Retos de la adaptación de audífonos

Retos de la adaptación de audífonos en hipoacusias de perfil inverso

Sonia Bajo.

Audióloga / Audioprotesista

Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

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Cuando en nuestro gabinete recibimos a una persona que presenta pérdida auditiva de pendiente inversa, la adaptación de prótesis auditivas puede convertirse en un auténtico reto. Esto es así, porque este tipo de pérdidas no son muy comunes y la programación de audífonos de acuerdo con los protocolos estándar del fabricante, no suele dar buenos resultados en estos casos. Requieren, por tanto, mayor dedicación. Tener en cuenta estas recomendaciones puede ayudarnos a dar la mejor solución a los pacientes que padecen este peculiar tipo de pérdida.

El desarrollo tecnológico en el campo de la audioprótesis nos permite realizar adaptaciones con una tasa de éxito significativamente más elevada que hace una década.
Estos avances mejoran la calidad de audición de los pacientes con hipoacusias de perfil estándar: hipoacusias planas o con caídas más o menos pronunciadas hacia las frecuencias agudas. Los fabricantes de audífonos centran sus esfuerzos en desarrollar productos que satisfagan las necesidades de la población mayoritaria.

Sin embargo, ¿qué ocurre cuando el perfil audiométrico es justo el inverso?

La hipoacusia en frecuencias graves o de perfil inverso supone un reto para el audioprotesista. Todo aquel que haya tenido la oportunidad de afrontar un proceso de adaptación en este tipo de perfil audiométrico habrá sentido, en mayor o menor medida, que estos pacientes tienen necesidades de amplificación lejanas a la estándar. Hasta los métodos de verificación convencionales le habrán resultado poco útiles para este tipo audiométrico.

Schumn (2004) ha descrito la hipoacusia de perfil inverso como «hipoacusia neurosensorial, normalmente moderada, por debajo de la frecuencia 2000Hz, mejorando los umbrales hasta la normalidad o casi normalidad en frecuencias agudas».

Dentro de este tipo de audiometría, también existen varios perfiles. Bauman (2019) estableció tres grupos:

PERFIL 1
El más común, se trata de hipoacusias leves o moderadas, con una pendiente ascendente suave hacia frecuencias agudas.

PERFIL 2
Hipoacusias de grado moderado a severo en frecuencias graves por debajo de 1000Hz y que encuentran una mejora de los umbrales hasta llegar a ser normales en algún punto entre 2000 y 6000 Hz.

PERFIL 3
El perfil menos frecuente, con una curva ascendente desde umbrales entre 70-110 dB en las frecuencias más bajas hasta umbrales normales en frecuencias agudas.

Referencia de los audiogramas, perfiles 1, 2 y 3
Extraídos de TheBizarreWorldof Extreme Reverse-SlopeHearingLoss (orLowFrequency) HearingLoss (hearinglosshelp.com).

La etiología de las hipoacusias inversas es variada, si bien la bibliografía destaca las dos más comunes:

— Síndrome de Ménière.
— Genética (Schumn 2018), no sindrómica, y en el caso de las hipoacusias inversas de grado 3, mayoritariamente de tipo dominante (Koningsmark et al).

Otras causas menos comunes serían otoesclersis, acueducto vestibular dilatado, enfermedades víricas en la infancia (sarampión, varicela…), Síndrome de Susac, Síndrome de Wolframe e hipoacusias de carácter súbito.

Pero entrando de lleno en el objeto de este artículo ¿qué retos plantea al audioprotesista este perfil audiométrico tan poco común, (el 0,01% de las hipoacusias de acuerdo con C. Berlin).

Las hipoacusias de perfil inverso suponen un desafío debido a que el profesional encuentra:

— Diferencias en las dificultades que el paciente experimenta por su hipoacusia, afectando a la gestión de expectativas frente a la adaptación.
— Fracaso de los métodos prescriptivos convencionales para predecir la ganancia objetivo.
— Selección de adaptadores/moldes y grado de ventilación fuera de las reglas convencionales.
— Necesidad de utilizar protocolos alternativos a los normales de verificación de la adaptación.

El primer reto incide en las dificultades que estos pacientes detectan en su día a día. La hipoacusia convencional con afectación en frecuencias agudas produce falta de claridad («oigo, pero no entiendo») e imposibilidad para entender conversaciones a intensidad suave. Muestran signos de hipoacusia desde el momento de instauración, no entienden los mensajes cuando se habla a cierta distancia, necesitan más volumen que el resto de la familia en la televisión y no entienden en situaciones de conversación con ruido de fondo. Esto es debido a que las frecuencias dañadas (en este caso agudas), contienen las claves para hacer el habla inteligible.

Los pacientes que presentan pérdidas inversas, sin embargo, mantienen la discriminación en silencio o del habla suave «intacta». Las frecuencias graves aportan el «volumen» de la señal del habla. Pero las frecuencias que aportan las claves para identificar el discurso se encuentran en la porción del audiograma en el que estos pacientes tienen audición normal o casi normal.

La gestión de las expectativas respecto a los beneficios que obtendrá de unos audífonos es muy importante tal y como indican Kuk et al (2003). «Muchos adultos que padecen esta pérdida desde la infancia, encuentran algunas dificultades en grupos o en entornos de ruido, pero la mayoría ha aprendido a manejarlas».

La adaptación de audífonos en pacientes con pérdidas en frecuencias agudas aporta claridad; en pacientes con hipoacusias inversas produce «ruido» o eso al menos lo que sentirán en un primer momento, no sin razón. Tras la adaptación, descubrirán la existencia de muchos «ruidos». Su cerebro, habituado a niveles bajos de ruido de competencia por la pérdida en graves, tendrá que desarrollar, o al menos mejorar, sus habilidades para procesar la señal del habla en ruido.

Con pérdida auditiva en frecuencias agudas, es difícil comprender el mensaje hablado en entornos ruidosos por la presencia de ruido de frecuencias bajas: falta claridad al carecer de los sonidos principales para obtenerla (agudos), sumado al efecto enmascarador del ruido (frecuencias graves) del ambiente.

Sin embargo, en estas situaciones, un paciente con hipoacusia inversa escucha «mejor» que en ambientes silenciosos. El ruido de fondo es de frecuencia grave. Debido a su hipoacusia en graves, ese ruido no se percibe o se percibe atenuado interfiriendo en menor medida que en alguien normoyente. Al mismo tiempo, en estas situaciones los interlocutores tienden a alzar la voz para superar el ruido de fondo. Por ello, la percepción de los pacientes con perfil audiométrico inverso es que en entornos de ruido entienden mejor.

En definitiva, es probable que la primera sensación al probar audífonos responda mucho menos a sus expectativas. El audiólogo necesita conocer estas «diferencias» respecto a la sensación inicial tras la adaptación de audífonos en pacientes con hipoacusias en agudos, para proporcionar la información necesaria que permita a nuestro paciente gestionar correctamente sus expectativas respecto a los resultados de la adaptación.

El segundo reto al que se enfrenta el audiólogo es tecnológico. Los métodos prescriptivos que rigen el funcionamiento de los audífonos, DSL, NAL o los propios de cada laboratorio, prescriben ganancia de acuerdo con el enfoque que marca la corrección de las hipoacusias más frecuentes, es decir, planas o con caída en frecuencias agudas.

Este enfoque busca restaurar la audibilidad para conseguir mejorar la discriminación: proporcionan ganancia en relación directa a la pérdida. Este planteamiento implica en las hipoacusias inversas que los audífonos amplifiquen frecuencias graves dando nula o escasa amplificación en frecuencias agudas (Schumn 2019).

¿Beneficia a estos pacientes la restauración de la audibilidad en áreas (graves), donde no hay mucha información del habla al tiempo que no se amplifican las frecuencias conservadas (agudos) e incluso se pierde parte de esta información al ocluir en mayor o menor medida el conducto para poder proporcionar la ganancia necesaria en frecuencias graves? Los estudios (Schumn et Collins) demuestran que no. El enfoque tradicional de restauración de audibilidad, aplicado a hipoacusias inversas, no ofrece buenos resultados.

Los mejores resultados se obtuvieron usando aquellos enfoques que centran el objetivo de amplificación para este perfil de paciente en reforzar sus capacidades residuales: dado que amplificar áreas con poca información del habla no resulta beneficioso, proponen maximizar las capacidades auditivas conservadas.

En este mismo sentido, Bauman (2019) nos recuerda que con un audífono no cambiamos la forma en la que oye el paciente, no cambiamos «las características de su sistema auditivo», cambiamos «el sonido» que llega a ese sistema auditivo. Teniendo en cuenta este principio, el audiólogo debe conseguir ajustar ese sonido de la forma que sea más útil para el sistema auditivo de ese paciente en concreto. Esta premisa cobra aún más importancia en pacientes con pérdidas inversas ya que su sistema auditivo ha aprendido a usar el sonido de forma sensiblemente diferente a los pacientes con una típica pérdida en frecuencias agudas.

Schumn y Collins realizaron un estudio adaptando a pacientes con pérdidas inversas desde cuatro enfoques diferentes.

FIGURA 1

Subjective and objective listening test (from Schum & Collins, 1991).

Referencia
Imagen extraída de Complex versus Standard Fittings: Part 2 Don SchumHearingAids – Adults 21836 (audiologyonline.com).

De acuerdo con los resultados de los estudios realizados y teniendo como objetivo utilizar el sonido para maximizar las capacidades auditivas del paciente, recomiendan los siguientes ajustes para este perfil de hipoacusia:

— Proporcionar un mínimo de 10-15 dB de ganancia de inserción en la frecuencia 2000 Hz y superiores aun cuando estas frecuencias presenten audición normal. Esta medida compensa la pérdida de inserción en frecuencias agudas producida por los adaptadores o moldes necesarios para conseguir amplificar las frecuencias graves, ocluyendo parcial o totalmente el CAE.
— Amplificación no mayor a 10-20 dB en frecuencias medias y graves. Esta ganancia proporciona suficiente información en frecuencias graves para percibir las partes más importantes de la señal del habla que hay en esta zona del audiograma.

FIGURA 2

Resonancia natural promedio en el CAE del oído humano.

FIGURA 3

Pérdida de inserción en frecuencias agudas de acuerdo con el nivel de oclusión del molde/adaptador. Según aumenta la oclusión producida por el adaptador, se pierde la amplificación natural del CAE. Este es uno de los motivos por los que es necesario amplificar en frecuencias agudas aun cuando los umbrales sean normales o cercanos a normales.

Se combina la amplificación en frecuencias agudas para enfatizar la señal de las áreas de audición con mejor respuesta y mayor peso en la discriminación del habla, con el aporte moderado de amplificación en frecuencias graves. De esta manera, nos alejamos de la tradicional curva de amplificación en espejo que en estos casos prescribía gran cantidad de amplificación en frecuencias graves y nula o escasa amplificación en frecuencias agudas. Este enfoque generaba el enmascaramiento de las frecuencias agudas por una excesiva amplificación de las graves, generando inconfort y reduciendo la comprensión de la señal del habla.

El tercer reto pone el énfasis en la selección de los adaptadores y la ventilación. Una de las primeras reglas que el audiólogo aprende durante su formación es la importancia de la ventilación en la amplificación de las frecuencias graves.

Teniendo este cuadro en mente, es lógico pensar que las necesidades de ventilación de un paciente con pérdida en frecuencias graves, en general, serán pocas pues como se observa la ganancia en frecuencias graves desciende de forma directamente proporcional al aumento del diámetro del venting: en resumen, las frecuencias graves «se escapan» por la ventilación.

Sin embargo, es una queja común en estas adaptaciones la sensación de disconfort que generan los moldes ocluidos aun cuando sean la opción «ideal» para amplificar correctamente las frecuencias graves: sensación de tapón o de «escucha dentro de un barril».

Bauman concluye que las adaptaciones en este perfil audiométrico deben de ser más ventiladas de lo supuesto. Si tomamos en cuenta el nivel promedio de amplificación en graves recomendado tras los estudios, estaremos en disposición de abrir ventilaciones más grandes, pues no será necesaria tanta ganancia en graves como inicialmente los métodos prescriptivos convencionales proponen. Las ventilaciones más grandes de lo esperado mejorarán significativamente la sensación de confort al llevar el audífono.

Por ello, hay que dejar de aplicar las reglas basadas en la compensación de la audibilidad. De nuevo, en este caso, las reglas convencionales no funcionarán y habrá que adoptar medidas excepcionales. En resumen, las adaptaciones serán «más abiertas» que lo que inicialmente puede indicarnos la pérdida.

En cuarto lugar, el proceso de verificación de este tipo de adaptación vuelve a suponer un reto para el audiólogo.

No hay duda de que las pruebas de verificación objetiva a través de medidas en oído real constituyen en la actualidad el pilar más importante en la verificación de las adaptaciones protésicas siendo un punto de partida fundamental en cualquier adaptación.

FIGURA 4

Efecto del diámetro del venting en la amplificación de frecuencias graves.

Esta herramienta, imprescindible en el proceso de adaptación de hipoacusias con perfil estándar, pierde una parte importante de su utilidad en estas adaptaciones al no poderse comparar la ganancia proporcionada con la objetivo prescrita por los métodos tradicionales.

Las medidas REM nos permiten conocer la ganancia real que está proporcionando el audífono por cada frecuencia. Nos permiten comparar la ganancia que estamos aportando con la finalidad que propone el método prescriptivo que elijamos y hacer los ajustes para lograr estos objetivos. Estos, sin embargo, han demostrado no ser útiles si nos encontramos ante pérdidas de pendiente inversa.
Por ello, el audiólogo deberá modificar sus protocolos de verificación con el fin de realizar las mediciones que aporten información útil para este perfil audiométrico.

REUR y REOR (REUG y REOG si el audiólogo prefiere expresarse en términos de ganancia) serán pruebas de gran valor para confirmar el grado de oclusión con el adaptador y ventilación seleccionado siguiendo las pautas de ventilación antes indicadas.

Las curvas de REAR (REAG) se medirán con el objetivo de saber qué amplificación está proporcionando el audífono ante los diferentes niveles de entrada (suave, medio y alto), si bien no se contará con la posibilidad de corroborar estos niveles con los prescritos. El audiólogo eso sí, podrá comprobar si la ganancia proporcionada por el audífono se ciñe a lo recomendado por los especialistas unas líneas más arriba.

Por último, el audiólogo necesitará complementar esta verificación objetiva con pruebas de valoración funcional que permitan, tanto al paciente como a él mismo, confirmar la mejora que produce la adaptación en la capacidad auditiva del paciente.

Estas pruebas funcionales también ayudarán a decidir entre diferentes opciones de ajuste.

Por último, N. Bauman sugiere un protocolo de «ajustes finos» diferente al convencional para pérdidas estándar.

De acuerdo a su experiencia en la adaptación de este tipo de paciente, remarca la necesidad de dar más peso a la opinión del paciente en el ajuste de los audífonos.

Recordemos lo expuesto unas líneas más arriba por Bauman: «el audiólogo debe conseguir ajustar el sonido de la forma que sea más útil para el sistema auditivo de ese paciente en concreto». Es lógico por tanto, que la opinión del paciente sea tenida en cuenta de manera más significativa.

El primer paso del ajuste fino centraría su atención en conseguir «chequear» la ganancia en graves. ¿Cuánta ganancia en graves hace sentirse cómodo al paciente?

Comenzando con la recomendación expuesta anteriormente (no más de 15 – 20 dB de ganancia de inserción en frecuencias graves), será necesario comprobar el confort del paciente con relación a este parámetro.

Tras determinar el nivel de amplificación en graves, se realizaría el mismo proceso en frecuencias agudas, subiendo y bajando la amplificación en estas frecuencias hasta encontrar el ajuste más confortable para el paciente, tomando como punto de partida la sugerencia anterior: un mínimo de 10-15 dB desde 2000Hz hacia frecuencias agudas.

Una vez establecido el nivel confortable para el paciente, será necesaria la validación de estos ajustes por medio de pruebas de valoración funcional.

Es importante recordar que, dado que las frecuencias agudas en estos pacientes se encuentran conservadas, el ancho de banda de los audífonos escogidos en estos perfiles audiométricos debe garantizar la amplificación hasta las frecuencias más agudas. No se necesitará gran cantidad de ganancia en esas frecuencias al estar conservadas, pero en ningún caso las limitaciones electroacústicas del audífono pueden limitar o bloquear el paso de los sonidos más importantes para estos pacientes por lo que el proceso de selección de la prótesis auditiva más adecuada debe contemplar esta recomendación.

En conclusión, todos los audiólogos somos conscientes de que las adaptaciones en hipoacusias de pendiente inversa no se ciñen a las «normas» y pueden suponer un gran costo en tiempo y esfuerzo.
Si bien dada su baja incidencia, no se han estudiado con la misma exhaustividad que las hipoacusias de perfil más común, las sugerencias de adaptación recopiladas en este texto pueden servir de punto de partida para lograr que estas adaptaciones sean mucho más satisfactorias.

Referencias

Hipoacusia neurosensorial. Gil-Garcedo et al, Masson, 2003.
Managing Low Frequency Sensorineural Hearing Loss (LFSNHL) Francis Kuk, Ph.D. WIDEX 2012.
Making Speech More Distinct. Don Schum, PhD. Audiology Online. March 2014.
The Bizarre World of Extreme Reverse-Slope Hearing Loss (or Low Frequency) Hearing Loss.by Neil Bauman, Ph.D. (latest revision March, 2019).
Changing With the Times: Managing Low-Frequency Hearing Loss Strategies for Amplifying Reverse-Slope Hearing Losses.F. Kuk,C. LudvigsenPublished 2012.

Autora

SONIA BAJO
AUDIOLÓGA / AUDIOPROTESISTA
Diplomada en Logopedia.
Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.
Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.