La problemática derivada de la acumulación de cerumen es una de las causas más frecuentes de consulta al médico de atención primaria por molestia otológica. No hay grandes estudios sobre la patología ceruminosa, un problema supuestamente menor
Quizás su «aparente» simpleza para muchos o su «trivialidad» para otros hagan de la patología ceruminosa un problema supuestamente menor que puede tratarse de forma sencilla y de esta forma conseguir importantísimas mejoras auditivas, aumentando la confortabilidad y la calidad de vida del paciente.
Cualquier obstáculo en el paso del sonido, desde su emisión hasta su recepción, supone una reducción de la capacidad auditiva y por este motivo, el tapón de cerumen conlleva una pérdida auditiva para quien lo padece.
De especial importancia es su diagnóstico en pacientes con hipoacusia perceptiva, fundamentalmente mayores o «portadores de audífonos», que ven disminuidas sus posibilidades de comunicación.
Una otoscopia preliminar previa a las audiometrías resulta muy apropiada para evitar realizar diagnósticos equivocados e, incluso, prescribir costosos ajustes protésicos innecesarios.
Fisiología En todo el conducto auditivo externo (CAE) se produce cerumen. Podemos describir diferencias entre el comportamiento de la porción cartilaginosa y la porción ósea del CAE:
— Porción cartilaginosa: posee una capa subcutánea que contiene glándulas ceruminosas, folículos pilosos y las glándulas sebáceas que drenan en estos últimos. Las glándulas ceruminosas son glándulas encargadas de la secreción sudorípara.
Las glándulas sebáceas son las encargadas de la producción del sebo, líquido aceitoso que, junto a la secreción de la glándula ceruminosa, constituye el «cerumen líquido». El tiempo, la solidificación tras el depósito en el conducto junto con la mezcla pelos, polvo y células epiteliales son los encargados de constituir el conglomerado al que llamamos «cerumen»
— Porción ósea: en esta porción, la piel solo tiene 0,1 mm de grosor y se adhiere con firmeza al hueso subyacente. Las glándulas están presentes en la cara postero-superior de conducto auditivo externo.
El autolimpiado se realiza mediante el desplazamiento de la delgada piel de la capa superficial que cubre el tímpano y la parte ósea, hacia la porción externa (cartilaginosa).
Composición y funciones
Existen dos tipos de cerumen: seco y húmedo. El cerumen húmedo es marrón claro u oscuro y viscoso. El cerumen seco, es color gris o canela y frágil. Existen diferencias entre el cerumen infantil y el de adultos; en la edad infantil parece ser más húmedo que el de los adultos.
El cerumen realiza las siguientes funciones en el CAE:
– Limpiar.
– Lubricar.
– Defensa frente a bacterias y hongos gracias a su pH ácido y a las ceramidas que poseen actividad antibacteriana. Incluso, su naturaleza cérea supone verdaderas «trampas» para los cuerpos extraños.
Ciclo del cerumen
Lo habitual es su expulsión fisiológica.
El cerumen se desplaza lentamente por el conducto auditivo externo hacia la apertura de este.
El desplazamiento es dirigido, en parte, por el movimiento de la parte cartilaginosa del conducto que se produce al hablar, bostezar o masticar.
De esta manera, el cerumen llega hasta la parte más externa del conducto auditivo donde, con la limpieza y aseo normales, es eliminado.
El mecanismo de autolimpieza a veces falla y provoca la retención del cerumen. Hay factores que impiden la expulsión normal de la cera y favorece su acumulación: uso de audífono o hisopo de algodón, conductos auditivos estrechos o deformados, cirugía previa o enfermedades dermatológicas.
También es más frecuente en los ancianos porque, con la edad, la glándula de cerumen se atrofia y las secreciones del conducto se resecan por pérdida de agua.
Los pacientes portadores de audífonos estarán aún más aislados del medio y con mayores dificultades de integración cuando su molde o su audífono este recubierto por cerumen porque neutraliza totalmente el correcto funcionamiento del mismo.
Por lo tanto, el desarrollo de los tapones de cerumen no guarda relación con la higiene personal, sino que es un trastorno constitucional que se agrava con intentos erróneos para extraer la cera. Son muchos y diferentes los utensilios que los pacientes refieren usar a la hora del aseo del oído, algodón, clips, horquillas… Otras veces es la excesiva y casi obsesiva práctica de «limpieza» con bastoncillos de algodón la que empuja el cerumen contra el tímpano.
Clínica
Para ser sintomática, la oclusión producida por cerumen no tiene por qué ser completa, basta, en muchas ocasiones, con pequeños acúmulos. La sintomatología depende entonces de la localización y condiciones previas anatómicas de conducto y tímpano.
Igualmente, la existencia de cerumen en la exploración otoscópica no debe interrumpir el diagnóstico diferencial, ya que puede ser un hallazgo casual concomitante con otra patología otológica.
El síntoma más común es la sensación de cuerpo extraño con percepción de movimiento dentro del oído con la masticación y al movilizar el pabellón. También suelen ser frecuentes el acúfeno y la sensación de plenitud ótica. Otros síntomas son prurito, otalgia, y vértigo discreto en ocasiones.
La oclusión completa del conducto auditivo externo puede llevar a una pérdida de audición que puede ser brusca debido al aumento del volumen tras la hidratación, bien por entrada de agua (frecuente en época de baño) o por la humedad.
La influencia del tapón de cerumen en las condiciones acústicas varía dependiendo de la permeabilidad del sellado del tapón en el conducto y de la longitud de este. Es habitual encontrar pacientes que refieren mínimas pérdidas auditivas a pesar de presentar tapones grandes y compactos.
Esto es debido a que existe un pequeño paso para el sonido que permite una conducción suficiente. Se ha llegado a objetivar la pérdida adicional de la audición en caso de obstrucción completa causada por un tapón de cerumen, compacto y presionado contra el tímpano.
Esta puede llegar a ser de 30-50 decibelios. En pacientes con audición normal no dará lugar a una gran repercusión en las actividades básicas de su vida diaria, pero en pacientes con patología auditiva previa sí tendrá repercusión importante.
Al tratarse de una hipoacusia de transmisión, por el obstáculo al paso de la onda sonora, no podrá compensarse en el caracol con fenómenos del tipo recruitment, como ocurre en algunas hipoacusias perceptivas. Por eso, en los pacientes que ya tienen una pérdida moderada o severa de tipo perceptivo (presbiacusia, traumas acústicos…) la pérdida adicional provocada por el tapón agrava la situación.
Los pacientes portadores de audífonos estarán aún más aislados del medio y con mayores dificultades de integración cuando su molde o su audífono este recubierto por cerumen porque neutraliza totalmente el correcto funcionamiento del mismo.
Con independencia de si el tapón de cerumen obtura o no el conducto auditivo, este produce feed-back (retroalimentación acústica), y el aparato se acopla y «pita». Esto puede llegar a ocurrir con acumulaciones mínimas o tapones aparentemente pequeños para producir tales efectos.
Los pacientes jóvenes suelen requerir asistencia facultativa al advertir esta sintomatología que rápidamente se identifica como tapón de cera. El diagnóstico es simple y en gran cantidad de ocasiones un lavado de oídos con agua a 37 grados sería suficiente como tratamiento.
En personas mayores con poca relación con el medio, no se produce esta solicitud de asistencia, lo que, añadido a la pérdida auditiva previa, puede provocar un mayor aislamiento y agravar su situación social. En definitiva, el tapón de cerumen compacto puede llegar a ser el responsable de importantes empeoramientos de la audición.
Diagnóstico
Tras la sospecha clínica, la prueba diagnóstica es la otoscopia. En la otoscopia se observa una masa irregular, viscosa, de consistencia variable, que ocupa total o parcialmente el conducto. En ocasiones, está endurecido y seco, incluso, pueden ser tapones sólidos mezclados con cerumen, piel seca y pelos desprendidos, como ocurre en las personas mayores. Otras veces, puede formar parte de la otorrea propia de procesos infecciosos.
Hay que considerar que pequeños acúmulos pueden causar síntomas dependiendo de su situación (bloqueando audífono, presionando entre tímpano y paredes del conducto) y también deben extraerse.
Tratamiento
El tratamiento del tapón de cerumen es la extracción, que puede llevarse a cabo mediante lavado del conducto o con instrumentación.
Consideraciones previas
La mayor o menor repercusión sintomática será la que marque la indicación de tratamiento.
En ocasiones, puede que no provoque ninguna molestia pero sí dificulte la visión del tímpano en la exploración otológica. La mayoría de los tapones de cerumen del oído pueden quitarse mediante lavado. No se le considerará tarea fácil ni tratamiento de rutina; se preparará correctamente al paciente y se tomarán las precauciones convenientes.
A pesar de ello, no tiene porqué ser llevado a cabo por personal especialista, pudiendo ser realizado por médicos de atención primaria o por personal de enfermería con entrenamiento adecuado. Todos los movimientos a realizar serán suaves y cuidadosos. El oído es una de las zonas más sensibles y dolorosas del cuerpo, la parte cartilaginosa cosquillea y pica. La parte interior ósea del conducto auditivo es muy delgada y dolorosa cuando es comprimida contra el hueso por el instrumental.
Cuando la limpieza es mediante aspiración, el paciente experimenta, aparte de la sensación metálica en el oído, un ruido desagradable e incómodo. La manipulación del conducto auditivo puede desencadenar en los pacientes ataques de tos. Es más raro que el paciente sufra una náusea impetuosa a causa de este reflejo. Recordar por su importancia, que en pacientes con reflejos vagales frecuentes puede llegar a afectarse la frecuencia cardíaca.
Entre los grupos de pacientes con quienes habrá que tener especial consideración están los niños. La confianza es el elemento fundamental pero difícil de alcanzar y, sobre todo, de mantener; por norma general, una vez perdida es casi imposible recuperarla.
Tras realizar una otoscopia y comprobar que la audición es prácticamente normal, si el conducto no está ocluido, no procederemos a realizar ninguna maniobra, informaremos a la madre y advertiremos del uso indebido de bastoncillos. Si por el contrario, el conducto está ocluido o la audición está disminuida, procederemos en primer lugar, al uso de ceruminolíticos en gotas durante algunos días y re-evaluaremos al paciente pasado ese tiempo.
Si sigue siendo necesaria la extracción del tapón de cerumen preferiremos el lavado antes que la extracción bajo microscopio óptico instrumentada. Es muy difícil acostar a un niño en una camilla y que permanezca inmóvil durante la exploración y manipulación. El sonido asusta a la mayoría, por ello, preferiremos el instrumental antes que el aspirado.
Lavado por irrigación
Puede realizarse mediante jeringa o con una unidad de irrigación continua. Antes de empezar, se debe colocar un paño sobre el hombro homolateral al oído afecto y una riñonera debajo del pabellón auricular para proteger del agua.
El lavado de oídos se realizará con agua tibia a 37ºC para evitar la respuesta calórica vestibular.
Si se utiliza jeringa será de gran calibre y con punta redondeada para que el chorro adquiera una potencia suficiente para la desimpactación del tapón. Se procederá a la tracción del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás, dirigiendo la jeringa a la pared posterior del CAE de manera que el chorro será conducido también hacia arriba y hacia atrás y pasará entre el tapón y la pared del conducto, llegando así al tímpano, donde rebotará y se orientará de nuevo hacia el tapón, empujándolo desde atrás. Con este procedimiento evitaremos la perforación traumática del tímpano o impactarlo en su membrana.
Es muy importante tener en cuenta la posible existencia de antecedentes de otitis media crónica, ya que nunca debe irrigarse un oído que presente una perforación de la membrana timpánica.
En caso de tratarse de un tapón endurecido, puede reblandecerse con la instilación de gotas de agua oxigenada o ceruminolíticos media hora antes de la intervención. Una vez extraído el tapón es aconsejable proceder al secado del CAE y si se detecta alguna lesión cutánea debido a la manipulación, deben aplicarse gotas antisépticas.
Contraindicaciones del lavado
Es muy importante tener en cuenta la posible existencia de antecedentes de otitis media crónica, ya que nunca debe irrigarse un oído que presente una perforación de la membrana timpánica.
Los riesgos de introducir el cerumen en oído medio, además de convertir una perforación inactiva en un proceso agudo infeccioso, son muy altos. También está contraindicado en oídos intervenidos en los que exista una cavidad de mastoidectomía y se debe evitar en un oído único funcionante.
Hay que tener especial precaución en el caso de otitis externa recidivante o tinnitus, que se pueden agravar por el lavado. Tampoco se debe realizar en los pacientes portadores de tubos de aireación transtimpánicos. El lavado ótico también queda contraindicado en las fracturas del peñasco por el riesgo de provocar una meningitis. A veces, existen tímpanos aparentemente íntegros; sin embargo, se nos escapa que el cierre de alguna perforación anterior ha sido con una fina capa monomérica de epitelio que corre el riesgo de perforarse tras el lavado.
Es necesario, tras la maniobra del lavado, revisar el CAE con una otoscopia de control para asegurar que no persistan restos de cerumen y que no quede una membrana de epitelio atravesada en el conducto. Esta simple membrana puede simular en ocasiones un tímpano falso produciendo en pacientes con audífonos un feedback o neutralizando el audífono al obstruir la transmisión del sonido. Un lugar frecuente donde suelen quedar restos de cerumen es en el ángulo entre el tímpano y la pared delantera del conducto.
Complicaciones lavado
– Hemorragia traumática. Se evita no introduciendo la jeringa demasiado. Ayuda utilizar un dedo de la mano que tracciona del pabellón como tope para la jeringa, de manera que cabeza-mano-jeringa funcionen como unidad ante cualquier movimiento de aquella. También se pueden utilizar jeringas que llevan un tope en la punta que evita su introducción excesiva.
– Daño en la piel del conducto y/o perforación timpánica. Se evita con la correcta dirección del chorro del agua para evitar que impacte directamente contra la membrana del tímpano.
– Otitis externa o irritación y enrojecimiento de tímpano y CAE. En este caso podremos instilar gotas óticas en los días posteriores cuando el conducto esté muy macerado o presente signos inflamatorios.
Es necesario, tras la maniobra del lavado, revisar el CAE con una otoscopia de control para asegurar que no persistan restos de cerumen y que no quede una membrana de epitelio atravesada en el conducto.
– Otitis media. Como hemos comentado anteriormente, está contraindicado el lavado en el caso de antecedentes de otorrea y perforación timpánica.
– Fracaso en la eliminación.
– Dolor, tinnitus, vértigo. – Pérdidas audiovestibulares.
Son excepcionales y se suelen asociar a un traumatismo severo del chorro de agua sobre le membrana del tímpano y la cadena osicular, e indirectamente sobre las estructuras del oído interno.
Extracción instrumental
Se pueden utilizar ganchitos, pinzas o la aspiración bajo microscopio o visión directa. La extracción de los tapones de cerumen con instrumentos bajo microscopio es necesaria en muchas situaciones, en particular en los casos en que está contraindicado el lavado y en cavidades radicales quirúrgicas.
Otra circunstancia sería cuando nos enfrentamos a un tapón que de forma mayoritaria contiene epitelio detritus (imposible con lavado). También cuando se requiera trabajar sobre la superficie timpánica (pelos, detritus). En estos casos se utiliza un otomicroscopio con visión binocular que permite una vista estereoscópica del conducto auditivo y objetivar los detalles que pueden escaparse en otoscopia convencional.
Se suele usar un microsuccionador de aspiración y los hay de diferentes tamaños. Tras la aspiración del CAE, los pacientes pueden sufrir vértigos que deben tenerse en cuenta para evitar caídas al levantarse de la camilla. Se avisará al paciente de estos y se le indicará que se incorpore de forma progresiva.
La extracción con ganchito será la de elección en caso de tapones endurecidos que puedan manipularse como un cuerpo extraño sólido.
El uso de cucharilla y asas especiales serán los elegidos cuando sea necesaria la limpieza de pequeñas cantidades de cerumen, ya que para extraer grandes tapones sería necesaria la fragmentación previa.
Si a pesar de la técnica usada, el tapón persiste, se procederá a la aplicación de agua oxigenada durante unos días para su reblandecimiento y posterior extracción final. La manipulación del conducto puede ser causante, en no pocas ocasiones, de sangrado por la rotura de pequeños vasos sanguíneos. En ese caso aplicaremos tapón de algodón impregnado en lidocaína noradrenalina que conseguirá el cese de la hemorragia. Hay que prestar especial atención a pacientes antiagregados y/o anticoagulados.
En muy raras ocasiones, la cirugía puede ser necesaria en el caso de cerumen impactado.
Ceruminolíticos
No existen datos para basar las recomendaciones sobre la preferencia del uso de un ceruminolítico particular sobre otro. La solución salina o el agua parecen ser tan efectivos como cualquier agente patentado y ambas son económicas y están muy disponibles.
El agua a temperatura ambiente durante 15 minutos como mínimo y, posteriormente, lavado, suponen el tratamiento más rápido y conveniente para el paciente, según Eekhof et al.
Cirugía
En muy raras ocasiones, la cirugía puede ser necesaria en el caso de cerumen impactado. Una meatoplastia es necesaria para evitar la formación de tapones cuando existen estenosis meatales severas u osteomas que favorecen la acumulación de cerumen.
Referencias bibliográficas
Patología del oído externo en L. M. GilCarcedo, L.A. Vallejo, E. Gil Caicedo. Otología. 2ª Ed. Panamericana. Madrid 2004.
O. Malar, C. Beauvillain de Montruil, F. Legent. Enfermedades adquiridas del oído externo. Enciclopedia médico-quirúrgica ORL. Elsevier. 2006. Cerumen y cuerpos extraños en el conducto auditivo. Jean Courtois. Editado por Widex SA. Vaerlose, Dinamarca 1999. Eakhof JA, de Bock GH, Le Cesssie S, Springer MP. A quasi-randomised controlled trial of water as a quick softening agent of persistent earwax in general practise. Br J Gen Pract. 2001 Aug; 51(469):635-7. Burton MJ, Doree CJ. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Dat a ba se Sys t Rev. 20 03;(3): CD004400. Guest JF, Greener MJ, Robinson AC, Smith AF. Impacted cerumen: composition, production, epidemiology and management. QJM, 2004 Aug;97(8):477-88.
