PNT Protocolos normalizados de trabajo en el gabinete audiprotésico
El establecimiento de un adecuado protocolo de trabajo en el gabinete audioprotésico constituye una de las principales herramientas de la evaluación audiológica. Permite establecer un marco de actuación universal que aúna los resultados obtenidos por los distintos profesionales, permitiendo ser comparables y compartidos.
El diseño del protocolo de actuación viene condicionado e individualizado para cada paciente teniendo en cuenta factores muy diversos como la edad, el entorno social y el desarrollo cognitivo del sujeto.
La evaluación audiológica comprende un conjunto de pruebas que se desarrollan cronológicamente para la comprobación del estado audiológico del sujeto y debe perseguir tres objetivos fundamentales: confirmar o descartar la existencia de una posible hipoacusia, así como la determinación de su etiología, tipo y grado; evaluar la posibilidad de tratamiento médico o audioprotésico; y, finalmente, establecer los posibles pronósticos para cada una de las alternativas de tratamiento.
El punto de partida lo constituye la anamnesis. Consiste en la elaboración de un historial audiológico del paciente que permite recopilar información mediante la formulación de una batería de preguntas estandarizadas cerradas para personalizar el protocolo de trabajo y la rehabilitación audioprotésica. Las preguntas formuladas se agrupan en cuatro categorías.
1. Datos de filiación del paciente: identificación, edad, situación laboral y formación entre otros. También se le solicita la firma del «consentimiento informado» para dar cumplimiento a la normativa legal vigente.
2. Datos relativos al historial médico-clínico del paciente: incidiendo en la existencia de posibles tratamientos que interaccionen con la adaptación audiológica y asimismo, se recoge la motivación del paciente a la adaptación audiológica determinando si ha sido por su propia voluntad o impulsada por su entorno familiar.
3. Antecedentes personales: identificando posibles patologías que incidan en la adaptación.
4. Antecedentes familiares: al objeto de determinar la existencia de factores hereditarios que justifiquen la existencia de la patología auditiva.
Debemos tener en cuenta que tratándose de menores las preguntas se formularán a los padres y se requerirán todos los informes que permitan obtener datos clínicos de interés para la determinación de la pérdida auditiva.
Una vez realizada la anamnesis procederemos a la exploración funcional de la audición, mediante la realización de un conjunto de pruebas cuya ejecución se lleva a cabo cronológicamente, dirigidas a la detección y adaptación, en su caso, de la prótesis auditiva.
Tales pruebas son la inspección, palpación y otoscopia, para concluir con la realización de pruebas objetivas y subjetivas.
• La inspección audiológica es una prueba visual que permite constatar o excluir evidencias de patologías en la parte externa del pabellón auditivo mediante la comparación de ambos pabellones. Con su realización se persigue la determinación entre otros de los siguientes aspectos: la existencia de posibles variaciones morfológicas del pabellón auricular o descartar probables patologías tales como tumores, heridas, eccemas o la presencia de apéndices periauriculares.
• La palpación se dirige a localizar la existencia de posibles puntos dolorosos en el paciente para determinar zonas de inflamación o eritematosas.
• La otoscopia es una de las pruebas más relevantes desde el punto de vista audioprotésico ya que nos permite explorar el CAE, tímpano y oído medio para descartar la existencia de patologías o cuerpos extraños.
Para su ejecución debemos seleccionar el tamaño del espéculo en función del diámetro del CAE, variando su realización según se trate de niños o adultos. .Debemos advertir al paciente de la necesidad de inmovilizar la cabeza o, cuando se trate de niños, asegurarnos de que los padres o un auxiliar sujeten su cabeza a lo largo de la prueba.
En los adultos se debe traccionar de la oreja hacia arriba y hacia atrás, en cambio en niños debemos hacerlo hacia abajo y hacia atrás.
Seguidamente, el audiólogo introducirá suavemente el espéculo en el CAE tomando como punto de apoyo de la mano en la que se porta el otoscopio la parte del pómulo, y de la mano que tracciona la mastoides.
La correcta ejecución de la prueba y la integridad de la membrana timpánica nos permite visualizar la existencia del triángulo luminoso que es el reflejo de la luz generada por el otoscopio producido en el cuadrante anteroinferior de la membrana timpánica.
Con los datos obtenidos en la anamnesis y los resultados de las pruebas preliminares anteriormente realizadas obtenemos un primer pronóstico audioprotésico que nos permite avanzar en la exploración audiológica, para lo cual la determinación del protocolo de trabajo varía en función de la etiología de la pérdida, edad del paciente y su desarrollo cognitivo.
Las siguientes pruebas que configuran el protocolo de actuación en el gabinete se clasifican en objetivas y subjetivas, según se realizan con o sin la colaboración del paciente respectivamente.
Dentro de las pruebas objetivas se incluyen la impedanciometría, los potenciales evocados auditivos y las otoemisiones acústicas, si bien estas dos últimas se realizan en el ámbito hospitalario.
• La impedanciometría es una prueba objetiva dirigida a valorar el estado del oído medio, basada en la resistencia del sonido en el sistema auditivo periférico. Contribuye al diagnóstico de las hipoacusias de transmisión a través de la timpanometría y las pruebas de función tubárica, y también de las hipoacusias neurosensoriales, mediante el estudio del reflejo ipsi y contralateralmente.
Cada una de las curvas que nos aporta la impendaciometría corresponde a una respuesta normalizada de la caja timpánica o, contrariamente, a una curva patológica si está afectada por la presión del oído medio debido a una inflamación o a líquido en la caja timpánica.
Esta prueba no excluye la existencia de una patología coclear o retrococlear, pero nos aporta un diagnóstico temporal hasta su corrección por un tratamiento médico que permita su normalización.
• Las otoemisiones acústicas son una prueba objetiva consistente en la evaluación de la cóclea y dirigida a la determinación de la actividad contráctil de las CCE, que al cambiar de tamaño aumentan a su vez el tamaño de la membrana basilar incrementando la señal y logrando que las CCI perciban los sonidos de baja intensidad.
La otoemisiones se clasifican en dos grandes categorías: Otoemisiones acústicas espontáneas y Otoemisiones acústicas provocadas. La ejecución de esta prueba se lleva a cabo fundamentalmente en el cribado auditivo neonatal para descartar la existencia de patologías cocleares del oído interno dentro de las 48 primeras horas de vida del recién nacido.
• Los potenciales evocados auditivos son una prueba de registro de la actividad eléctrica ligada al nervio auditivo, al estimular el oído a distintas frecuencias e intensidades, clasificándose según su latencia en corta, media y larga.
Podemos distinguir dos grandes categorías:
— Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC), representan los cambios del potencial eléctrico en las estructuras neurales de la vía auditiva hasta la cóclea.
— Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAee), son respuestas periódicas producidas por estímulos clicks, tonos o ruidos de amplitud o frecuencia modulada. La principal ampliación de los potenciales evocados es la estimulación de los umbrales auditivos en bebés y niños.
Finalizada la ejecución de las pruebas objetivas, la evaluación audiológica protésica concluye con la realización de las pruebas subjetivas que requieren de la colaboración del sujeto explorado y se dirigen a la determinación de la valoración de la sensibilidad auditiva, del rango dinámico de audición y de la discriminación frecuencial.
La sensibilidad auditiva se obtiene del umbral de audición, tanto para detectarla como para tolerarla, es decir, la audiometría tonal liminar busca hallar el umbral mínimo auditivo frecuencialmente.
El umbral máximo auditivo determina la máxima tolerancia a la intensidad que el sujeto puede soportar frecuencialmente.
El rango dinámico de audición es la diferencia entre el umbral mínimo y máximo de audición anteriormente mencionados.
Finalmente, la discriminación frecuencial se basa en la capacidad de diferenciación del paciente de las distintas frecuencias que se le presentan.
Las principales pruebas subjetivas son:
• Audiometría tonal liminar, dirigida a la determinación del limen, es decir, la mínima intensidad sonora para cada frecuencia que el oído del paciente es capaz de percibir.
Se realiza por vía área y por vía ósea presentando al paciente tonos puros a distintas intensidades para cada una de las frecuencias seleccionadas.
Por vía área se colocarán al paciente unos cascos o auriculares, supraurales en adultos y auriculares de inserción en niños, mientras que cuando es por vía ósea se utilizará una diadema ósea para ambos.
• En cuanto a la audiometría infantil, el establecimiento de un protocolo de trabajo en niños debe partir del informe médico del especialista tras la realización del screening neonatal.
A partir del diagnóstico médico, el audiólogo determinará las pruebas a realizar según la edad cronológica del niño y el momento de adquisición del lenguaje. Tales pruebas se centran en la determinación del umbral mínimo auditivo y se trata de pruebas conductuales dirigidas a la evaluación de la audición funcional del niño, adaptando su ejecución a la edad madurativa del menor para obtener información sobre la audición en el más amplio número de frecuencias en cada oído.
Estas pruebas fundamentalmente son la audiometría por observación de la conducta y la estimulación con sonidos del habla con especificidad frecuencial.
• Audiometría supraliminar, es una prueba dirigida al diagnóstico del reclutamiento, de la fatiga auditiva y la adaptación, empleando estímulos sonoros superiores al umbral auditivo.El estudio del reclutamiento se dirige a determinar la existencia de una hipersensibilidad auditiva que se manifiesta como un estrechamiento del campo auditivo dinámico que se produce cuando el paciente percibe una mayor sensación sonora que un oído normal para la misma intensidad.
La fatiga auditiva se produce como consecuencia de la exposición del oído a ruidos de alta intensidad y deriva en un aumento del umbral de audición de unos 20 dB, volviendo a los umbrales normales en un breve plazo de tiempo, salvo que la exposición sea continua y produzca una lesión en las CCE de manera irreversible.
Finalmente, la adaptación auditiva se produce a sonidos de intensidad sobre el umbral hallado y se estudia a través de la prueba de «Tone Decay de Cahart» o prueba de deterioro de umbral tonal
.• La audiometría verbal es una prueba subjetiva cuya finalidad es valorar la inteligibilidad de la palabra y las funciones auditivas superiores. Se puede realizar en campo libre en la cabina, por vía ósea con la diadema y el vibrador o por vía aérea con auriculares de forma mono y biaural, y con o sin apoyo de lectura labial, para valorar la reeducación en sorderas graves.
Para evaluar el nivel de comprensión se realizan principalmente las siguientes pruebas: «umbral de detección verbal», que es la intensidad a la que el paciente percibe la voz, aunque no entienda el significado de lo que escucha; «umbral de recepción verbal», que es la mínima intensidad a la que reconoce la palabra; y «test de discriminación», que permite valorar la capacidad del paciente para diferenciar y reconocer los fonemas de la lengua.
• Acufenometría es la prueba dirigida a la medición de los acúfenos, un ruido subjetivo percibido por el paciente como resultado de la actividad del SNC en ausencia de fuente sonora que active las células ciliadas de la cóclea. La prueba consiste en encontrar un tono generalmente puro que se aproxime a la frecuencia del acúfeno percibido por el paciente.
Realizada la batería de pruebas objetivas y subjetivas concluye la fase de evaluación audiológica, procediéndose a la selección y adaptación de la prótesis auditiva más adecuada según los resultados obtenidos y a la valoración del rendimiento alcanzado.
El protocolo de adaptación protésica consta de las siguientes etapas:
1. Selección de la prótesis auditiva más adecuada teniendo en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos: la edad, la destreza, las preferencias estéticas del paciente, el rango de adaptación de la prótesis y las patologías que nos indiquen el uso de una vía u otra de adaptación.
2. Toma de impresión y obtención de moldes o carcasas a medida.
3. Designación del método prescriptivo que determine la ganancia y la salida máxima de la prótesis.
4. Verificación del dispositivo electroacústico adaptado.
5. Adaptación de la prótesis y determinación de una agenda de seguimiento para el control y supervisión de la eficacia del audífono.
6. Instrucciones básicas de uso y mantenimiento de la prótesis.
7. Entrega al paciente de la documentación e información.
El protocolo de trabajo en el gabinete concluye con la verificación de la adaptación protésica que se realiza principalmente a través de dos tipos de pruebas.
1. Determinación de la ganancia funcional de la prótesis auditiva, que consiste en la comprobación en campo libre con los audífonos de la ganancia tonal y verbal de la prótesis adaptada, verificando los valores obtenidos y el rendimiento satisfactorio de la misma.
2. Medidas REM o medidas en oído real mediante sonda microfónica, que son un conjunto de pruebas para constatar que los resultados de amplificación han sido alcanzados y determinar los beneficios de los diferentes algoritmos en el oído real del paciente.
Samuel García
Audioprotesista
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Director técnico en Centro Audiológico Recoletos.
Profesor y Jefe de Estudios de Audiología
en el Centro Integrado FP Lyceum Formación.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
http://www.lyceumformacion.com
