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Vértigo y audición

Una relación estrecha

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Vértigo y audición. Una relación estrecha

Autor:
Dr. Juan de Dios García
Otorrinolaringólogo y Otoneurólogo

En numerosas ocasiones, los problemas de audición y el vértigo obedecen a una causa en común, debido a que cóclea y vestíbulo comparten un mismo espacio en el oído. Según algunos estudios, el 75% de los pacientes a los que se les ha diagnosticado «vértigo» tiene asociadas dificultades para oír. Se estima que hasta el 2% de la población general sufre esta dolencia, caracterizada por experimentar una sensación irreal de movimiento, junto con otros síntomas como el mareo, los acúfenos o las náuseas.

El éxito de un buen diagnóstico residirá en una adecuada anamnesis y en la exploración otorrinolaringológica, neurológica y vestibular.

El vértigo, como síntoma, es definido como la «percepción ilusoria de movimiento, propia o del entorno, en ausencia de movimiento real». Esta percepción suele ser de tipo rotatorio, pero también puede ser de inclinación o traslación. El vértigo, en ocasiones confundido o asociado al desequilibrio, es un síntoma enormemente prevalente. De hecho, según se ha publicado (1), es el tercer síntoma más frecuente en consultas de Otorrinolaringología de hospitales de segundo nivel.

Frecuentemente, es manifestación de una alteración en el sistema vestibular periférico, sistema que se encuentra localizado en el llamado Laberinto Posterior, es decir, en la parte posterior del oído interno. Así, podemos comprender que las alteraciones del sistema vestibular estén en muchas ocasiones relacionadas, de forma indivisible, con las alteraciones auditivas cocleares (del Laberinto Anterior).

La patología del sistema vestibular es competencia inequívoca del médico especialista en Otorrinolaringología y más concretamente, de una superespecialidad de esta: la Otoneurología. A la Otoneurología se puede acceder también desde la Neurología, pero esto, que es frecuente en América, lo es menos en Europa y, casi excepcional, en España.
No obstante, el paciente con vértigo no suele acudir en primera instancia al otorrinolaringólogo, y mucho menos al otoneurólogo. Generalmente, los primeros profesionales en atender al paciente con vértigo suelen ser los médicos de Atención Primaria y los médicos de Urgencias; y desde aquí, si no se ha podido resolver el problema, se deberían producir las derivaciones precisas para que el paciente pudiera llegar a una unidad especializada lo antes posible con el fin de poder establecer el diagnóstico definitivo y poner en marcha una estrategia terapéutica adecuada. Sin embargo, esto no es así. De hecho, en una ponencia expuesta en la Reunión de la Sociedad Catalana de ORL en 2013 que mereció el «premio García Ibáñez» (2), se concluyó que el tiempo promedio que transcurre entre el inicio de los síntomas en un paciente con patología del equilibrio, y el diagnóstico de certeza en una unidad de Otoneurología, es de casi 50 meses. Asombroso, ¿verdad? Es necesario, pues, intentar cambiar esta situación, y la única forma de hacerlo es promocionando la formación y el empoderamiento de todos los profesionales que intervienen de un modo u otro en la atención de los pacientes con alteraciones del sistema vestibular.

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El primer paso para afrontar adecuadamente el manejo de la patología vestibular, y de los trastornos del equilibrio en general, es el conocimiento en profundidad de la anatomofisiología del sistema vestibular periférico y de los dos sistemas sensoriales que le acompañan y complementan en el control del equilibrio: la vista y la sensibilidad propioceptiva, así como de las conexiones entre ellos y con el sistema nervioso central, que actuará como procesador de toda la información recibida por estos tres inputs y elaborará las respuestas motoras necesarias para mantener el control postural y la estabilidad de la mirada, totalmente imprescindibles para el control del equilibrio.
El diagnóstico de las alteraciones vestibulares es predominantemente clínico, es decir, se basa en el análisis razonado de los síntomas referidos por el paciente en la anamnesis detallada y estructurada que le realicemos y en los signos que seamos capaces de extraer de una exploración física otorrinolaringológica, neurológica y vestibular correcta y orientada a poner de manifiesto las alteraciones sospechadas. Posteriormente, en el mejor de los casos, dispondremos de técnicas y equipos de exploración complementaria, más o menos sofisticados, que bien utilizados (para lo cual será necesario el trabajo en equipo con personal técnico o de enfermería bien formados), podrán confirmar o descartar diagnósticos, complementar los mismos detallando mejor la topografía de las lesiones, o proporcionarnos datos de gran valor para elaborar las distintas estrategias terapéuticas.
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Después de realizar la anamnesis al paciente debemos tener claro si lo que sufre es vértigo o es otro síntoma distinto (desequilibrio, mareo, presíncope, síncope); si es un episodio único o son episodios recidivantes (y la frecuencia de los mismos); si los desencadenantes que lo provocan (si existen) son posicionales o de otro tipo; así como las situaciones que calman o exacerban la percepción vertiginosa, los síntomas acompañantes (acúfenos, hipoacusia, plenitud ótica, distorsión sonora, cortejo vegetativo, cefalea), la duración de los episodios (segundos, minutos, horas, días) y la situación clínica entre los mismos (asintomático, mareo, desequilibrio) y la respuesta a tratamientos si se han prescrito. También deberemos conocer los antecedentes familiares y personales, con especial interés en los posibles tratamientos farmacológicos que siga el paciente. Con todos estos datos ya deberíamos tener un diagnóstico de sospecha. Y sobre todo, ya tendremos una orientación muy valiosa en cuanto a qué signos debemos buscar en la exploración física y complementaria.
La exploración física otorrinolaringológica debe ser completa, pero hay que hacer especial hincapié en la otoscopia para poner de manifiesto, si la hubiera, patología en oído externo/medio. Es interesante realizar una correcta acumetría con diapasones para detectar posibles problemas conductivos o asimetrías auditivas.
La exploración física neurológica debe centrarse principalmente en la exploración de los pares craneales, y la exploración cerebelosa (dismetría, disdiadococinesia, hipotonía).

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En cuanto a la exploración física vestibular, esta se basa en el estudio de los dos reflejos a través de los cuales se ejecuta la respuesta motora necesaria para el control del equilibrio y cuya alteración es responsable de la mayoría de signos clínicos apreciables en la patología del sistema vestibular: el Reflejo Vestíbulo Ocular y el Reflejo Vestíbulo Espinal. El Reflejo Vestíbulo Ocular es el responsable de la estabilización de la mirada. Consiste en los movimientos reflejos de los ojos sincrónicos en el tiempo, en el mismo plano y con la misma angulación que los movimientos cefálicos, pero en dirección opuesta a estos. La consecuencia será la «estabilización de los globos oculares en el espacio», pese a los movimientos cefálicos (algo similar a lo que hacen los sistemas de estabilización de imagen de los equipos de fotografía y vídeo). La alteración de este reflejo tendrá como consecuencia el signo clínico posiblemente de mayor relevancia en la patología vestibular: el nistagmo. Este es un movimiento ocular constituido por dos fases: una más lenta (el reflejo vestíbulo ocular alterado, desencadenado sin movimiento cefálico por un disbalance vestibular patológico) y otra más rápida, compensatoria, en sentido opuesto, que trata de llevar el ojo a la posición inicial para poder seguir manteniendo el entorno visual enfocado en nuestra fóvea retiniana.

La observación y el análisis de las características del nistagmo, tanto espontáneo como evocado por distintas estimulaciones (cambios de dirección de la mirada, cambios posicionales, estimulación optokinética, hiperventilación, maniobras de Valsalva) constituye un verdadero y completo estudio otoneurológico que nos aportará datos de gran importancia para el diagnóstico.

El Reflejo Vestíbulo Espinal es el responsable del control postural del individuo, tanto en condiciones estáticas como en movimiento. Cuando de la información recibida de los tres inputs citados se concluye que el individuo se está inclinando y su centro de gravedad puede proyectarse fuera de su base de sustentación con el consiguiente riesgo de caída, se genera una respuesta motora refleja que activa la musculatura extensora de ese lado para corregir la inclinación y devolver la verticalidad. Si por cualquier motivo, se produce una hipofunción vestibular en uno de los lados, se desencadenará un Reflejo anómalo con predominio extensor del lado contrario que empujará al paciente hacia el lado deficitario (lateropulsión, desviación en la marcha), constituyendo este el segundo signo clínico fundamental de la patología vestibular y que podremos poner de manifiesto con distintos test exploratorios (prueba de Romberg, prueba de Unterberger-Fukuda).
De este modo, la exploración y el análisis minucioso de estos reflejos, junto con los síntomas referidos y el resto de datos obtenidos en la anamnesis, deben ofrecernos ya un diagnóstico de sospecha casi definitivo.

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En algunos casos, sin embargo, la exploración complementaria será muy necesaria. Y dentro de ella, debemos destacar la exploración auditiva (audiometría tonal liminal y supraliminal, impedanciometría, Potenciales Evocados Auditivos, Electrococleografía), debido a la íntima relación de la patología vestibular y auditiva que ya hemos comentado y dado que los resultados de estas exploraciones pueden, en ocasiones, confirmar o descartar alguno de los diagnósticos de sospecha. De hecho, la correcta valoración auditiva resulta imprescindible para el diagnóstico de patologías vestibulares prevalentes (como la Enfermedad de Ménière, en la que se apreciará hipoacusia neurosensorial fluctuante en frecuencias medias o graves) y muy aconsejable para el diagnóstico de otras patologías menos prevalentes pero no menos importantes (como el Síndrome de Tercera Ventana, por Dehiscencia de Canal semicircular Superior, en el que se suele apreciar hipoacusia de conducción en frecuencias graves con reflejos estapediales presentes).

Por otro lado, la exploración complementaria vestibular específica ha experimentado en los últimos años un desarrollo tecnológico espectacular, añadiéndose a pruebas clásicas como la Videonistagmografía computerizada en todas sus versiones (pruebas calóricas, rotatorias, etc.), toda una batería de nuevas exploraciones de gran valor diagnóstico tales como el Video Head Impulse (vHIT), los Potenciales Vestibulares Miogénicos (VEMP) o el Test del Nistagmo por Vibración Craneal (SVIN). Otro tanto ha sucedido en el ámbito de la Rehabilitación Vestibular, donde además de hacerse patente la gran importancia que esta tiene en el tratamiento de los trastornos del equilibrio y de su sintomatología residual por déficit de compensación central, se ha visto potenciada por técnicas extremadamente útiles para la valoración del hándicap sensorial y para la elaboración de estrategias terapéuticas eficaces (Posturografía Dinámica, Realidad Virtual Inmersiva, Entornos de Estimulación Optocinética, etc.).

Estas pruebas no están al alcance de cualquiera, dado su alto nivel tecnológico y elevado coste. Solo los servicios de otorrinolaringología públicos o privados dotados de unidades de Otoneurología disponen de ellas. Sin embargo, el desarrollo de estas técnicas es, sin duda, uno de los factores con más peso en el gran avance que ha experimentado la Otoneurología en España y en el mundo en general, en los últimos años. Es por esto que es necesario resaltar la necesidad de formación de profesionales que, ya sea desde el ámbito de la enfermería o de los ciclos técnicos, adquieran los conocimientos y las habilidades suficientes para que, trabajando en equipo con los clínicos, puedan obtener de ellas el máximo rendimiento.

Notas

1. Tenor Serrano R, De la Plata Sánchez C, Colomo-Rodríguez N, Conde-Jiménez M, Oliva-Domínguez M. Motivos de consulta ce pacientes atendidos en un servicio De ORLen un Hospital de Segundo Nivel. Revista ORL Universidad de salamanca. Vol. 7 n.4. 2016.
2. Epidemiología del Síndrome Vertiginoso en Otoneurología en un hospital de tercer nivel. Reunión SociedadCatalana ORL 2013. Premio García Ibáñez. www.scorl.cat/santblai/Premi_Garcia_Ibanez_2013.pdf

AUTOR

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JUAN DE DIOS GARCÍA
OTORRINOLARINGÓLOGO Y OTONEURÓLOGO
Departamento en el Servicio ORL del Hospital General Universitario de Elda, Alicante.
Responsable del Programa de Detección Precoz del Departamento Sanitario de Elda.
Responsable de la Unidad de Otoneurología del Servicio ORL del Hospital General Universitario de Elda, Alicante.

revistagacetaudio@gmail.com

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