Autor: Elena Sánchez
Profesora CFGS Audiología Protésica
En las Pruebas Supraliminares se trabaja por encima del umbral de audición del paciente. Hay que tener en cuenta que se puede detectar si existe reclutamiento o no, en pacientes con hipoacusia perceptiva coclear, mediante las pruebas de umbral de disconfort, Fowler, SISI y logoaudiometría.
Umbral de disconfort (UCL) y umbral de confort (MCL)
El umbral de disconfort o UCL (representado por m) es la intensidad máxima de sonido que puede soportar un paciente, mientras que el umbral de confort o MCL (representado por M) es aquella intensidad de sonido a la cual el paciente oye con comodidad. Ambos son muy útiles en adaptación protésica.
La siguiente tabla refleja cómo se interpreta el UCL y el MCL en un normoyente y en las distintas hipoacusias.
La siguiente gráfica refleja el UCL y MCL en un paciente normoyente con VA y VO conservadas
Prueba de Fowler
Es una prueba con la que se compara la sensación sonora en ambos oídos a una misma frecuencia estudiada (1000 y 2000 Hz). Esta prueba permite determinar en pacientes con hipoacusia perceptiva coclear si es por reclutamiento. La prueba no es fiable si existe mucha diferencia entre los dos oídos, si hay pérdidas muy avanzadas en ambos o si las audiometrías de los oídos son muy parecidas, debiendo haber una diferencia de, al menos, 30 dB en los umbrales de audición de la vía aérea.
En las siguientes gráficas se van a interpretar diferentes casos posibles de la prueba de Fowler.
En todas las gráficas, el oído derecho se representa en el eje X y el oído izquierdo (en este ejemplo es el que tiene el problema auditivo) en el eje Y.
A. Normoyente. Corresponde a una diagonal en la que el paciente tiene la sensación auditiva de que percibe con la misma intensidad el tono presentado por el aparato en ambos oídos. Como se ve en la gráfica, en el oído izquierdo a 10 dB, el paciente tiene la misma sensación auditiva a 10 dB también en el oído derecho, y es así en todas las intensidades.
Esta diagonal es perfecta en este tipo de paciente si el protocolo se ha llevado a cabo adecuadamente, el paciente ha comprendido y colaborado, y el aparato está bien calibrado.
B. Hipoacusia transmisiva o hipoacusia perceptiva retrococlear (R-). Corresponde con una línea perfectamente paralela a la diagonal. Aquí como el paciente tiene una hipoacusia en el oído izquierdo, necesita siempre más intensidad en ese oído para tener la misma sensación auditiva de que percibe igual de intenso el tono que en el oído derecho. Por ejemplo, hace falta someter a ese paciente a 60 dB del tono en el oído izquierdo para llegar a tener la misma sensación auditiva que en el oído derecho se tiene a 20 dB.
C. Hipoacusia perceptiva coclear por reclutamiento (R+). La línea se separa de la diagonal a intensidades más bajas pero se va acercando a la diagonal conforme se va aumentando la intensidad en el oído afectado (OI). La sobreestimulación de las células ciliadas externas de la cóclea debida al aumento de intensidad en este oído izquierdo afectado hace que estas células ciliadas se contraigan más y se comporta en la prueba como un normoyente a altas intensidades, pero no lo es, de hecho tiene una hipoacusia de percepción con afectación en la cóclea.
D. Hipoacusia perceptiva coclear por reclutamiento. Gráfica muy parecida a la C. Al principio la gráfica se acerca a la diagonal y luego incluso la sobrepasa a partir de los 70 dB. Se dice que a partir de esos 70 dB existe un «sobrerreclutamiento».
E. Hipoacusia mixta. La gráfica es paralela de 30 a 60 dB (recta de tipo R-) y de 60 a 90 dB (R+) donde ya coincide con la diagonal. El paciente tiene un problema mixto, donde a partir de los 60 dB manifiesta un reclutamiento. Para determinar bien el tipo y grado de esta hipoacusia hay que fijarse en la audiometría.
F. Hipoacusia mixta. La gráfica se aproxima a la diagonal de 45 a 70 dB (R+) y, a partir de 70 dB, la gráfica es paralela a la diagonal (R-), luego manifestaría un reclutamiento de 45 a 70 dB. Sería el caso contrario al anterior.
Prueba de SISI
Esta prueba también se llama índice de sensibilidad a incrementos cortos. Se pretende determinar pequeños incrementos de intensidad (de 1 en 1 dB) próximos al umbral en pacientes con hipoacusia perceptiva coclear con reclutamiento y que son imperceptibles en normoyentes (se detectan incrementos perceptibles de 5 en 5 dB). La prueba SISI se suele estudiar para las frecuencias de 500,1000, 2000 y 4000 Hz, aunque se pueden examinar otras (por ejemplo, en el estudio de traumas acústicos). El SISI es negativo cuando la detección de los incrementos de 1 en 1 dB está por debajo del 20%, es SISI dudoso-indiferente cuando se detectan entre el 20-60% y es SISI positivo si se encuentran a más del 60%.
En las gráficas de la página 70 se comentan los posibles casos que se pueden dar en la prueba de SISI.
A. Normoyente o con hipoacusia de transmisión o con hipoacusia de percepción retrococlear. SISI negativo para todas las frecuencias estudiadas. El paciente detecta menos del 20% (en concreto 0%) de los incrementos de 1 en 1 dB, y es que, pacientes normoyentes, necesitan incrementos de intensidad de 5 en 5 dB para percibirlos.
B. Hipoacusia mixta. Hay frecuencias en SISI negativo (500 Hz) y otras en SISI dudoso-indiferente (1000, 2000 y 4000 Hz), no llegando a SISI positivo en ningún caso. Habría que observar la audiometría para la determinación del tipo de hipoacusia mixta que tiene este paciente.
C. Hipoacusia perceptiva coclear con reclutamiento. SISI positivo en las frecuencias de 2000 y 4000 Hz. Las células ciliadas lesionadas que están en la zona de la membrana basilar que corresponde a estas frecuencias, cuando se aumenta la intensidad del estímulo sonoro se excitan más y se discrimina mejor cualquier variación de intensidad de sonido por pequeña que sea. Puede tratarse de un trauma acústico (hipoacusia perceptiva con daños de las células ciliadas de la franja 3000-6000 Hz) o incluso una presbiacusia (hipoacusia perceptiva con caída en los agudos), y donde habrá que determinarlo es en la audiometría.
Rinne y Weber con audiómetro
El Rinne es una interpretación de los datos obtenidos con la audiometría tonal liminar del paciente y se emplea para determinar el tipo de hipoacusia y localizar la lesión. Al igual que ocurría en las pruebas de acumetría con diapasones, se habla de signo negativo y positivo del Rinne.
El Rinne será negativo (-) si existe una separación de 15 dB o más entre la VA y la VO en esa audiometría. El Rinne es negativo en las hipoacusias de transmisión donde la VO está conservada y la VA no lo está.
El Rinne será positivo (+) en normoyentes y pacientes con hipoacusia perceptiva. Cuando las VA y VO están conservadas y hay entre ellas menos de 15 dB, hablamos de un normoyente con Rinne + y cuando las VA y VO están pegadas entre sí y no están conservadas, la hipoacusia sería perceptiva y el Rinne también +.Además, el Rinne también puede ser +/-, es decir, cuando es positivo (VA y VO están pegadas o no hay más de 15 dB entre ellas) en unas frecuencias y negativo (mayor o igual a 15 dB entre VA y VO) en otras.
El Weber corrobora la audición vía ósea utilizando el vibrador óseo del audiómetro en la línea media craneal, usando las frecuencias 125, 250, 500, 1000 y 2000 Hz (simulando los diapasones en acumetría). Es una prueba supraliminar ya que trabaja con intensidad sobre el umbral de audición VO del oído afectado. Se trata de ver si el paciente tiene la sensación de que el sonido lateraliza hacia un oído u otro (se indica con una flecha indicando hacia qué oído lateraliza), o bien lateraliza a los dos oídos por igual (se indica con un signo de igual =, indicando que el Weber es indiferente).El Weber es indiferente (signo =) en normoyentes o pacientes con hipoacusia bilateral simétrica. En las hipoacusias mixtas suele ser indiferente.
El Weber lateraliza hacia el oído afectado o más afectado si este tiene hipoacusia de transmisión ya que el problema está en el oído externo/oído medio y esto, paradójicamente, provocaría un mayor aislamiento del oído interno que está sano, haciendo un efecto de «caja de resonancia» percibida por el paciente con una mejora en la audición y por eso el sonido lateraliza hacia ese oído enfermo.
El Weber lateraliza hacia el oído sano en pacientes con hipoacusia perceptiva ya que el oído interno del oído afectado está mal y el paciente nota como el sonido lateraliza hacia el oído interno contrario que es el que está bien.
En el primer caso clínico (ver gráfico), el Rinne del oído derecho es negativo, con VO conservada y VA no conservada y un GAP en todas las frecuencias de más de 15 dB, mostrando esta audiometría una hipoacusia transmisiva claramente. En el oído izquierdo, la audiometría muestra a un normoyente, con VO y VA conservadas, con lo que el Rinne en el oído izquierdo es positivo. El Weber está lateralizado hacia el oído derecho (el afectado con la hipoacusia) para todas las frecuencias. Esto ocurre porque la hipoacusia transmisiva provoca que el oído interno de ese lado, se «aísle», por lo que cuando llega la vibración sonora a través de la mastoides, el paciente tiene la sensación de que ese oído derecho «oye mejor».
En el segundo caso clínico (ver gráfico), el Rinne del oído izquierdo es negativo, con VO conservada y VA no conservada y un GAP en todas las frecuencias de más de 15 dB, mostrando esta audiometría una hipoacusia transmisiva claramente. En el oído derecho, la audiometría muestra a un normoyente, con VO y VA conservadas, con lo que el Rinne en el oído derecho es positivo. El Weber está lateralizado hacia el oído izquierdo (el afectado con la hipoacusia) para las frecuencias más agudas y la intermedia, y es indiferente para las frecuencias graves, donde el sonido no lateraliza.
Audiometría verbal o logoaudiometría
Determina si un paciente es capaz de escuchar palabras y reconocerlas, permitiendo estudiar tanto la integridad a nivel del oído como la integridad a nivel de la corteza cerebral, detectando incluso si hay un problema de comprensión del lenguaje que tenga su base en la audición o que esté relacionado con una patología neurológica. Se realiza fundamentalmente VA (con auriculares o con campo libre) en las frecuencias conversacionales de 500, 1000 y 2000 Hz. Si la audiometría se ha enmascarado, la logoaudiometría también se enmascara.
En la gráfica se interpretan las curvas de inteligibilidad en pacientes normoyentes e hipoacúsicos. En ellas aparecen tres puntos básicos: el umbral de detección verbal (UDV) que corresponde al 0% de discriminación de las palabras expuestas en la prueba, el paciente solo escucha la palabra pero no la reconoce; el umbral de recepción verbal (URV) que corresponde al 50% de discriminación, en el que el paciente escucha y reconoce la mitad de las palabras presentadas; y el umbral de inteligibilidad que corresponde al porcentaje máximo de discriminación de las palabras presentadas en la prueba (puede llegar al 100% o no, e incluso mantenerse o decaer al aumentar la intensidad, siempre y cuando no se sobrepase el UCL del paciente o se alcance el máximo de intensidad permitido por el aparato).
A. Normoyente. El UDV se alcanza a 0 dB, el URV se alcanza a 5 dB y el punto máximo del umbral de inteligibilidad se alcanza a 10 dB, llegando al 100% de discriminación de las palabras, es decir, el paciente oye y entiende el total de las palabras presentadas en la prueba y además se mantiene una meseta, ya que al aumentar la intensidad la curva no decae (a 15 y a 20 dB vuelve a alcanzar el 100 % de discriminación). Para alcanzar todos los puntos de esta gráfica de logoaudiometría (UDV, URV y el punto máximo del umbral de discriminación) no son necesarios más de 20 dB.
B. Hipoacusia de transmisión. El UDV se alcanza a 25 dB, el URV se alcanza a 40 dB y el umbral de inteligibilidad se alcanza a 60 dB llegando al 100% de discriminación de las palabras presentadas en la prueba. Además, la curva no decae (la meseta se mantiene ya que al aumentar la intensidad de las palabras se sigue llegando al 100% de discriminación de las palabras). Debido a la hipoacusia que presenta el paciente hacen falta más decibelios que en el caso A (normoyente) para alcanzar cada uno de los puntos de esta gráfica.
C. Hipoacusia perceptiva retrococlear. El UDV se alcanza a 50 dB, el URV se alcanza a 60 dB y el umbral de inteligibilidad se alcanza a 80 dB pero no se llega al 100% de discriminación de las palabras sino que se queda en un 60 % (de cada 10 palabras expuestas al paciente, este solo oye y reconoce 6). La meseta se mantiene, ya que al aumentar la intensidad a 90 y 100 dB, el paciente sigue llegando al 60% de discriminación verbal. Al tener hipoacusia, y al igual que ocurría en el caso B, el paciente necesita más intensidad en las palabras que un normoyente para realizar la prueba.
D. Hipoacusia perceptiva coclear con reclutamiento. El UDV se alcanza a 40 dB, el URV se alcanza a 60 dB y el umbral de inteligibilidad se alcanza a 70 dB llegando a un porcentaje de discriminación de las palabras presentadas en la prueba del 70 %. Esto ocurre también a 80 dB, sin embargo, se observa que cuando se aumenta la intensidad a 90 y 100 dB la curva decae, la meseta no se mantiene en 70% sino que baja al 50% e incluso al 30%, es decir, al aumentar la intensidad de las palabras, el paciente cada vez entiende o discrimina menor número de ellas. Esta situación paradójica se explica por el reclutamiento que lleva a que el aumento de intensidad sobrexcite las células ciliadas que están dañadas (existe una cocleopatía), pero la sobreexcitación no hace que entienda el paciente más palabras sino todo lo contrario.
Referencias
De Sebastián, G. (1999). Audiología Práctica. Ed. Médica-Panamericana, 5a Edición.
Portman, M., Portman, C. (1979). Audiometría Clínica. Ed. Toray-Masson.
Bernal Zafra, S. (2006). Protésico Audiología. Edita Sebastián Bernal Zafra, 1a edición.
Sih, T. (1999) Otorrinolaringología Pedriática. Ed. Springer.
Tratado de Audiología. E. Salesa E. Perello A. Bonavida. Elsevier. Masson.
Audiología Diagnóstica. Miguel Ángel Crovetto de la Torre. Servicio Editorial Euskal HerrikoUnibertsitatea. Argitarapen Zerbitzua. 1ª edición (1995).
Otología L.M. Gil-Carcedo. Panamericana. 2ª edición.
ELENA SÁNCHEZ
PROFESORA DE AUDIOLOGÍA
Profesora CFGS Audiología Protésica.
Licenciada en Biología por la Universidad de Málaga.
Máster Universitario en Diagnóstico Clínico.
