bajos, el día a día de la persona está afectado. En las situaciones descritas unas líneas más arriba (hipoacusia no tratada), tanto los UCL como los cuestionarios suelen registrarse dentro de la normalidad o mínimamente desviados.  Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. En general, cualquier entorno ruidoso genera incomodidad y rechazo. Sin embargo, los síntomas de la hipoacusia no tratada suelen aparecer en aquel rango frecuencial en el que el paciente ha sufrido más tiempo deprivación auditiva, por lo general, los agudos. Estos pacientes, toleran bien entornos sonoros muy ruidosos como la calle, centros comerciales, etc. y su malestar se relaciona con sonidos de ciertas características frecuenciales o con situaciones de ruido en las que su hipoacusia les impide entender correctamente.  Será importante entonces explicar al paciente la diferencia entre hiperacusia e hipoacusia no tratada, haciendo hincapié en la importancia de tratar cuanto antes dicha hipoacusia para que los síntomas que está notando no se agudicen. Sonia BajoAudióloga y Logopeda CV Autor Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantily Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Percepción de la hipoacusia. ¿Quiénes deciden adaptarse audífonos?

La evidencia científica ya ha confirmado que los pacientes con presbiacusia que se adaptan audífonos tienen vidas más saludables, felices y largas que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, solo una pequeña parte de esta población (parece que menos del 25%), se decide por la amplificación. Es una realidad que vivimos cada día en nuestros centros auditivos. Los estudios de Cox (2005) y otros autores, tratan de analizar la personalidad de este pequeño porcentaje de población que sí se decide, con objeto de intentar averiguar si estas personas presentan rasgos de personalidad que los diferencien del resto de la población. Las mejoras tecnológicas introducidas en los audífonos desde comienzos de este siglo han determinado un mayor grado de satisfacción de los usuarios. Las encuestas evidencian esta afirmación. No obstante, la penetración en el mercado y, concretamente, en un colectivo como el de la tercera edad, en constante crecimiento, no ha progresado en la proporción esperada. Este dato, contrastado año tras año en la última década, evidencia la necesidad de mejorar la aceptación de las prótesis auditivas en personas cuyas vidas podrían enriquecerse significativamente gracias a la amplificación.  Las causas por las que un paciente decide ponerse audífonos obedecen a una compleja interacción entre el deterioro funcional y la forma de afrontarlo, determinada por la personalidad de cada individuo. Desde los años 90, muchos autores han tratado de estudiar cuáles son las causas que determinan que un paciente decida ponerse audífonos. En general, todos estos estudios confirman que la decisión es fruto de una compleja interacción entre el deterioro funcional y la actitud del paciente ante este deterioro en el contexto de su vida diaria. Además, se ha demostrado que las conductas y reacciones de los pacientes ante la pérdida auditiva, los resultados de los audífonos y las cuestiones de salud en general están relacionadas con la personalidad (Cox, Alexander y Grey (1999), Gatehouse (1994), Kikuchi et al. (1999), etc. Un interesante estudio publicado en el British Journal of Audiology (Swan and Gatehouse, 2016), concluye que los pacientes acuden en busca de ayuda cuando perciben un claro hándicap o discapacidad en su comunicación, y esto no siempre se correlaciona directamente con su grado de pérdida auditiva. Así, el objetivo de la rehabilitación (que incluye la adaptación de audífonos como elemento fundamental), es reducir el máximo posible esta discapacidad tal y como es percibida por el paciente. La mayor parte de los estudios realizados sobre estos temas mencionan de forma recurrente algunas variables que parecen intervenir de forma determinante en la decisión. Entre ellas, las más destacadas son las que se resumen a continuación: — Las personas con mayor grado de pérdida auditiva suelen ser las que primero acuden en busca de amplificación. — De entre las personas con la misma pérdida auditiva, las primeras que buscan ayuda son aquellas que perciben mayor afectación en su calidad de vida y en su comunicación. — Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias y argumentos que ralentizan la decisión: los audífonos son demasiado caros, demasiado complicados o poco útiles. La mayoría de los estudios mencionan variables recurrentes como que las personas con mayor grado de pérdida auditiva son las que primero buscan la amplificación. Pero, tal y como se ha mencionado anteriormente, resulta claro que algunos aspectos de la personalidad determinan también la toma de decisiones. La personalidad, según muchos autores, parece definirse por cinco dimensiones o factores fundamentales, que se mantienen estables a partir de los 30 años de vida (Costa y McCrae, 1997). Es el modelo de los Cinco Grandes, propuesto por los psicólogos Lewis Goldberg y Warren Norman en la década de los 60 del pasado siglo, una de las teorías más aceptadas y utilizadas en la actualidad para describir las diferencias individuales en la personalidad. El estudio de Cox describe algunos aspectos de cada una de estas dimensiones que, desde un punto de vista teórico, podrían estar relacionadas con la toma de decisiones. Son las siguientes: — Personalidad «Neurótica»: las personas que presentan muchos rasgos de este tipo tienen clara predisposición a experimentar emociones negativas como enfado, vergüenza o culpa. Suelen ser hostiles y ansiosas y manejan mal las situaciones de estrés. Tienen poca confianza en sí mismas y tienden a culpar a otros de sus problemas. — Personalidad «Extrovertida»: son individuos entusiastas, optimistas y seguros. Disfrutan en compañía de otras personas. Las personas poco extrovertidas suelen ser reservadas e independientes, pero no necesariamente infelices o pesimistas. — Personalidad «Abierta a la experiencia»: son personas con curiosidad intelectual, que buscan constantemente. Son sensibles y emocionales, y siempre están preparados para nuevas experiencias. Las personas con bajo componente de estos rasgos prefieren lo rutinario y familiar, y suelen ser pragmáticos, conformistas y convencionales. — Personalidad «Cordial o amable»: las personas con alto índice de estos rasgos son confiadas, pacíficas y de buen corazón. Son empáticas y les gusta ayudar a otras personas y piensan que los demás también querrán ayudarles en compensación. Las personas poco cordiales son más suspicaces, asertivas, listas, escépticas y demandantes. — Personalidad «Meticulosa o concienzuda»: son individuos proactivos que planifican y desarrollan actividades de forma muy organizada. Suelen ser metódicos, rigurosos y decididos a tener éxito. Las personas poco meticulosas suelen ser más descuidadas, impacientes y despreocupadas. El que una persona tenga más o menos rasgos de cada una de estas personalidades depende de sus circunstancias vitales y sus experiencias personales y, por tanto, pueden ir variando a lo largo del tiempo.  Hay otras dos variables que según varios autores podrían también modular la relación entre la personalidad y la actitud de las personas con hipoacusia respecto a la toma de decisiones. Son el «Locus de Control» y el «Modelo de Gestión de Conflictos». El «Locus de Control» (LOC), hace referencia a lo que creemos que tiene el control de nuestra vida. Puede ser interno (cuando creemos que tenemos todo el control de lo que nos pasa) o externo (cuando creemos que son otras personas o las circunstancias las que dominan nuestra vida). En lo que respecta al tema de este artículo, según diversos estudios, parece haber relación entre el «Locus de Control» y la angustia que producen los acúfenos o la asimilación de las limitaciones derivadas del envejecimiento. Garstecki y Erler (1998), concluyeron en su investigación que las diferencias en el «Locus de Control» se asocian claramente con la toma de decisiones respecto al uso de audífonos, pero solo en el caso de las mujeres y no en el de los hombres. Respecto al «Modelo de Gestión de Conflictos», parece lógico pensar que si las personas tienen diferentes formas de abordar las dificultades de la vida diaria, las tendrán también a la hora de buscar ayuda auditiva o encarar un problema de salud de cualquier índole. Dado que las personas con diferentes personalidades reaccionan de forma diferente ante las situaciones de la vida diaria, también lo harán cuando se les diagnostique una pérdida auditiva; algunas reconocerán el impacto de la pérdida en su vida diaria y en sus relaciones sociales y pondrán todo su empeño en buscar la ayuda adecuada, y otras negarán sus dificultades o serán incapaces de reconocerlas o de hacer algo para remediarlas, aun reconociéndolas. Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias que ralentizan la decisión. En la investigación de Cox del año 2005, se encontraron tres diferencias claramente significativas entre las personas con pérdida auditiva que deciden ponerse en marcha para solucionar sus problemas y la media de rasgos de personalidad de la población general. Algunas de las conclusiones de este estudio se resumen a continuación: 1. Las personas con pérdida auditiva más susceptibles de sentir pena o vergüenza (los que tienen más rasgos de personalidad neurótica) no suelen acudir en busca de ayuda. En estos casos el apoyo de la familia y el consejo terapéutico son fundamentales. Este hallazgo muestra que el estigma de la pérdida auditiva continúa siendo una fuerza que inhibe la búsqueda de soluciones para una proporción importante de pacientes. 2. Las personas más perspicaces y analíticas tienden a buscar otras soluciones a su déficit auditivo, pero no audífonos. Probablemente recibirían una ayuda más eficaz si aceptaran la amplificación. Un programa de entrenamiento auditivo en el que se incluyan ejercicios de inteligibilidad en silencio y en ruido, así como ejercicios de discriminación fina de fonemas, podría ayudar al paciente a tomar conciencia de los potenciales beneficios de la amplificación y allanar así el camino hacia la adaptación de prótesis auditivas.  3. Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.