Valoración funcional, una prueba muy fiable
Cuando una persona con pérdida auditiva acude a nuestro gabinete y se pone en nuestras manos confiando en que vamos a solucionar su problema, la mejor forma de convencerle es realizándole una Valoración Funcional. Si conocemos cómo y a quién hacérsela, nuestros resultados serán muy satisfactorios.
Existen diversas pruebas estandarizadas para evaluar las diferentes habilidades auditivas en la población con hipoacusia.
Los audiólogos realizan todas las pruebas necesarias dentro de la cabina para evaluar qué tipo y grado de pérdida auditiva presenta cada paciente y, tras la adaptación, verifican, mediante las pruebas tonales y verbales a campo libre, la ganancia que dan las prótesis auditivas.
Pero, ¿con esto es suficiente?
¿No les sucede con algunos pacientes que continuamente acuden a su centro auditivo pidiendo ajustes en la calibración porque oyen muchos ruidos, o se quejan de no entender en alguna situación o a algunas personas?, Es muy habitual escuchar la famosa expresión «oigo, pero no entiendo».
«Muchas veces las evaluaciones de habla fallan en capturar la verdadera performance del individuo en ambientes familiares».
Lin, Niparko, & Francis
Por este motivo, los logopedas y audiólogos con conocimientos de acústica del habla, están capacitados para completar esta evaluación en ambientes y situaciones más naturales. En estos casos, y en muchos otros, es fundamental realizar valoraciones funcionales por varias razones que veremos a continuación.
¿En qué consiste la valoración funcional?
Permite verificar el acceso acústico a los sonidos del habla de manera subjetiva en sesiones de unos 30 minutos.
De esta forma, el paciente será consciente de algunos factores de vital importancia: el beneficio que le aportan las prótesis, las limitaciones que tiene con y sin ellas, la necesidad de amplificación en el otro oído si solo lleva un audífono y su pérdida es bilateral, el por qué su audiólogo debe ajustar la programación para determinadas frecuencias, etc. Estas pruebas se adaptan a cada individuo en función del tipo y grado de pérdida.
Es importante tener en cuenta que dichas pruebas deben administrarse sin ninguna pista visual, es decir, con el único apoyo de la entrada auditiva. Es muy efectivo pedir a los pacientes que cierren los ojos mientras escuchan y repiten los estímulos.
Paso 1: Explicar su pérdida con un audiograma y la banana del lenguaje (figura 1.).
Este punto es básico. Párense a pensar: tienen un diagnóstico de un otorrinolaringólogo de hipoacusia y su audiólogo le ha realizado también pruebas en cabina. Pueden ser portadores de audífonos, o le han recomendado que se los adapte ya, pero ¿saben realmente qué tipo y grado de pérdida tienen?, ¿son conscientes de las limitaciones que presentan?
En las consultas, los ritmos de trabajo suelen ser vertiginosos y esos pacientes a veces necesitan un momento de empatía, de sentarse junto a ellos y plasmar su hipoacusia en un audiograma con la banana auditiva. Explicarles cuáles son las frecuencias graves, las medias y agudas, a qué intensidad escucha una persona normoyente, si en su caso detecta mejor unos sonidos u otros.
Los pacientes agradecen enormemente esta explicación.
Audiograma de sonidos familiares. «Banana del habla».
Fuente:
Adaptado de la Academia Americana de Audiología, www.audiology.org y Northern, J & Downs, M. (2002).
Audiograma de sonidos familiares; y Ling, D. & Ling, A (1978) Habilitación Auditiva.
Paso 2: Test de Ling con audífonos por separado y/o juntos.
Esta prueba es ampliamente utilizada para verificar la habilidad en los pacientes, tanto adultos como niños, de escuchar los componentes del habla en los rangos de las frecuencias audiométricas.
La «Prueba de los seis sonidos de Ling» es una manera sencilla y efectiva, a través del habla y en situaciones reales de la vida diaria, de verificar si las prótesis auditivas proveen niveles detectables de lenguaje hablado en cada octavo de banda a través del rango de frecuencias del habla. Para lograr este propósito, la prueba deberá ser administrada en niveles de conversación normal y a las distancias lógicas en las que un hablante se dirige a otro.
Por otro lado, la prueba nos arrojará los parámetros de distancia, en los que el input acústico es el adecuado para cada paciente.Las respuestas inadecuadas deberán reportarse al audiólogo para poder identificar la naturaleza del problema, y de ser posible, remediarlo a través del manejo técnico.
Habrá variaciones en función del tipo de pérdida: si el paciente tiene una pérdida leve, emitiremos los sonidos a una intensidad baja, con y sin ruido de fondo; si el paciente presenta una hipoacusia profunda, es probable que no sea capaz de identificarlos. En este caso, le pediremos que levante la mano cuando detecte el sonido. Si la pérdida es unilateral, se enmascarará el oído sano.
Paso 3: GASP (con audífonos por separado o juntos, según el tipo de paciente ponemos ruido de fondo).
En este test se dirán todos los fonemas para que el paciente, sin apoyo visual en la mayoría de los casos, y con el refuerzo de la imagen si tiene una pérdida severa, repita o señale la sílaba que estamos emitiendo, primero con vocal abierta (a) y después con vocal cerrada (i).
Se anotarán con audífonos por separado las respuestas, así el audiólogo comprobará si los errores se cometen por punto de articulación o por modo. De esta forma, dependiendo del tipo de error, se revisará si está todo correcto en la programación.
Paso 4: Listas ponderadas con y sin ruido de fondo.
Primero, se las haremos sin ruido y, si el tipo de hipoacusia que presenta el paciente lo permite, también con ruido.
Aquí registraremos los errores que emite (omisiones de fonemas o vocales al comienzo o en medio de las palabras, omisión de plurales, sustitución de fonemas) y si el porcentaje de reconocimiento baja mucho al hacer la prueba con ruido.
De este modo, el paciente será consciente de la importancia de comenzar un programa de entrenamiento auditivo que le ayudará a mejorar la comprensión en ruido.
Paso 5: Comprensión.
Finalmente, someteremos al paciente a una prueba de comprensión, igual que las anteriores, y la adaptaremos a las características del paciente.
Finalmente, someteremos al paciente a una prueba de comprensión, igual que las anteriores, y la adaptaremos a las características del paciente.
Se puede evaluar de diferentes formas:
— Preguntas comunes o menos habituales.
— Conversación.
— Seguimiento de instrucciones (sencillas o complejas).
— Lectura de poesía o lectura de una noticia.
¿Quiénes son candidatos para la valoración funcional?
En principio, todos los pacientes son buenos candidatos para hacer una VF, aunque, si son personas con hipoacusias profundas y pocos restos auditivos, solo se podrá valorar la detección e identificación con apoyo. Pero con el resto de sujetos se podrán evaluar las habilidades auditivas con diferentes variables.
Existen diversos motivos para realizar la valoración funcional:
— Nuevos usuarios.
Como se ha apuntado, es importante construir una relación de confianza, sobre todo en este punto de la adaptación. Aquí, aparte de explicarle con más calma las pautas de uso progresivo que le ha dado su audiólogo, para que no se sientan decepcionados (una gran mayoría tiene unas expectativas muy altas), le vamos a adelantar lo que sucederá los primeros días: van a escuchar «ruidos», pero son sonidos necesarios, y les explicaremos que se irán normalizando.
Es fundamental que entiendan que esta suele ser la parte más complicada de la adaptación, porque su cerebro va a notar cambios, pero que serán muy positivos.
Aunque estén recién adaptados, es conveniente ver a estos pacientes inmediatamente después de la cita con su audiólogo, o antes de que haya pasado una semana. Le realizaremos pruebas y reforzaremos lo que le está aportando llevar esas prótesis.
— Por refuerzo de uso, pacientes dudosos.
Hay pacientes, que tras probar durante un tiempo los audífonos, no son capaces de ver si les aportan algún beneficio, es decir, si merece la pena esa inversión y esfuerzo.
Con la VF les vamos a demostrar que sí merece la pena, ya que, a pesar de haberlos llevado poco tiempo, con ellos entienden mejor. Y esto es solo el principio. Si se los quedan y los usan de forma diaria, van a entender mejor, se podrá ir ajustando con más precisión la calibración de la prótesis y, de esta forma, su cerebro estará estimulado.
Reforzaremos positivamente.
— Binauralidad.
A veces basta con demostrarles fuera de la cabina, es decir en circunstancias normales y con estas pruebas, las limitaciones que tiene llevar solo un audífono. A pesar de que su audiólogo le habrá aconsejado llevar dos prótesis, en la valoración funcional no encuentran argumentos para decidirse a ponerse el segundo.
Para justificarlo es tan sencillo como evaluar con el audífono apagado, porque así podrán comprobar que los resultados no son los mismos; o poniendo ruido y hablándole por el oído que no lleva audífono; y, por supuesto, haciendo pruebas de localización.
A este tipo de pacientes es importante ofrecerles la opción de probar durante unos días o semanas un audífono. Y antes de tener la cita con su audiólogo, se les repite la VF, primero con los dos, y después solo con el audífono que llevaban. Los resultados son sorprendentes.
— Renovación de audífonos.
A los audiólogos a veces les faltan argumentos para convencer a sus pacientes de que otras prótesis le aportarán más beneficio. Hay personas que mientras los audífonos «funcionen» no consideran importante el cambio.Con la VF les queda clara la diferencia que puede llegar a existir entre sus audífonos y otros con más y mejores prestaciones.
Primero se realizan las pruebas con sus audífonos, la mayoría al ver que existen limitaciones y los audiólogos no pueden hacer nada en cuanto a la calibración, ellos mismos promueven probar otros, y después de unos días con unos modelos nuevos, se repite la VF con estos. Los resultados les animan a dar el paso y a renovar las prótesis.
— Validar resultados de la adaptación.
Es habitual que los pacientes pidan «subir o bajar» sus audífonos. Cuando los audiólogos quieren asegurarse de cómo va a entender ese paciente con determinada modificación, se realiza una valoración funcional.
— Entender la acústica del habla y del desarrollo auditivo.
Este punto es crucial, pongamos un ejemplo:
Un paciente con una pérdida moderada con mayor afectación en las frecuencias agudas, se queja de no entender; dice no escuchar a su nieta de cuatro años, y si le hablan bajito no llegar a comprender (oye, pero no entiende).
Su audiólogo le advierte de que sus audífonos están bajos para las frecuencias agudas. Aun así acude con cierta frecuencia a calibrar sus prótesis por este motivo, pero siempre que le intenta dar la ganancia en frecuencias agudas, vuelve al día siguiente para que los baje, argumentando escuchar muchos ruidos.
El audiólogo le da una cita con el logopeda para hacer una VF.
Durante esta sesión, después de explicar su pérdida con la banana auditiva, se le pasan todas las pruebas con los siguientes resultados:
— No detecta la /s/.
— Omite plurales.
— Confunde fonemas fricativos.
— No comprende a intensidad baja (susurro).
— Le cuesta entender en situaciones de ruido.
¿Por qué? Porque su cerebro no tiene la suficiente información en frecuencias agudas.
Le explicaremos que su cerebro va a escuchar cosas que probablemente lleve años sin escuchar, como es el ruido del papel al leer el periódico, el agua de la cisterna del WC, etc. Pero hay que insistir en que con el paso de los días esta sensación de oír este tipo de sonidos tan altos irá disminuyendo, por el simple motivo de que su cerebro se irá adaptando a escucharlos.
Este paciente lo ve muy claro, ha entendido que su audiólogo tiene que dar ganancia en estas frecuencias, y accede a pesar de saber que durante unos días no estará muy cómodo y, que si esta sensación no se va normalizando, siempre se puede volver a la programación anterior. Pero entiende que merece la pena, porque así no tendrá las limitaciones que actualmente presenta.
Conclusión: este sujeto ha entendido que existe una acústica del habla, que hay sonidos que cambian en intensidad y frecuencia, y que para tener buena comprensión, es importante que su cerebro tenga acceso a todos ellos.
Por estos motivos, es tan beneficioso hacer valoraciones funcionales en las adaptaciones audioprotésicas.
Cuando los logopedas detectamos que hay fallos en la percepción de fonemas, los audiólogos toman nota de ello e intentan ajustar la calibración.
Mª Ángeles Rueda
PEDAGOGA Y LOGOPEDA
Licenciada en Pedagogía y Diplomada en Logopedia.
Diplomada en Terapia Auditiva Verbal por la AG Bell Academy.
Rehabilitadora Auditiva (hipoacusia infantil, entrenamiento auditivo y desorden de procesamiento auditivo central) en Aureatav.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
