Impedanciometría

25/11/2021 | Comparte:

Impedanciometría. ¿Por qué es importante?

Autor: Tania García

Audióloga Protésica


De manera usual y contrariamente a lo que debería ocurrir, muchos profesionales de la Audiología prefieren no realizar las pruebas de Impedanciometría Acústica, bien porque desconocen su procedimiento, o bien porque no confían en la importancia e información que aportan o, quizá, por escasa disponibilidad de tiempo para poder realizarlas. Pero lo cierto es que esta es una batería de pruebas que no se tarda mucho en realizar y que, además de aportar gran información sobre el estado de las estructuras del oído medio, también nos indica si puede existir algún problema con el envío de la señal acústica a lo largo de la vía auditiva hasta el Complejo Olivar Superior (COS) y nos ayuda a valorar parte del nervio facial y del nervio trigémino.

La impedancia acústica es la resistencia que ofrecen las cavidades del OM al paso del sonido a través de ellas. Son pruebas objetivas, que no requieren la colaboración del paciente y pueden aportar un pronóstico de la etiología de la posible hipoacusia.

Es importante explorar el canal auditivo mediante una otoscopia antes de proceder con la prueba para descartar un tapón de cera o cualquier cuerpo extraño que pueda provocar su obstrucción y la obtención de un resultado que pueda llevarnos a error.

Dentro de la Impedanciometría Acústica se encuentran las siguientes pruebas: Timpanometría, Medición del Reflejo Estapedial (RE) y las pruebas de Función Tubárica. Para la realización de las pruebas necesitamos un Impedanciómetro o Timpanómetro.

Representación esquemática del tímpano y los huecesillos del oído. ©Rendia.

Timpanometría

La Timpanometría nos permite valorar la integridad y el estado del OM, aportando información sobre la movilidad de la membrana Timpánica, permitiendo valorar el estado de la Cadena Osicular (Martillo, Yunque y Estribo) y comprobar la correcta funcionalidad de la Trompa de Eustaquio, cuyo principal cometido es mantener equilibrada la presión a ambos lados del Tímpano.

Para su correcta realización el paciente debe estar en silencio y no debe deglutir ni bostezar. Se introduce la sonda de medición del timpanómetro en el conducto auditivo externo (CAE) y se aplica la medición. Esta sonda registrará el cambio de volúmenes producido en el OM al deformar el conjunto tímpano-osicular hacia presiones positivas y negativas. Se trata de una prueba muy rápida y sencilla.

Gráfica 1. Curvas Timpanométricas.

Los datos que se registran son:

— La compliancia o elasticidad del Tímpano, medido en mililitros (ml).

— El volumen del CAE estimado (medido en ml) y por extensión el OM.

— El gradiente timpanométrico que es «una medida objetiva que describe la inclinación de la pendiente del timpanograma cerca del pico» (Fowler & Shanks, 2002, p.182).

— La presión que existe en las cavidades del OM, medida en daPa.

Se pueden registrar diferentes gráficas como se aprecia en la figura 1.

MT10 | Timpanómetro de exploración, Interacoustics. Imagen cedida por cortesía de Diatec España.
Trompa de Eustaquio.
La Otosclerosis es un crecimiento óseo anormal en el oído medio que causa pérdida de la audición. ©Rendia.
Representación esquemática de una perforación timpánica. ©Rendia.
Gráfica 2. Curva timpanométrica tipo A con doble pico.

Curva tipo A

Es la que se determina con valores comprendidos dentro de la normalidad, con buena movilidad y presión equilibrada. Su pico de amplitud máxima se sitúa en torno a los 0 daPa y no sugiere patología en el OM. Es compatible con audición normal o con Hipoacusia Neurosensorial (HNS) pura con integridad del OM. Sin embargo, es importante saber que solo se determinará como compatible con normo audición si presenta Reflejo Estapedial (RE), si estos permanecen ausentes será indicativo de posible afectación auditiva.
Cabe destacar que, también dentro de la curva tipo A, podemos encontrarla totalmente desplazada a presiones positivas, pero con valores dentro de la normalidad. En este caso, esta gráfica sería compatible con una Trompa de Eustaquio Patulosa (permanentemente abierta).

Curva tipo As

Es compatible con Otosclerosis o Timpanosclerosis. Se caracteriza porque aunque muestre su máxima amplitud aproximada a 0 daPa, presenta bastante menos amplitud que la anterior, ya que existe alguna dificultad por la cual el Tímpano no puede moverse con normalidad.

Curva tipo AD

Se muestra con una compliancia muy elevada, tanto que es posible que el pico de máxima amplitud se salga de la gráfica. Puede ser compatible con perforación Timpánica, disrupción de la Cadena Osicular, Tímpanos laxos, monoméricos o con perforaciones de márgenes estrechos o en proceso de cierre.

Curva Tipo B

Es compatible con otitis media serosa (OMS), Colesteatoma, tapón de cera, perforación de márgenes amplios o fijación total del conjunto tímpano-osicular. Se muestra como una curva plana o ligeramente aplanada, sin punto máximo de amplitud y con movilidad del Tímpano restringida.

Curva tipo C

Es aquella en la que se observa menos resistencia al paso del sonido hacia presiones negativas. Esto se debe a que la presión en el OM es negativa, aunque la movilidad de la membrana es normal con un punto de máxima amplitud < a -150 daPa. Es compatible con una disfunción de la Trompa de Eustaquio (TE) o con una otitis media aguda (OMA) en estadio inicial.

Existe otro tipo de curva menos estudiada que es la curva con doble pico. Aparece con valores de curva tipo A pero se observan con claridad dos picos de máxima amplitud. Esto es compatible con Tímpanos cicatrizales o monoméricos, debido a que hay diferencias en la masa y la elasticidad en diferentes puntos de la membrana Timpánica. Siempre se estudiará como referencia el pico que se registre con valores más positivos.

Criterios importantes dentro de la Timpanometría

Si la prueba se realiza en adultos o niños mayores de seis meses, se utilizará la sonda de 226 Hz para la medición. Solo se empleará la sonda de 1000 Hz cuando el paciente sea menor de seis meses o el CAE sea muy estrecho

Tabla 1. Valores estandarizados en Timpanometría.

Consideraciones de la Timpanometría

Una curva tipo A o tipo AD, puede coexistir con una HNS, mientras que si el resultado de la prueba muestra una curva tipo As, B o C, será significativo de un posible obstáculo en las cavidades del OM que impide el paso correcto de la onda sonora, lo que es compatible con una Hipoacusia Conductiva (HC).

El volumen tiene que ser > 0.3 ml en adultos y si esto no ocurre, se sospechará de la existencia de un tapón de cera en el CAE o de que la sonda está mal colocada dentro del mismo chocando con una de las paredes del conducto. Si el paciente tiene colocados drenajes o tubos timpánicos, o si presenta perforación de la membrana, el volumen será ≥ 2.0 ml o a 2.5 ml en niños y en adultos, respectivamente.
Si se obtiene una curva tipo A con doble pico, se debe pensar en la existencia de un Tímpano cicatrizal o monomérico y si no hay RE no se interpretará el resultado como curva tipo A dentro de la normalidad.

Los niños tienen la TE más estrecha, más corta y menos inclinada que los adultos.

Si se observa que el niño tiene la lengua fuera continuamente, respira por la boca, babea, ronca, tiene ojeras y/o falta de sueño, se sospechará de mala funcionalidad de la TE y se debe proceder a la realización de la prueba para verificar su estado.

A menudo, muchos niños presentan un crecimiento de sus adenoides o vegetaciones que, aunque se trata de un tejido linfoide que actúa como sistema de protección, puede impedir la correcta ventilación de la trompa.

Contraindicaciones para la realización de la prueba

No se debe realizar la prueba a pacientes con vértigo o inestabilidad recurrente ya que en la mayoría de ocasiones estos pacientes pueden presentar una mayor presión dentro del oído y al aumentarla, podemos provocar un episodio de vértigo en ese momento. Tampoco se debe explorar a pacientes con Tímpanos perforados, sobre todo si la perforación tiene límites poco definidos, enrojecidos y/o humedecidos, o en paciente que presenten otitis medias. Se descartará también en pacientes que tengan drenajes o tubos timpánicos en la membrana, aunque su realización nos aportará información sobre la correcta o no funcionalidad de estos tubos.

Medición del Reflejo Estapedial
Para la realización de esta prueba se introducirá una sonda dentro del CAE de la misma forma que anteriormente. Si el equipo lo permite, además se colocará una sonda con un micrófono en el oído contrario al que vamos a explorar, para poder medir el RE contralateral. También se trata de una prueba objetiva y rápida.

Los RE son unos reflejos involuntarios que actúan como sistema de protección ante sonidos de alta intensidad, protegiendo así al oído interno de lesiones permanentes.

Su registro nos aporta datos sobre el estado de este sistema, nos dará información de origen retrococlear y nos orientará sobre el punto más dañado de la cóclea. Su ausencia puede sugerir patología auditiva. Se registra en torno a 70/80 dB por encima de umbral auditivo en sujetos normoyentes, por lo que si aparecen tardíamente o están ausentes, pueden sugerir umbrales auditivos alterados. Para su correcta realización el paciente debe estar en silencio y no deglutir ni bostezar.

Exploración del Reflejo Estapedial.

Exploración de la prueba

Cuando el sonido llega a las estructuras del OM, estas lo amplifican y trasmiten hacia el oído interno, donde será recibido y modificado para convertirse en impulso nervioso e ir pasando por las diferentes estructuras de la vía auditiva hasta llegar a la Corteza Auditiva Primaria. De forma esquematizada, las estructuras por las que pasa la onda sonora implicadas en este reflejo involuntario son: el oído medio, la Cóclea, el Nervio Estatoacústico (VIII par craneal) con información de la vía aferente, los Núcleos Cocleares (NC), el Complejo Olivar Superior (COS), el Nervio Facial (VII par craneal) con información de la vía eferente (inervación motora) y el músculo estapedial.

De manera quizá más secundaria, también están implicadas otras estructuras como son el músculo Tensor del Martillo, que se inserta en el mango del Martillo hasta la Trompa de Eustaquio, provocando que el Tímpano se vuelva más rígido y por tanto la cadena osicular también, y el Nervio Trigémino (V par craneal) inervado por algunos axones. Esto ocurre de forma muy inusual en los humanos (notando el sujeto unos pequeños golpes) y, sin embargo, sí ocurre en el resto de los mamíferos.

El RE se puede medir Ipsi y contralateralmente. Si medimos la respuesta ipsilateralmente, se colocará la sonda en el oído a explorar y se presentará el estímulo sonoro en ese mismo lado. La información aferente (de subida), que avanzará a través del OM, llegando a la Cóclea, después al VIII par y seguidamente a los NC, alcanzará el COS y será en esta estación cuando se enviará una señal con información eferente o motora (información de bajada) al Nervio Facial (VII par), que provocará una contracción del músculo del estapedial separándolo de la ventana oval y protegiendo así a las células ciliadas de la cóclea de estos sonidos tan intensos que puedan causarle lesión permanente.

Si lo que se quiere registrar es el valor contralateral, el procedimiento y las áreas estimuladas serán los mismos, salvo que en este caso, la sonda se colocará en el oído a evaluar y en el contrario se presentará el estímulo sonoro. El sonido seguirá el mismo camino y cuando llegue a los NC, un haz de fibras nerviosas enviará parte de la información sonora eferente al COS del oído contrario (el que queremos registrar) para que así este pueda enviar información aferente al VII par craneal de ese mismo lado y accionar el mecanismo de defensa.

Esquema 1. Estructuras de la vía auditiva y propagación de la onda sonora a través del oído.
Esquema 2. Anatomía del oído representada de forma esquemática. © MED·EL
Esquema 3. Vía Auditiva Aferente. American Speech-Language-Hearing Association.
Esquema 4. Reflejo Estapedial ipsilateral. Imagen izquierda cedida por cortesía de MED·EL.
Esquema 5. Reflejo Estapedial ipsilateral contralateral. Imagen izquierda cedida por cortesía de MED·EL.
Esquema 6. Reflejo Estapedial. Ipsi y contralateral.

Consideraciones
La prueba consiste en presentar un tono de alta intensidad e ir aumentándolo mientras se registran los datos hasta una intensidad máxima de 100/110 dB. Se exploran las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. El RE contralateral suele aparecer alrededor de 5/10 dB más tarde que el ipsilateral. La frecuencia de 4000 Hz desaparece muy pronto y no tiene porqué sugerir hipoacusia. Si se obtienen valores de RE normales en todas las frecuencias salvo en 4000 Hz no nos debe llevar a pensar en la existencia de patología, sino que puede no haberse registrado correctamente esa frecuencia. En niños, solo se explora la frecuencia de 1000 Hz (sobre todo por hacer la prueba lo más corta posible).

No aparecerá RE si existe daño en el VIII y /o VII par craneal, o si nos encontramos ante HNS en grado severo, cofosis o HC. Si aparece RE Ipsi pero no contra, hay que sospechar de un posible problema en la decusación de la vía (donde se cruzan ambas vías auditivas), por ejemplo, un tumor. Si aparece antes de lo normal, siendo igual o menor a 60 dB por encima de umbral, puede ser compatible con reclutamiento y, por lo tanto, estaremos ante una HNS con asiento coclear.

El análisis de esta medición nos aporta una «predicción» del tipo de hipoacusia que puede presentar el paciente.

Los reflejos estapediales dan origen a una gráfica por aumento o descenso de la línea isométrica proporcionada por el impedanciómetro.

Dentro de esta medición se puede registrar lo que se conoce como RE ON-OFF, que se da en Otosclerosis incipientes. Se caracteriza porque aparecen unas pequeñas «ondas» justo antes y después del reflejo. Es importante porque nos alerta sobre una posible fijación de la cadena osicular y, a medida que avanza la fijación, el RE desaparece.

Fatiga Auditiva

El RE está sometido a un fenómeno de acomodación o fatiga auditiva, es decir, ante estímulos sonoros mantenidos, la contracción del músculo estapedial sufre un declive. Esta manifestación está subjetivada con la frecuencia que se estimula, de manera que la fatiga es mayor ante estímulos sonoros agudos y es escasa con sonidos de banda ancha.

Existen dos formas de realizar la prueba. La primera es de manera objetiva mediante el impedanciómetro y la segunda es de forma subjetiva con la ayuda del audiómetro.
Si lo hacemos con el impedanciómetro, el dispositivo presentará un tono durante 10 sg entre 5/10 dB por encima del umbral del RE. Solo se explora en 500 y 1000 Hz. Si la fatiga es positiva habrá una disminución de, al menos, el 50% de la amplitud a partir de los primeros 5 sg, lo cual indica una posible lesión retrococlear o neural.

Si el método escogido es el subjetivo, Tone Decay Test (Crahart. 1957), se necesitará para la realización de la prueba una cabina sonoamortiguada, un audiómetro y la colaboración del paciente.

Si el resultado de la prueba, independientemente del procedimiento escogido, es fatiga auditiva positiva, será indicativo de que el RE sufre un declive y esto puede alertar de un posible daño en el nervio auditivo, es decir, nos encontraremos ante una posible HNS con asiento retrococlear.

Pruebas de Función Tubárica

Estas pruebas son importantes para la verificación de la correcta funcionalidad de la TE. Nos ayudan a comprobar el equilibrio a ambos lados del Tímpano. Es también una verificación objetiva.

La Trompa Patulosa es una patología que se caracteriza porque la TE está permanentemente abierta lo que provoca mala ventilación de la caja timpánica y que no exista equilibrio de presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Existe pérdida de tejido en la porción cartilaginosa circundante de la TE. Esta patología se asocia habitualmente con trastornos como pérdida de peso, embarazo, otitis medias recurrentes, rinitis alergias, disfunción temporomandibular, enfermedades autoinmunes o reumáticas, cirugías auditivas, etc.

Se evalúan con maniobras de Valsalva y de Toynbee, registrando tres mediciones timpanométricas: primero, se registra un timpanograma de la manera habitual (el paciente mantiene la boca cerrada, no habla y no deglute); para la segunda medición, se realiza una maniobra de Valsalva en la que el paciente se ocluye las fosas nasales y la boca y expulsa aire por la nariz, lo que provoca un abombamiento de la membrana y la curva registrada se desplazará a presiones positivas; y por último, se realiza la maniobra de Toynbee que consiste en deglutir con la boca cerrada y las fosas nasales ocluidas, registrándose una curva desplazada a presiones negativas. Se debe registrar una medición tras cada maniobra.

Si la funcionalidad de la TE es normal, existirá una variación tras cada maniobra de entre 10 y 15 daPa. Si no hay desplazamiento, estaremos ante una posible disfunción de la TE.

Se puede realizar la prueba si estamos ante un Tímpano con perforación, pero de manera diferente. Manualmente en el equipo habrá que instaurar una presión inicial de +400 daPa e introduciendo la sonda dentro del CAE, el paciente realizará la maniobra de deglución entre tres y cuatro veces. La presión debe ir disminuyendo y si llega a instaurarse en 0 daPa, la TE del paciente será funcional.

Gráfica 3. Resultados gráficos de medición del R.E.
Gráfica 4. Resultado del reflejo On-Off.

CONCLUSIONES

En definitiva, las pruebas timpanométricas aportan información objetiva sobre el estado funcional y la integridad de las cavidades del Oído Medio y de la Trompa de Eustaquio. Con ellas también obtenemos información de carácter retrococlear y del punto más dañado de la cóclea (si existe daño coclear) y, además, nos informan sobre el estado de la vía eferente, de la vía aferente y de lo que ocurre con la información auditiva en el cruce de las vías, alertándonos así de un posible daño en este punto.

La Timpanometría nos alertará sobre un posible problema de transmisión de manera que nos dará pistas de si la hipoacusia puede ser conductiva o no.

Si el RE se desencadena antes de lo normal, debemos pensar en un posible daño coclear; si no aparece, sospecharemos de HC o HNS en grado severo; y si obtenemos un resultado positivo durante la prueba de fatiga auditiva, podría ser un problema en el VIII par craneal.

Es importante su realización porque se trata de una batería de pruebas sencilla, rápida y de gran relevancia, ya que puede darnos un pronóstico sobre los resultados que vamos a obtener durante la audiometría y nos dará pistas sobre el tipo de hipoacusia que nos podremos encontrar.

Resultan de gran utilidad sobre todo en niños, en pacientes con barreras idiomáticas o en pacientes que no puedan colaborar bien durante la audiometría, ya sea porque presentan una hipoacusia en un grado severo u otras alteraciones a nivel cognitivo.

REFERENCIAS

Angulo, A., Brocal, F., Feijoo, S., Harguindey, A., Rosselló, L., Salobral, S. y Yuste, M. (2017) Audiología: Teoría y práctica. Madrid. Egea Ediciones.
García-Valdecasas, J., Aguadero, M.I. y Sainz, M. Exploración Funcional Auditiva. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Libro virtual de formación ORL. SEORL.
Gil-Carcedo, L. M., Gil-Carcedo, E. y Vallejo, L. A. (2011). Otología. Madrid. Panamericana.
Knaste, J. Otología Práctica. Barcelona. CEIG.
Manrique, M.y Marco, J. (2014). Audiología. Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Relazón, J.M., Poch, J., y Vilas, R., (1992). Validez de los test predictivos de la Fatiga Auditiva en la prevención del Trauma Acústico.
Zenker, F. y Barajas, J. J. (2003). Las funciones auditivas centrales. Revista Electrónica de Audiología. 2 (2), 31-41.

AUTORA

TANIA-GARCIA-TAMUREJO

TANIA GARCÍA
AUDIÓLOGA PROTÉSICA
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición.
CAAB Centro Auditivo Profesional.

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Se deben diseñar programas individualizados, centrados en el niño y en su familia, teniendo en cuenta que en el entorno cotidiano es donde se desarrollan las habilidades. Los padres, en las sesiones, aprenden técnicas y estrategias que ponen en práctica en sus rutinas. La Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA) aconseja a las familias que se concentren en las interacciones diarias con su hijo. Hablar, cantar, jugar y leer libros juntos son formas sencillas pero enormemente efectivas de mejorar las aptitudes sociales y de comunicación. Estas actividades son las que, de hecho, enriquecen el desarrollo del cerebro del niño. Unos padres empoderados adquieren conocimientos sustanciales sobre la tecnología auditiva; sus hijos van a ser portadores de prótesis auditivas durante el resto de su vida, por lo que los progenitores requieren información sobre el mantenimiento de los mencionados dispositivos, uniendo a esto la percepción sobre la importancia del uso de la conectividad. Nuestra labor como profesionales es promover los procesos donde las familias ganan la información y la experiencia necesarias para la toma de decisiones. Así, terminan por alcanzar conocimientos sobre audiología y audición, tales como aprender a interpretar una audiometría, entender cómo es la burbuja auditiva de sus hijos o saber si tiene acceso a la escucha incidental. Con mi experiencia he podido comprobar que son las familias las que solicitan a los audiólogos que se realicen pruebas verbales a distintas intensidades, siendo conscientes de la importancia de la audibilidad en todas las frecuencias del habla, interiorizando los beneficios que aporta el uso de micrófono remoto cuando la situación de escucha no es favorable. Nuestra labor como profesionales es promover estos procesos donde las familias ganan información y experiencias necesarias para la toma de decisiones. En la práctica clínica, se comprueba cómo estos cuidadores fomentan el desarrollo comunicativo del niño en todas las interacciones, crean ambiente de aprendizaje y se aseguran de que la comunicación familiar sea accesible para el niño. La logopedia va mucho más allá de hacer repetir a los niños colores en tarjetas o realizar onomatopeyas de animales: debe haber aprendizaje significativo, y esto sucede cuando sus responsables toman parte en el proceso. La familia es uno de los motores de la intervención, y no solo en el caso de los infantes, los niños de más edad, adolescentes y adultos que se enfrentan a diferentes retos y precisan de terapia logopédica, necesitan a su entorno en forma presente e implicados durante todo este trámite y su evolución. Independientemente de la edad, la familia brinda un entorno de apoyo emocional, lo que es crucial para la seguridad y la motivación del paciente. Los niños y preadolescentes que acuden a la consulta tras un diagnóstico de trastorno de procesamiento auditivo, generalmente, son alumnos que presentan problemas de aprendizaje, que experimentan una gran discordancia entre el esfuerzo que realizan y los resultados que obtienen. Ante esta circunstancia se pone de manifiesto la perplejidad de los padres que, con frecuencia, han acudido, de manera previa, a varios especialistas y que llegan, generalmente, sin comprender qué le sucede a su hijo y que, además, tienen muchas dudas sobre la terapia que va a comenzar, algo que, como terapeutas, debemos dilucidar explicando en qué consiste el procesamiento auditivo y cómo afecta al desempeño en el lenguaje, la comunicación y el aprendizaje. ¿Cómo podríamos llevar esto a cabo de la manera más efectiva? Promoviendo la participación de los padres en las sesiones. He podido observar durante años de práctica profesional, que ya en las primeras semanas, los padres comprueban que de forma común sus hijos presentan dificultades para entender en situaciones de ruido, no discriminan fonemas acústicamente similares, no son capaces de recordar lo que escuchan, etc. Es vital que entiendan lo que está pasando y la clave pasa por saber cómo ayudar a sus hijos, algo que se realiza idóneamente en las sesiones, donde adquieren e implementan métodos de juego, comunicación y lectura. Por último, mencionar a los pacientes adultos, personas con audífonos o implantes, que se enfrentan a sesiones de entrenamiento auditivo en las que trabajan para ayudar a paliar los efectos adversos que provoca una pérdida auditiva. En estos casos, sin lugar a dudas, se aconseja, de igual modo, rotundamente, la involucración de la familia. Que los familiares comprendan qué es la hipoacusia, las dificultades que conlleva y los efectos negativos que esta genera en la seguridad y autoestima del paciente, les ayudará a capacitarse para poner práctica estrategias que puedan ayudarles. Como conclusión, la intervención logopédica no se limita a las sesiones programadas en la consulta, sino que resulta transcendente la relación entre el especialista y la familia, que debe estar basada en el respeto, en la confianza mutua y la comunicación abierta. Independientemente de la edad, la familia brinda un entorno de apoyo emocional, lo que es crucial para la seguridad y la motivación del paciente. Cuando la familia se convierte en un socio activo en la terapia, se abre la puerta a un futuro de comunicación exitosa.

Nuevas perspectivas en el tratamiento de la neuropatía auditiva

A finales del pasado siglo, algunos médicos y audiólogos como Starr, Picton, Hood y otros, empezaron a utilizar el término «neuropatía auditiva» (NA), para definir un déficit auditivo con características particulares. Para la identificación de este tipo de hipoacusias, fue de vital importancia el descubrimiento de las Otoemisiones Acústicas (OE) por el inglés David Kempf en los años 70, que se convirtieron en una importante herramienta de cribado y de diagnóstico diferencial. A lo largo de los años, los especialistas fueron sugiriendo otras denominaciones, como «desincronía auditiva» o «pérdida auditiva neural». En la Conferencia Internacional de Como (Italia), en el año 2008, se acuñó el término «Desorden del Espectro de la Neuropatía Auditiva» (DENA), dada su heterogeneidad y sus diferentes manifestaciones, así como su naturaleza y origen multifactorial. El origen de las neuropatías auditivas se encuentra en una desincronización neural de las vías auditivas (West et al, 2020). Por este motivo, los pacientes se caracterizan por mantener la integridad funcional de las células ciliadas y, por tanto, de la función coclear -que puede corroborarse con la presencia de otoemisiones acústicas y microfónicos cocleares-, junto con severas alteraciones en los registros de potenciales evocados, hasta el punto de que puede resultar imposible obtener registro alguno de la actividad neural evocada a nivel del VIII par y tronco cerebral. Estos pacientes suelen presentar además hipoacusia permanente o fluctuante, de grado variable, ausencia de reflejo acústico y severas dificultades en la inteligibilidad del habla, habitualmente en discordancia con los umbrales auditivos. El origen de las neuropatías auditivas se encuentra en una desincronización neural de las vías auditivas. La neuropatía auditiva suele ser bilateral, aunque se han descrito también casos de neuropatía unilateral. Respecto a su prevalencia, una reciente revisión sistemática sobre su diagnóstico en niños (Gomes et al., 2023), señala que la diversidad registrada en lo relativo a la edad de diagnóstico, etiología y resultados obtenidos en pruebas subjetivas y objetivas de función auditiva, ha conducido a que la prevalencia de esta patología haya sido frecuentemente subestimada. Además, parece haber una considerable discrepancia en términos de prevalencia entre los diferentes estudios, si bien parece comúnmente aceptado un valor de aproximadamente el 10% en niños con pérdida auditiva permanente (Feim et al., 2013). Se han definido diferentes causas que podrían justificar los resultados electroacústicos, electrofisiológicos y conductuales previamente descritos en los pacientes con neuropatía auditiva, que conducen al diagnóstico de una hipoacusia retrococlear. Se cree que estos hallazgos pueden deberse a alteraciones presinápticas o postsinápticas. Las disfunciones presinápticas parecen afectar principalmente a las Células Ciliadas Internas (CCI) y a las sinapsis Ribbon (primeros neurotransmisores en la zona activa de la sinapsis, portadores de 100 o más vesículas sinápticas). En lo que respecta a las disfunciones postsinápticas, parecen condicionar una disminución en la actividad del nervio auditivo y pueden producirse por alteraciones en las dendritas y axones de las neuronas, desmielinización de la vía auditiva o daños en las células del ganglio espiral. La neuropatía auditiva suele ser bilateral, aunque se han descrito también casos de neuropatía unilateral. Respecto a los factores de riesgo o etiológicos más comúnmente asociados a la neuropatía auditiva, se encuentran la hiperbilirrubinemia, algunos agentes infecciosos, enfermedades neurodegenerativas o neuropatías sensoriomotoras hereditarias, enfermedades desmielinizantes, edema o parálisis cerebral, enfermedades autoinmunes, neuropatía isquémica hipóxica en prematuros, etc. No obstante, en la clínica se han descrito también casos de causa idiopática. Junto con todas estas posibles causas, las mutaciones genéticas parecen estar en el origen de una buena parte de las neuropatías auditivas. Actualmente, se han identificado varios genes relacionados con la neuropatía auditiva entre los que se encuentran OTOF, AIFM1, DIAPH3, OPA1 y FDXR (Human Gene Mutation Database: HGMD). De todas estas mutaciones genéticas, una de las más estudiadas por su prevalencia e importancia es la mutación del gen OTOF, que produce una pérdida auditiva prelocutiva, con herencia autosómica recesiva. OTOF es un gen situado en el brazo corto del cromosoma 2, y codifica una proteína compuesta por 1.230 aminoácidos que se denomina otoferlina. Esta proteína se encuentra presenta en la cóclea, en el vestíbulo y también el cerebro. La otoferlina parece estar muy relacionada con la transmisión sináptica de las CCI, por lo que su disfunción ocasionaría un bloqueo en esta transmisión, así como una reducción de las neuronas del ganglio espiral. Por el contrario, las Células Ciliadas Externas (CCE), a nivel basal de la cóclea, podrían preservar su morfología. Por lo tanto, la lesión primaria de una neuropatía auditiva secundaria a una mutación en el gen OTOF se encontraría en la funcionalidad de las CCI en las zonas activas presinápticas.  Gracias a los avances experimentados en la biotecnología y la investigación genética, actualmente se ensayan numerosas terapias génicas que podrían revolucionar la medicina tal y como hoy la conocemos. Uno de estos ensayos, cuyos resultados preliminares han sido publicados recientemente, es el DB-OTO, una investigación sobre terapia génica basada en AAV (virus adeno-asociados), cuyo objetivo es tratar la neuropatía auditiva provocada por la disfunción de la otoferlina. El ensayo partió de un centro de investigación de biotecnología norteamericano (Decibel Therapeutics), que recientemente, fue absorbido por Regeneron, una empresa líder en biotecnología aplicada a la medicina, con el compromiso de continuar con los programas de terapia génica para el tratamiento de la pérdida auditiva. Es importante destacar la importancia de este estudio, en primer lugar, porque es el primer ensayo en humanos multicéntrico, y en segundo lugar, porque la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios aprobó la participación de nuestro país en la investigación en noviembre de 2022, a la que se sumó la del Reino Unido en enero de 2023. La compañía pretende proporcionar y publicar datos fiables de este ensayo en el primer cuarto de 2024. Hace un par de meses, la MIT Technology Review ha publicado también un caso de aplicación exitosa de esta terapia en China (Regalado y Yang, 2023). ¿En qué consiste DB-OTO?  Es una terapia génica selectiva de células, basada en virus adeno-asociados (AAV), cuyo objetivo es proporcionar audición fisiológica y duradera a pacientes con hipoacusia profunda congénita causada por mutaciones en el gen de la otoferlina. El tratamiento pretende inocular a los pacientes una copia funcional de este gen defectuoso, utilizando un virus modificado, no patogénico, que se introduce en la cóclea mediante una inyección bajo anestesia general, un procedimiento similar al utilizado para los implantes cocleares. En esta terapia génica, el gen de la otoferlina introducido es controlado por un promotor Myo 15, que restringe la expresión de este gen a las células que habitualmente expresan la otoferlina. La prevalencia en niños es motivo de discrepancia entre los diferentes estudios, aunque parece aceptado un valor de aproximadamente el 10% en niños con pérdida auditiva permanente. Paralelamente se están desarrollando otros estudios de terapia génica para las hipoacusias provocadas por la disfunción en la otoferlina, todos ellos mediante virus adeno-asociados, entre los que se encuentra el OTF-GT de Sensorions y el AK-OTOF de Akouos. En nuestro país, los centros sanitarios implicados en el estudio por el momento son el Hospital Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, y la Clínica Universidad de Navarra. A ellos se suman tres centros sanitarios de Estados Unidos, en California, Nueva York y Seattle, y dos en el Reino Unido, en Londres y Cambridge.  Los criterios de inclusión varían ligeramente entre los diferentes países, con el denominador común de pacientes que presenten mutaciones patógenas o probables patógenas en ambos alelos del gen OTOF e hipoacusia neurosensorial profunda (SNHL ≥90 dB HL), basada en mediciones conductuales y fisiológicas (PEATC) de la función del oído interno. La edad de inclusión también varía entre unos países y otros, de forma que en EEUU pretende incluirse en la muestra a niños hasta 18 años de edad, mientras que en el Reino Unido y España, los niños deben tener 24 meses de edad o menos en el momento en que el padre o tutor legal firma el formulario de consentimiento informado. Para la intervención, sin embargo, se procede de forma unificada en la primera fase, administrando una única inyección intracoclear en uno de los oídos (en el caso de que el otro oído esté implantado), otra dosis más alta en la segunda fase del experimento en el mismo oído, una vez probada la seguridad de la dosis inicial, y finalmente terapia génica en ambos oídos (siempre que sea posible), con la dosis óptima seleccionada, una vez comprobada la inocuidad de DB OTO en las dos primeras fases.  Una vez realizado el procedimiento, se estudiarán los efectos en los próximos cinco años, considerando, en primer lugar, los efectos adversos sistémicos y locales que pueden emerger con posterioridad al tratamiento, y valorando también, en segundo lugar, mediante la realización de audiometrías conductuales, los cambios que puedan registrarse en los umbrales auditivos en el oído tratado, no solo en las frecuencias de tono puro evaluadas, sino también en el umbral de conciencia del habla «Speech Awareness Treshold» (SAT), y en el umbral de recepción del habla. Dado el interés despertado por este estudio desde sus inicios, Regeneron ha optado por publicar algunos resultados preliminares hace algo menos de dos meses. En su publicación, la empresa anuncia conclusiones positivas, seguras y eficaces en su primer paciente, un niño de menos de dos años de edad, afectado de hipoacusia profunda congénita por mutación en el gen OTOF. Según esta publicación, y como consecuencia de la primera inyección intracoclear de DB-OTO, el niño experimentó mejora en sus respuestas auditivas en la sexta semana post-tratamiento, que se registraron tanto en audiometrías conductuales como en potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC). Por otra parte, no se registraron efectos secundarios nocivos del tratamiento en la sexta semana.  Gracias a los avances experimentados en la biotecnología y la investigación genética, actualmente se ensayan numerosas terapias que podrían revolucionar la medicina tal y como hoy la conocemos. La publicación de MIT Technology Review arroja resultados similares. Una niña de seis años de edad que reside con su familia en Dongguan, China, parece haber conseguido oír por primera vez, en palabras de su madre, después de someterse a esta terapia génica, liderada en este caso por Yilai Shu, cirujano y científico de la Fudan University de Shangai. Aparentemente, el estudio chino incluye a unos 10 niños que actualmente estarían en seguimiento. Shu presentó sus resultados con los primeros cinco niños tratados en China en el último Congreso de la European Society for Gene and Cell Therapy, celebrado en Bruselas a finales de octubre. Según sus datos, cuatro de los niños recuperaron audición en el oído tratado, y uno de ellos no lo hizo, quizá debido a una inmunidad preexistente al tipo de virus que se inoculó para transmitir nuevo ADN al organismo.  Por otra parte, Shu considera, a la vista de los resultados obtenidos, que el tratamiento puede ganar en potencia y eficacia, si bien la audición de estos niños mejoró de forma significativa (de no oír nada con intensidad inferior a 95 dB, a oír sonidos en 50-55 dB, prácticamente la intensidad de conversación). Todo lo descrito hasta el momento en este artículo no es más que la punta del iceberg; los expertos aíslan diariamente más y más genes relacionados con la hipoacusia, los estudios genéticos se realizan con gran precisión y rapidez, y las compañías y grupos de investigación relacionados con terapias génicas y biotecnología multiplican sus esfuerzos para hacer que las terapias génicas en seres humanos se hagan realidad más pronto que tarde. Los resultados de estos primeros experimentos ya están sobre la mesa. Evidentemente, los estudios descritos en este artículo se encuentran en una fase inicial y no mostrarán resultados realmente concluyentes y extrapolables hasta el año 2030, aproximadamente. Pero las perspectivas son alentadoras; este tratamiento pionero parece mostrar sus primeros resultados positivos en casos de neuropatía auditiva con una etiología concreta, pero con toda probabilidad se realizarán en los próximos años (y de hecho ya se han iniciado), réplicas de este ensayo que tratarán de aplicar terapias génicas en otras muchas patologías de origen genético, que sin duda alguna, tendrán repercusiones sin precedentes en el ámbito de la medicina. Referencias BRITISH SOCIETY OF AUDIOLOGY. Recommended Procedure: Assessment and Management of Auditory Neuropathy Spectrum Disorder (ANSD) in Young Infants.British Society of Audiology Professional Guidance Group. (2019).Bathgate (UK): British Society of Audiology. From https://www.thebsa.org.uk/. CAÑETE S, Óscar. Neuropatía auditiva, diagnóstico y manejo audiológico. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello [online]. 2009, vol.69, n.3. GOMES, Maria & BARBOSA, Ana & TEMPLADO, Sheila & TOMÉ, David. (2023). Early diagnosis of Auditory Neuropathy in children: a systematicreview. Rev SALUS - Revista Científica da Rede Académica das Ciências da Saúde da Lusofonia. 5. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia. Técnico Superior en Audiología Protésica. Especializada en Audiología Infantil y Evaluaciónde los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de laUniversidad Europea Miguel de Cervantes.

Verificación y validación como garantía de éxito en una adaptación

¿Son la verificación y la valoración parte de tu protocolo de adaptación? Según L. Jorgensen*, estas medidas son necesarias para proporcionar el más alto nivel de atención protésica. En el siguiente artículo hablamos de COSI, un cuestionario de validación sencillo y personalizado a través del cual los audiólogos pueden mejorar sus estrategias de asesoramiento y venta. *Jorgensen LE. Verification and validation of hearing. 1 Benjamin-McKie, Angela (2006). The Use of Illustrations as an Adjunct to Administration of the COSI with Aging Patients. Seminars in Hearing, 27(4), 330–336. doi:10.1055/s-2006-954861. 2 Hallenbeck, S. Going for the Goal: Relating COSI Goals to Features and Benefits Steve Hallenbeck. www.audiologyonline.com El objetivo de la adaptación de audífonos es reducir la percepción de discapacidad resultante de la pérdida de audición. En Audiología coexisten dos procesos que permiten conocer si este objetivo se ha conseguido: la verificación y la validación de las adaptaciones protésicas. Ambos son necesarios y no excluyentes pues evalúan el resultado de la adaptación poniendo el foco en dos aspectos fundamentales diferenciados. A menudo, estos procesos se confunden. Para S. Hallenbeck la verificación responde a la pregunta: ¿está funcionando la tecnología?; la validación, por su parte, lo haría a: ¿proporciona la tecnología adaptada el beneficio esperado? La verificación responde a la pregunta ¿está funcionando la tecnología?; la validación, por su parte, lo haría a ¿proporciona la tecnología adaptada el beneficio esperado? El proceso de verificación es de carácter objetivo e incluye la evaluación de aspectos físicos, electroacústicos y psicoacústicos de los audífonos. Se lleva a cabo a través de medidas en oído real y pruebas a campo libre. El proceso de validación analiza la eficacia de la adaptación. Nos ayuda a conocer si la amplificación proporciona al paciente beneficio, en relación a su capacidad para percibir y comprender el habla. La verificación garantiza de forma objetiva que el dispositivo cumple con las especificaciones y funciona según lo previsto, mientras que la validación pone el foco en la perspectiva y la percepción del paciente sobre el éxito del tratamiento. Proporciona una garantía de calidad de que se satisfacen sus necesidades. Ambas herramientas se consideran elementos fundamentales de un protocolo de buenas prácticas para la selección y adaptación de audífonos, pues numerosos estudios concluyen que implementar estas mediciones en la práctica clínica reduce el número de visitas de ajuste, el número de audífonos devueltos y aumenta la satisfacción del paciente. ParaL. Jorgensen*, estas medidas son necesarias para proporcionar el más alto nivel de atención protésica. Como avanzábamos en las primeras líneas, la validación de una adaptación protésica es una medida subjetiva que permite conocer el beneficio, la satisfacción y la disminución de la discapacidad que percibe el paciente con el uso del audífono. La principal herramienta del proceso de validación son los cuestionarios. Hasta 1997, en Audiología se contaba con una batería considerable de cuestionarios de validación para detectar las consecuencias de las dificultades auditivas. Estos utilizaban listas preestablecidas de situaciones susceptibles de presentar dificultad. Se pedía al paciente que identificara aquellas situaciones que fueran problema para él y que determinara la dificultad antes y después de la adaptación. Este tipo de cuestionario se denomina de validación indirecta. Fig. 1 Localización del módulo de cuestionario en la página principal de la ficha de paciente de NOAH. Son genéricos, no proporcionan información sobre el grado de importancia de la situación para el paciente y, en ocasiones, no reflejan toda la variedad de posibles situaciones problemáticas vividas por los usuarios. Ante este escenario, en ese año, Dillon et al. en colaboración con National Acoustic Laboratories, desarrollaron COSITM (Client Oriented Sacale Of Improvement). COSITM es una herramienta clínica que permite documentar las necesidades auditivas del paciente. A diferencia de los anteriores cuestionarios, los ítems no están predefinidos, sino que centra el objetivo en el propio paciente, en sus necesidades. Se enmarca dentro de los cuestionarios denominados de validación directa. El proceso de verificación es de carácter objetivo e incluye la evaluación de aspectos físicos, electroacústicos y psicoacústicos de los audífonos. Es fácil integrarlo en el proceso de anamnesis pues ayuda a indagar de forma personalizada la manera en que la pérdida auditiva dificulta la vida del paciente. Su alta fiabilidad test- retest, lo hace especialmente interesante para el uso en la rutina clínica en Audiología (Dillon et al 2010). De cómodo acceso, pues lo podemos encontrar en el módulo «Cuestionario» de NOAH, queda registrado en la ficha del paciente permitiendo su revisión de forma rápida tras la adaptación. Pero hay otras ventajas añadidas al uso del cuestionario COSITM. Su implementación en la fase inicial, rellenarlo y determinar las situaciones en las que quiere oír mejor, genera que el paciente reflexione y analice sus dificultades. Este proceso, en ocasiones, les permite tomar más conciencia de la existencia de una discapacidad. Las situaciones auditivas consideradas por los pacientes como importantes gracias a COSITM son categorizadas, cuantificadas y priorizadas. Esta información será relevante para el audiólogo en la toma de decisiones  respecto a las características de la prótesis recomendada, accesorios y ajuste de las herramientas del audífono. El proceso de asesoramiento sobre la gama o accesorios va a verse reforzado con la aportación de este registro, pues la justificación de las características del modelo propuesto se basará en las situaciones descritas como problemáticas por el propio paciente. La administración del cuestionario COSI se realiza en dos fases, una inicial de «identificación de situaciones de escucha problemáticas» y una segunda de «seguimiento y evaluación de la mejora» en dichas situaciones, tras la adaptación. Fase INICIAL. «Identificación de situaciones específicas de escucha» (Identification of Specific Listening Situations). En la primera fase, implementada durante la anamnesis, se insta al paciente a reflexionar y describir las cinco situaciones más relevantes en las que requiere mejorar su audición a través de la adaptación de audífonos. En esta fase, se debe alentar al paciente a ser «específico». Imaginemos un paciente que expresa una situación típica: «quiero oír mejor cuando hay ruido de fondo». Ante esta respuesta hay muchas interpretaciones posibles, tantas como situaciones ruidosas (en la calle, en la oficina, en un restaurante, etc.) y el audiólogo no podrá resolver esas situaciones con las mismas herramientas.Por el contrario, si nos detalla «quiero entender mejor los domingos en las comidas familiares cuando nos juntamos en el restaurante», nos dará una respuesta más específica y aportará información más concreta de la necesidad del paciente.  Una vez identificadas las cinco situaciones más importantes en las que el paciente espera mejorar su audición deben ser clasificadas en orden de relevancia del 1 al 5, siendo la situación clasificada como número 1 la más importante. Esta clasificación puede ser de utilidad cuando se está eligiendo la opción de rehabilitación más apropiada. El audiólogo debe ser consciente de su papel de guía para que el usuario sea capaz de enumerar cinco situaciones personalizadas utilizando las preguntas correctas: La validación pone el foco en la perspectiva y la percepción del paciente sobre el éxito del tratamiento y proporciona una garantía de calidad en cuanto a que se satisfacen sus necesidades. Ejemplo 1  – «No entiendo a los niños. – ¿A qué niños no entiende y en qué situación suele encontrar esa dificultad? – No entiendo a mi nieto Rubén cuando viene a verme». Al indagar específicamente en la situación, el registro en COSITM será diferente: «No entiendo a los niños» vs «No entiendo a mi nieto Rubén». Ejemplo 2  – «Me cuesta entender en bares y acabo aislándome. – ¿En qué contexto suele ir a los bares y con quién? – Tomo café con mis amigas tres tardes a la semana». El registro que finalmente hará en COSITM pasará de ser «No entiendo en bares» a «No entiendo cuando tomo café con mis amigas». Algunos pacientes pueden tener dificultades para definir 5 situaciones. Los expertos indican que si esto ocurre, es preferible tomar el tiempo para determinar 2 o 3 situaciones personalizadas, antes que forzar un registro de cinco genéricas. Fig. 2 Ejemplo de registro inicial de COSI, 5 situaciones clasificadas en orden de importancia del 1 al 5. Fase II. «Evaluación de la mejora y habilidad de escucha final» (Assessment of Improvement and Final Listening Ability). Tras la adaptación de los audífonos se vuelve a revisar el registro COSI, una vez se da por finalizado el proceso. El audiólogo debe interrogar al paciente acerca del grado de cambio en la habilidad para escuchar en cada una de esas cinco situaciones especificadas en la Fase I. La hoja de registro final conlleva dos registros: «Valoración del Cambio» El paciente deberá contestar a la siguiente frase por cada una de las situaciones: «gracias a mis nuevos audífonos yo ahora oigo…». — Peor. — No hay diferencia. — Ligeramente mejor. — Mejor. — Mucho mejor. «Capacidad final» En segundo lugar, se pide al paciente que califique su habilidad final para oír en las 5 situaciones específicas. «Oigo satisfactoriamente…». — 10% Casi nunca. — 25% De vez en cuando. — 50% La mitad de las veces. — 75% Muchas veces. — 95% Casi siempre. Imaginemos un usuario que, previo a la adaptación de audífonos, ha expresado su necesidad de corregir los efectos de su hipoacusia, pues necesita escuchar a su hijo si llora en la cuna y entender a su jefe unos metros más allá de su mesa, que tiende a hablar con voz suave y girado hacia el lado contrario. Finalizado el proceso de verificación de forma satisfactoria, es decir, habiendo logrado una coincidencia entre el objetivo prescrito para corregir su hipoacusia y lo medido en pruebas REM, ¿podríamos asegurar que el usuario oye a su bebé en la cuna o entiende a su jefe en las circunstancias descritas? Con el proceso de verificación se confirmará que se han alcanzado los objetivos de ganancia prescritos, pero no sabremos si las necesidades del paciente han sido satisfechas si no realizamos el proceso de validación. El uso de COSITM al finalizar la adaptación para valorar los resultados, abrirá la posibilidad de proponer soluciones si la validación no es satisfactoria. Estas soluciones pueden pasar por cambiar la gama del audífono si la escogida no soluciona las situaciones relevantes, proponer accesorios de conectividad que permitan llegar donde los audífonos no pueden ayudar más, equipos de FM o aplicar una intervención más allá de la adaptación, como la indicación de entrenamiento auditivo y rehabilitación. Fig. 3 Registro COSI una vez finalizada la adaptación. Finalmente, permitirá cerrar esa última visita con un refuerzo positivo. No es inusual encontrar pacientes inicialmente reacios a la adaptación que tras un período de prueba nos transmiten «estoy mejor, pero no me ayuda tanto como esperaba». Repasar con ellos las situaciones señaladas inicialmente y la realidad actual genera un espacio de toma de conciencia de las ventajas de los audífonos: aumenta el grado de satisfacción cuando constatan la mejoría en esas situaciones. Hasta 1997, en Audiología se contaba con cuestionarios de validación que utilizaban listas preestablecidas de situaciones genéricas susceptibles de presentar dificultad. Con relación a la importancia de cuestionarios como COSITM en el proceso de adaptación H. Adams concluye que, la validación implica medir el grado en que se han alcanzado los objetivos del tratamiento desde la perspectiva del paciente. Diferencia entre los cuestionarios de validación indirecta, como HHIE y APHAB, y las medidas de validación directa. De acuerdo a Adams, los primeros miden el beneficio percibido, pero es posible que no capturen completamente la importancia relativa que los pacientes atribuyen a situaciones de comunicación específicas descritas en los cuestionarios. Sin embargo, las medidas de validación directa como COSITM están diseñadas para identificar las situaciones de comunicación que causan la mayor frustración a los pacientes y las que están más ansiosos por resolver. Al evaluar el grado en que estas situaciones críticas se perciben como resueltas después del tratamiento, estas medidas proporcionan una validación del éxito de la intervención.  En conclusión, tras tomar conciencia de la necesidad de incorporar procesos de verificación y validación en nuestros protocolos, COSITM se plantea como un cuestionario de validación de sencilla aplicación y excelente utilidad tras familiarizarse con los registros y una vez se aprende a realizar las preguntas guiadas. Además, se ha desarrollado una versión adaptada a niños, denominada COSI-C. Esta versión no está incluida en el módulo de cuestionario de NOAH, pero es de descarga abierta en la página web de NAL: https://www.nal.gov.au/wp-content/uploads Las situaciones auditivas consideradas por los pacientes como importantes gracias a COSITM son categorizadas, cuantificadas y priorizadas, y esta información ayudará al audiólogo en la elección de la prótesis recomendada. Sonia BajoAudióloga / Audioprotesista CV Autor: Técnico Superior en Audiología Protésica. Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología Universidad Europea Miguel de Cervantes.