Hipoacusia en cookie bite

24/04/2023 | Comparte:

Autor/a: Sonia Bajo

Faq’s #27

Hipoacusia en frecuencias medias, audiograma en U o en inglés, «audiograma cookie bite» son las formas más comunes de denominar un perfil audiométrico poco común. Estos nombres guardan relación con la forma que se dibuja en el audiograma al marcar los umbrales, similar a una U o a la marca que dejaría un mordisco en una galleta.

Algunos autores1 hablan de hipoacusia en frecuencias medias (en adelante HFM) cuando el umbral promedio en la audiometría de tonos puros en 1, 2 y 4 kHz es superior a 10 dB en intensidad en comparación con el umbral promedio a 500 Hz y 8 kHz. No obstante, en la literatura es posible encontrar autores que definen la HFM como umbrales más bajos entre 500 HZ y 2000 Hz (Glicksman).

La principal característica de estos audiogramas es la recuperación de valores audiométricos normales en los extremos y el descenso de umbrales en las frecuencias intermedias lo que genera su característico perfil en U.

La audiometría tonal es la prueba de referencia para medir la capacidad auditiva de una persona. No solo permite conocer el grado de dificultad auditiva. La forma de su curva también puede aportar información relevante sobre la etiología de la pérdida como ocurre con el Síndrome de Menière y su característico descenso en frecuencias bajas o la muesca de Carhart en la frecuencia 2000Hz en casos de otosclerosis. La HFM es de carácter neurosensorial y generalmente se asocia factores genéticos, transmitida en patrón autosómico dominante. Puede ser congénita o desarrollarse de forma progresiva.

En este último caso hay estudios que sitúan la aparición de la HFM en la primera década de vida, si bien su detección puede retrasarse a la segunda o tercera por motivos que se explicarán posteriormente.

Es inusual encontrar audiogramas en U asociados a factores como envejecimiento, exposición a ruido o traumatismos. Sin embargo, aunque de manera excepcional, este perfil se encuentra asociado a Schwannoma vestibular o enfermedades autoinmunes1.

Estos audiogramas se caracterizan por la recuperación de valores audiométricos normales en los extremos y el descenso de umbrales en las frecuencias intermedias.

En cualquier caso, la HFM es un hallazgo audiométrico poco frecuente, entre el 0.7 y el 1% de las hipoacusias neurosensoriales (Pavlenkova, 2021), por lo que existen pocos estudios específicos con relación a sus consecuencias y a la rehabilitación audioprotésica de estas hipoacusias. Sin embargo, revisaremos ciertas características importantes a tener en consideración cuando el audiólogo se enfrenta a la adaptación de este perfil audiométrico.

¿Cuáles son las características de la audición en estos pacientes?

Entre 500 y 2000 Hz, la región con mayor pérdida auditiva en la HFM, se encuentran muchos sonidos importantes del habla. Por ello la queja fundamental es la comprensión del habla. Como pueden escuchar los sonidos graves y agudos con normalidad, describen incapacidad para entender a quién les habla justo a su lado al tiempo que están escuchando sonidos suaves lejanos como un instrumento musical que toca el vecino, un portazo o el ruido del tráfico fuera de la casa.

Unos párrafos más arriba se mencionaba la detección tardía de estas hipoacusias cuando no son congénitas. Generalmente la HFM aparece en la primera década de vida, pero suele detectarse con posterioridad en los 20-30 años. Esto es debido a la afectación lenta y progresiva de las frecuencias medias, únicas afectadas.

Al escuchar los sonidos de alta y baja frecuencia a pesar de su hipoacusia, al inicio de la pérdida las personas afectadas por HFM son capaces de averiguar lo que se dice. El descenso lento de estos umbrales facilita la acomodación a esta situación consiguiendo que no sea consciente de su problema hasta que no han descendido significativamente. Aun en ese momento, continúan escuchando con normalidad los sonidos de ambiente. Es posible que sea el entorno el que dé la voz de alarma ante la confusión de mensajes o las peticiones del paciente de repetir lo dicho.

Como en el resto de hipoacusias, en las HFM el paciente experimenta «tensión para escuchar» por el esfuerzo y estrés para entender en situaciones cotidianas como comidas con amigos o reuniones familiares llegando incluso a aislarse en dichas situaciones ante la incapacidad de seguir el hilo de la conversación.

Otra queja habitual en las HFM tiene relación con la percepción de la música: describen dificultad para escucharla e identificarla como la melodía conocida al perder parte de la información.

Entre 500 y 2000 Hz, la región con mayor pérdida auditiva en la HFM, se encuentran muchos sonidos importantes del habla.

Dado el carácter neurosensorial de estas hipoacusias, en la actualidad, la adaptación de audífonos es el tratamiento generalmente recomendado. Sin embargo, Schum (2018)2 hizo notar la escasez de investigación para situaciones complejas de audición fuera de las adaptaciones estándar como las HFM. No obstante, a pesar de esta advertencia, se ha hecho una revisión de lo publicado con los siguientes resultados.

Con relación a las características de los audífonos para la adaptación de este tipo de hipoacusia y el perfil irregular de sus umbrales, los autores sugieren prestar atención al número de canales y a los sistemas de cancelación de ruido. Los audífonos actuales analizan y procesan la información que entra. Las modificaciones necesarias para que los sonidos sean audibles de manera confortable son más precisas cuanto mayor sea el número de canales del audífono. 

Otro aspecto al que atender en la selección de audífonos para HFM son los sistemas de cancelación de ruido. Si el ruido ya supone una molestia común entre los usuarios de audífonos para aquellos con HFM es aún más desafiante pues el patrón de ruido molesto puede encontrarse tanto en frecuencias graves como agudas. Cuanto más avanzadas sean las prestaciones del audífono en cancelación de ruido, más precisos podrán ser los ajustes a realizar. Esto incluye también accesorios de conectividad, sistemas de FM y aplicaciones móviles que amplíen el abanico de ajustes.

Las HFM suponen un 1% de las HNS. Al igual que ocurre con otros perfiles audiométricos atípicos, los métodos tradicionales de prescripción de la ganancia y de verificación pueden resultar ineficientes pues están diseñados para la corrección de perfiles más frecuentes. No obstante, es bueno contar con procesos estándar para hipoacusias que facilitan la adaptación haciéndolos eficientes y económicos en tiempo y recursos.

Sin embargo, cuando nos encontramos con perfiles diferentes en los que los procesos estándar no pueden ser aplicados, como audiólogos debemos encontrar la manera de ser eficientes en su tratamiento. Para Schum esto implica «prestar atención a las pistas y características en las que podríamos necesitar dar un paso más y […] trabajar en las condiciones individuales del caso».

A pesar de no existir un método prescriptivo específico para cada tipo de perfil audiométrico atípico, Schum propone algunos ajustes con relación a las HFM analizando algunos aspectos conocidos de la audición supraumbral.

¿Qué sabemos respecto a la percepción del volumen supraumbral? 

Los estudios y la práctica nos indican que cuando hay curvas audiométricas con cambios abruptos, las curvas MCL (curva de confort) y UCL (curva de molestia) no reflejan esos cambios tan marcados, siendo más planas. 

Figura 2.
Curva audiométrica, MCL y UCL.

Por otro lado, Schum nos recuerda que cuando se amplifican los sonidos para compensar una hipoacusia, no se busca que el habla quede a nivel de umbral sino dentro del rango dinámico, generalmente alrededor del MCL (para habla a intensidad normal) que como hemos explicado, tiene un perfil más plano. Esto nos permite intuir que la programación de los audífonos no tiene por qué reflejar estrictamente esos cambios abruptos de la curva audiométrica.

En las HFM el paciente experimenta «tensión para escuchar» por el esfuerzo y estrés para entender en situaciones cotidianas como reuniones familiares, llegando incluso a aislarse.

A continuación, podemos observar la ganancia prescrita por los métodos DSL v5a y NAL-NL2 para la hipoacusia de la figura 1.

El método DSL v5a prescribe ganancia teniendo en cuenta los umbrales y en dicha propuesta, encontramos desniveles abruptos similares a los que refleja el perfil audiométrico.

La ganancia prescrita por el método NAL-Nl2 suaviza estos desequilibrios, no es tan reactiva a los cambios abruptos entre umbrales y propone una respuesta más similar a la de la curva MCL, más acorde a las recomendaciones que se plantean a continuación. 

En general, con pérdidas como esta, Schum propone que la respuesta del audífono no esté tan atada al audiograma y se suavicen los desequilibrios. Esto implicaría no proporcionar en frecuencias graves (500 Hz) tanta ganancia y dar algo más de lo prescrito en frecuencias agudas de manera que la curva de ganancia resultante se aplane y no refleje esos cambios abruptos.

Con relación a las características físicas de la adaptación, se debe contemplar la necesidad de ventilación de mayor o menor diámetro de acuerdo al umbral en frecuencias graves, si bien hay consenso en que la ventilación utilizada debe permitir el paso de la información de las frecuencias graves de manera natural. Será necesario que el audífono no genere sensación de oclusión, ni sea una adaptación tan abierta que impida dar la potencia requerida en frecuencias medias. Así mismo, será de ayuda realizar medidas REM para monitorizar la respuesta en frecuencias agudas (conservadas en el audiograma del paciente). Puede ocurrir que, debido a la pérdida en mayor o menor medida de la inserción natural que produce la carcasa o el adaptador del audífono, si no se compensa este fenómeno, el paciente pierda información de frecuencias agudas.

En conclusión, en audiología contamos con protocolos estandarizados y conocimiento suficiente para poder afrontar las adaptaciones estándar con confianza. Sin embargo, existen excepciones audiométricas, debidas a la etiología u otros factores, en las que la aplicación de las herramientas estandarizadas no nos permite alcanzar el objetivo.

Uno de los desafíos que supone la adaptación de audífonos es el de ser capaz de descubrir cuándo nos encontramos ante este tipo de casos. Detectarlos nos permitirá dejar de actuar de manera «estándar» y abrirá el contexto necesario de análisis de la situación para realizar un abordaje adaptado a las condiciones excepcionales, ya sean estas debidas a la etiología, a las características del paciente o al perfil audiométrico, como en el caso de las HFM.

La adaptación exitosa de casos excepcionales requiere de un trabajo, así mismo, excepcional, donde la escucha al paciente se torna vital: el audiólogo necesitará aplicar sus conocimientos para interpretar de forma adecuada y aproximarse con sus ajustes al mejor objetivo posible ante la dificultad para utilizar los medios estándar de verificación.

Con relación a las características físicas de la adaptación, se debe contemplar la necesidad de ventilación de mayor o menor diámetro de acuerdo con el umbral en frecuencias graves.

Con relación a las HFM, es recomendable la gestión de expectativas del paciente, no solo explicando los resultados posibles, que dependerán en buena medida de las características propias de su caso, sino con relación al proceso.

Es recomendable que se explique al paciente la particularidad de su caso sin transmitir desánimo o incertidumbre. La revisión de las particularidades de este perfil audiométrico propuesta en este artículo tiene como finalidad aportar conocimiento al audiólogo para afrontar con más confianza la adaptación de dichos perfiles.


Referencias

1.Birkenbeuel J, Abouzari M, Goshtasbi K, et al. Characteristics of Mid-Frequency Sensorineural Hearing Loss Progression. Otol Neurotol. 2019;40(5):e497-e502.

2.Complex versus Standard Fittings: Part 2 Don Schum, PhD

February 20, 2018. Audiologyon line.

Pérdida auditiva en U o «cookie bite hearingloss». Portal de fonoaudiología, Argentina.


Sonia Bajo

CV Autor

Audióloga / Audioprotesista

Diplomada en Logopedia.
Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.
Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Publicado en:
GA #49

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En numerosas ocasiones hemos hablado sobre la importancia del counseling a la hora de realizar adaptaciones. Se trata de un recurso que nos ayuda a ganarnos la confianza del paciente en nuestro trabajo y en el tratamiento que le estamos ofreciendo. Vamos a partir de un caso real en el que logramos revertir la situación de escepticismo generada en un afectado al mismo tiempo por hiperacusia e hipoacusia, después de varios años de infructuosa búsqueda de una solución para su dolencia. Si la adaptación de audífonos en pacientes con hipoacusia plantea grandes retos, cuando incluimos en la ecuación hiperacusia, el audiólogo posiblemente se pregunte si el proceso finalizará de forma satisfactoria o tan solo va a generar muchas horas de trabajo, para lo que, a todas luces, será una devolución. Sin embargo, esta combinación no es una situación poco común. En 2021 Jing Reng et al. publicaron una revisión de datos de prevalencia de la hiperacusia analizando estudios de los últimos 30 años. 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El objeto de la consulta era el tratamiento de la hiperacusia por ser el síntoma más incapacitante: no salía de su casa desde hacía meses y la convivencia con su propia familia resultaba complicada. La TRT establece un orden de actuación: primero se trata la hiperacusia con terapia sonora para desensibilizar la vía auditiva y tras esto se realiza la adaptación. Se realizaron las pruebas de evaluación pertinentes en un caso de estas características: Anamnesis: tras la revisión de los aspectos de la anamnesis convencional, se pasó anamnesis específica de TRT para hiperacusia. Audiometría tonal y umbrales de molestia (UCL). THI Inicial (Tinnitus Handicap Inventory). Puntuación: 6. Afectación leve - no afectación THS (Test de Hipersensibilidad al Sonido- GÜF): Puntuación: 34. Grado muy severo. Categorización del paciente de acuerdo a la TRT: Categoría 4: hiperacusia como síntoma más incapacitante, con acúfenos-no problema (por lo que no deben ser tratados) e hipoacusia. Exacerbación de los síntomas tras exposición al sonido. COSI (The Client Oriented Scale of Improvement). COSI es un cuestionario de evaluación que permite documentar las necesidades de la persona con relación a su capacidad auditiva. Se pidió al paciente que enumerara las situaciones más relevantes en su vida que se veían condicionadas por su dificultad auditiva. Las situaciones descritas fueron: 1. «Cuando me hablan y hay otros ruidos además de la voz». 2. «La TV. Los propios ruidos que se oyen de la TV me tapan la voz que me interesa (presentador etc.)». 3. «Cuando estamos comiendo en casa, los ruidos de los platos, los cubiertos, son tan molestos que me impiden entender lo que habla mi familia». Al contestar al COSI, el paciente expresó que los problemas indicados en el cuestionario no se los generaba su hipoacusia sino que, en las situaciones escogidas, su molestia a los sonidos le impedía entender. Tras realizar la evaluación, se percibía al paciente alterado e irritado. Comentó que estaba en la consulta arrastrado por su familia, porque no podía seguir así y les estaba afectando también a ellos. Sin embargo, se mostraba convencido de que no se podía hacer nada para ayudarle, ya que así se lo habían confirmado algunos especialistas. Solo el último le había explicado que existía la posibilidad de tratarlo y por ello había accedido, aunque dudaba que fuera posible, pues llevaba dos años así y cada vez estaba peor. La revisión de los informes ORL aportados por el paciente revelaron que desde 2018 se le había prescrito adaptación protésica y en la mayoría se le daban indicaciones para el manejo de la hiperacusia. La TRT establece un orden de actuación en los casos de estas características: inicialmente tratar la hiperacusia con terapia sonora para desensibilizar la vía auditiva. Una vez se observe mejora de los umbrales de molestia, realizar la adaptación de audífonos para corregir la hipoacusia. 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La primera clave para el tratamiento de estos pacientes es realizar la anamnesis con especial énfasis en obtener la información que permita hacer el counseling necesario para que confíe en nosotros y en nuestra propuesta de tratamiento. Esto ya supone un reto en el día a día, cuando se pretende que confíen en nuestra indicación sobre audífonos. En esta situación, además, es fundamental detectar los argumentos no reales comentados por el paciente, sus necesidades específicas y los pensamientos irracionales que, dada la situación, ha desarrollado. 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El paciente será capaz de dar los pasos que le proponemos solo si logramos que confíe en nosotros. En esta sesión inicial se dieron pautas para que realizara enriquecimiento sonoro (tener alguna fuente de sonido constante, eludiendo el silencio total y evitando el uso de tapones) y se propuso la adaptación de dos audífonos pasadas tres semanas, inicialmente para realizar terapia sonora de desensibilización y, posteriormente, cuando fuera posible, para proporcionar amplificación y corregir la hipoacusia. Pasadas tres semanas, asistió a la consulta para comenzar, en principio, la terapia sonora de sensibilización con programa de generador con audífonos sin amplificación y en adaptación abierta. Al preguntarle sobre la evolución en esas semanas, explicó que había dejado de usar tapones, había hecho enriquecimiento sonoro con varios dispositivos e intentado no aislarse en su cuarto. Le había sorprendido la facilidad para llevar a cabo estas medidas si bien al inicio lo había pasado muy mal. Sin embargo, planteó de nuevo su frustración al no ser capaz de entender y repetía argumentos como «yo no entiendo por la hiperacusia, si no la tuviera oiría bien». Tras repasar de nuevo parte del contenido del consejo terapéutico del inicio, se programaron los audífonos con función de generador, utilizando adaptadores estándar abiertos. En el momento en que se adaptaron, expresó dudas sobre la capacidad para comunicarse en presencia del sonido del generador. Concluimos que la angustia por no entender iba a interferir en el proceso que pretendíamos implementar (desensibilización) por lo que finalmente se optó por un adaptador más cerrado para proporcionar amplificación, que aun lejos de los objetivos, ayudara a contrarrestar la hipoacusia. Se puso especial énfasis en realizar un uso progresivo durante la primera semana hasta alcanzar el uso continuado durante todo el día. Criterios de hiperacusia:Umbrales de disconfortal sonido.Goldstein 1996< 90dBHLen 2 ó másfrecuencias entre 0,25-8 kHz.Jastrebof. 2000< 100dBHL en 2 ó másfrecuencias entre 0,25-8 kHz En este momento, el paciente volvió a mostrarse irritado y escéptico sobre el papel que «su pequeña hipoacusia» podía jugar en no entender, por lo que se le pidió que entrara en la cabina para realizar pruebas verbales a campo libre con y sin audífonos. Tras comprobar la ayuda que obtenía, su actitud hacia los dispositivos cambió y a partir de este momento mostró absoluta confianza en el proceso. Fueron necesarias tres citas de seguimiento en las cuales, de forma paulatina, el paciente dejó de centrar su discurso en la molestia por los sonidos y pasó a hablar de las mejoras que necesitaba en la amplificación. Una vez realizada la adaptación, se le instó a recuperar sus salidas fuera de casa al ritmo que él marcara para que no le produjera malestar y se sintiera confiado. En los contactos telefónicos que se mantienen entre citas con los pacientes de este perfil, él mismo propuso dejar de usar el programa de amplificación y generador al sentirse cómodo con los sonidos de alrededor y centrarse en escuchar todo. Hay que contrarrestar las dudas del paciente y su reticencia con nuestros argumentos, mostrando seguridad en lo que hacemos y explicamos. Nos encontramos pues, ante la tercera clave de este tipo de adaptaciones: hay que hacer un seguimiento exhaustivo y ser flexibles, adaptando los pasos generales a la particularidad de cada caso. De nuevo la escucha activa al paciente nos dará información sobre cómo conseguir el objetivo. En julio de 2022 L.S. asistió por última vez a consulta para revisión y evaluación (ver gráficas superiores): – Umbrales de molestia (UCL): – Marca gris: UCL abril 2022.Marca azul/roja: UCL julio 2022. Es clave hacer un seguimiento exhaustivo del paciente y ser flexibles, adaptando los pasos generales a la particularidad de cada caso. COSI: el paciente clasificó la mejoría en las tres situaciones descritas como «mucho mejor», indicando que entendía correctamente en un 95%, tras la adaptación de los audífonos. Había retomado sus actividades deportivas y poco a poco se animaba a practicar actividades sociales que no realizaba hacía tres años. A la vista de los resultados se le propuso continuar con el plan de revisiones convencional para pacientes de hipoacusia. Es cierto que estas adaptaciones nos hacen afrontar desafíos que pueden generar estrés e inseguridad en determinados momentos, pero todo queda recompensado cuando uno comprende de qué manera la vida del paciente ha mejorado con nuestra intervención. La escucha activa al paciente nos dará información sobre cómo conseguirel objetivo. Referencias bibliográficas Prevalence of Hyperacusis in the General and Special Populations: A Scoping Review. Jing Ren, Tao Xu, Tao Xiang, Jun-mei Pu, Lu Liu, Yan Xiao and Dan Lai*. Front. Neurol.03-September-2021. Sec. Neuro-Otology.https://doi.org/10.3389/fneur.2021.706555 Evaluación de la incapacidad en pacientes con acúfenos. C. Herráiz, J. Hernández Calvín, G. Plaza, M.C. Tapia, G. De los santos. Acta Otorrinolaringológica Española,Volumen 52, Issue 6,2001, Evaluación de la hiperacusia: Test de hipersensibilidad al Sonido. C. Herráiz, G. de los Santos, I.Diges, R. Díez, J.M. Aparicio. Acta Otorrinolaringológica Española, Volumen 57. 2006. Dillon H, James A, Ginis J. Client Oriented Scale of Improvement (COSI) and its relationship to several other measures of benefit and satisfaction provided by hearing aids.J Am Acad Audiol. 1997 Feb;8(1):27-43. PMID: 9046067. Sonia Bajo CV Autor: Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. 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