El sistema auditivo VII

Sistema fonador

Extraído del libro, Audiología: Teoría y Práctica. Capítulo 2. Anatomía funcional y fisiopatología de los sistemas auditivo, vestibular y fonador.

Desde el punto de vista de la Física, para que exista sonido se requieren tres elementos: un cuerpo que vibre, un soporte físico por el que pueda transmitirse y una caja de resonancia que amplifique esas vibraciones, permitiendo que sean percibidas por el oído. El cuerpo del ser humano tiene todas esas estructuras, lo que nos permite emitir sonidos y comunicarnos entre nosotros produciendo voz. La fonación es el proceso mediante el cual se produce la voz.  La voz humana es una función secundaria insertada sobre unos órganos fisiológicos con otra función primaria y vital: la respiración.

La fonación es el proceso mediante el cual se produce la voz.

En esencia, una corriente de aire proveniente de los pulmones va a transformarse, a su paso por el aparato fonador, hasta convertirse en sonidos apropiados para la comunicación humana. Es importante entender las diferencias entre los conceptos de habla, lenguaje y lengua.

Una corriente de aire proveniente de los pulmones va a transformarse, a su paso por el aparato fonador, hasta convertirse en sonidos apropiados para la comunicación humana.

Según el diccionario de la Real Academia Española, significan:

Habla: acto individual del ejercicio del lenguaje, producido al elegir determinados signos, entre los que ofrece la lengua, mediante su realización oral o escrita.

Lenguaje: conjunto de sonidos articulados con que el hombre manifiesta lo que piensa o siente.

Lengua (o idioma): sistema de comunicación verbal y casi siempre escrito, propio de una comunidad humana.

Es importante entender las diferencias entre los conceptos de habla, lenguaje y lengua.

Anatomía de los componentes del sistema fonador

Las estructuras anatómicas del sistema de fonación o vocal que producen y controlan la voz funcionando como un todo inseparable y solidario son las estructuras del fuelle respiratorio, el aparato fonador de la laringe y las estructuras resonadoras y articulatorias (Rodríguez, 2004; Williams, 1998).

Estructuras del fuelle respiratorio

Durante la respiración, el sistema broncopulmonar (tráquea, bronquios y alvéolos pulmonares) actúa como fuelle de aire y la pared torácica interviene en su movilidad junto con el diafragma y los músculos abdominales. Foniátricamente, la inspiración es la que introduce aire suficiente para el adecuado funcionamiento del mecanismo de fonación, debiendo ser rápida, profunda y silenciosa. Cuando no va acompañada de voz debe ser tranquila y natural. Para proporcionar duración al sonido, el tiempo de espiración (expulsión de aire al exterior) deberá ser largo, mientras que la presión constante y lenta ejercida por el fuelle respiratorio le dará intensidad y continuidad.

Foniátricamente, la inspiración es la que introduce aire suficiente para el adecuado funcionamiento del mecanismo de fonación, debiendo ser rápida, profunda y silenciosa.

Aparato fonador de la laringe

La laringe es el órgano productor del sonido. Situada en el cuello, se continúa hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la tráquea (Figura 1). Está compuesta por un esqueleto cartilaginoso (parcialmente calcificado en el adulto), formado por los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides y por la epiglotis (que tapa la laringe durante la deglución y se levanta en el momento de la respiración y la fonación). Los ligamentos y membranas (internas y externas) unen los cartílagos entre sí. Los ligamentos vocales son imprescindibles para la fonación.

También se encuentran los músculos laríngeos externos o extrínsecos (de contracción voluntaria), que fijan la laringe a regiones vecinas, e internos o intrínsecos, que actúan sobre las cuerdas vocales para la fonación. Están inervados por los nervios laríngeo superior e inferior o recurrente (rama del nervio vago). Toda la superficie interna de la laringe está revestida por una mucosa compuesta de epitelio con tejido conjuntivo y glándulas, con espesor diferente según las regiones. Las cuerdas vocales contienen un ligamento vocal en su borde libre, un músculo vocal que la fija lateralmente a la pared y una mucosa laríngeas. Su longitud varía con la edad y el sexo (en el recién nacido, 0.7 cm; en la mujer, 1.6-2 cm y en el hombre, 2-2.4 cm). La glotis o hendidura glótica es el espacio libre entre ambas cuerdas vocales. La supraglotis y la infraglotis son las regiones laríngeas situadas por encima y por debajo de ella. Las falsas cuerdas o bandas ventriculares son unos repliegues mucosos paralelos y más cortos situados sobre las cuerdas vocales (la fonación con ellas es patológica: voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad). Con el laringoscopio se observan las cuerdas vocales como cintas blanquecinas nacaradas que modifican la abertura glótica durante las fases de la respiración y las formas de fonación (Figura 1) (Netter, 2015; Rodríguez, 2004; Williams, 1998).

Estructuras resonadoras y articulatorias

El sistema de resonancia y articulación está constituido por la boca, faringe y fosas nasales que tienen partes duras (fijas) y blandas (móviles). El timbre o calidad propia de la voz se debe fundamentalmente a las características físicas de dichos órganos.

La boca, situada entre el maxilar superior y la mandíbula, está limitada por los labios, dientes, lengua, paladar y faringe. Actúa articulando los fonemas y proporciona resonancia al sonido emitido en la laringe. La faringe es un órgano musculomembranoso situado en el fondo de la boca.

El sistema de resonancia y articulación está constituido por la boca, faringe y fosas nasales que tienen partes duras (fijas) y blandas (móviles). El timbre o calidad propia de la voz se debe fundamentalmente a las características físicas de dichos órganos.

Su porción superior (naso-, rino- o epifaringe) comunica con las fosas nasales; la media (orofaringe) enlaza con la cavidad oral (cruce de las vías respiratoria y digestiva); y la inferior (hipofaringe) se continúa por delante con la laringe y por detrás con el esófago.

Su función es la coordinación de la deglución, fonación y respiración. Las fosas nasales son dos cavidades (separadas por un tabique) de gran importancia en la resonancia vocal. Comunica con los senos paranasales que tienen una participación indirecta sobre la resonancia.

Para poder realizar y sincronizar los múltiples movimientos musculares que producen el sonido, su resonancia y la articulación de las palabras, es necesaria la compleja actividad del sistema nervioso, tanto voluntario como involuntario o autónomo. Los movimientos sutiles de la musculatura laríngea solo son voluntariamente controlables dependiendo del resultado sonoro. El sistema auditivo regula la fonación mediante un proceso de feed-back. A través de la información sonora que llega al cerebro, se regula automáticamente la función de los órganos fonatorios. Por tanto, el oído es imprescindible para controlar la fuerza, continuidad, altura y exactitud de la afinación de la voz (Purves, 2015).

Para poder realizar y sincronizar los múltiples movimientos musculares que producen el sonido, su resonancia y la articulación de las palabras, es necesaria la compleja actividad del sistema nervioso, tanto voluntario como involuntario o autónomo.

Fisiología y fisiopatología del sistema fonador

La presión del aire hace que la glotis se abra y se cierre. La frecuencia de la vibración de las cuerdas vocales es la misma que la de la onda sonora que esta origina.

El sonido emitido o voz es pues, el efecto conjunto de la presión infraglótica y la tensión de las cuerdas. El tono puede ascender por la mayor presión del aire y la mayor tensión de las cuerdas (y también por su menor grosor). Precisamente, el movimiento de las cuerdas vocales genera la primera gran división entre los sonidos articulados: sonidos sonoros, si las cuerdas vocales vibran, y sonidos sordos, si las cuerdas vocales no vibran.

A las cavidades supraglóticas se les considera como los órganos de la articulación. Tras el paso por la laringe de la columna de aire (vibrando o no), esta recorre luego la faringe.

En primer lugar, la acción del velo del paladar genera otra gran división de los sonidos articulados: orales, si el velo está adherido a la pared faríngea y el aire pasa por la cavidad bucal; nasales, si el velo cierra el paso a la cavidad bucal y el aire pasa por la cavidad nasal; y si están abiertas simultáneamente la cavidad oral y la nasal, los sonidos resultantes son oronasales (llamados habitualmente vocales nasales).

La cavidad oral cambia enormemente de forma y tamaño, gracias a la gran movilidad de varios de sus órganos. La región del paladar tiene dos zonas: paladar duro (subdividido en prepaladar, mediopaladar y postpaladar) y el paladar blando o velo del paladar (subdividido en prevelar y postvelar). En la lengua se distinguen a su vez tres zonas: el ápice o punta, el dorso o parte superior (subdividido en predorso, mediodorso y postdorso) y la raíz, en el extremo posterior. Los incisivos superiores e inferiores cierran la cavidad bucal. Los alvéolos son una zona de transición entre los incisivos superiores y el comienzo del paladar. Los labios poseen una gran movilidad (Netter, 2015; Rodríguez, 2004; Williams, 1998).

Neurofisiología de la audición y el habla durante el ciclo vital normal y con discapacidad auditiva

Audición y desarrollo evolutivo humano

Para el desarrollo evolutivo humano, la audición juega un papel importante por sus consecuencias anatómico- funcionales y en el aprendizaje. Desde la gestación, el sistema sensorial auditivo es una vía de entrada de información fundamental para el desarrollo cognitivo, lingüístico y social de la persona. Una disfunción o pérdida auditiva implica una falta de acceso a esas aferencias, lo que afecta progresivamente a la evolución del individuo. Las dificultades de aprendizaje o conducta social pueden ser prevenidas, tratadas y optimizadas con un diagnóstico e intervención sanitaria y psicoeducativa apropiadas y tempranas.

La inteligencia humana es un rasgo fundamental y característico respecto a otras especies. El hombre da respuestas a su entorno y además es capaz de tomar decisiones, resolver problemas, aprender, crear, inventar, sentir emociones, etc. La capacidad intelectual permite captar, entender y comprender, de forma organizada y con significado, los estímulos ambientales, para procesarlos, relacionarlos, estructurarlos y almacenarlos, con el fin de resolver un problema y elaborar el conocimiento. Todas estas funciones se han ido desarrollando a lo largo de la evolución filogenética de la especie humana, a la vez que cambia y se construye durante la propia vida de cada individuo.

La audición contribuye a la configuración de la actividad cognitiva humana y de sus estructuras neurobiológicas. El inicio de la actividad cognitiva ocurre durante el sexto mes de gestación. A partir de esta edad, se ha demostrado que el feto responde de forma estable y repetida a estímulos auditivos, visuales, propioceptivos o gustativos que son percibidos desde su entorno. Esta primitiva forma del aprendizaje humano es conocida como respuesta de habituación.

Después del nacimiento continúan estos primeros aprendizajes humanos, constituyendo la base que configura el sucesivo desarrollo cognitivo durante la infancia, juventud, adultez y vejez. Una recepción auditiva prenatal adecuada tiene consecuencias conocidas. Por un lado, consolida circuitos neuronales y favorece la plasticidad de circuitos alternativos, especialmente en el lóbulo frontal y temporal. Por otro lado, posibilita los primeros aprendizajes, como la discriminación de la voz y lengua maternas, secuencias musicales o habladas, que recordará durante el período neonatal (Sastre, 2008).

La audición es determinante para la construcción de los mecanismos y funciones básicas del desarrollo cognitivo, lingüístico y social, especialmente a lo largo de los primeros tres años de vida, ya que esta etapa será esencial para la configuración posterior del pensamiento, aprendizaje y comunicación socio- cultural. Durante el período preescolar (de 3 a 6 años), los niños interiorizan un pensamiento de la realidad, surgiendo el lenguaje como medio básico para la conceptualización y categorización del conocimiento, así como el control de la conducta con la intersubjetividad y planificación.

La audición es determinante para la construcción de los mecanismos y funciones básicas del desarrollo cognitivo, lingüístico y social, especialmente a lo largo de los primeros tres años de vida, ya que esta etapa será esencial para la configuración posterior del pensamiento, aprendizaje y comunicación sociocultural.

Al final de esta etapa, se adquieren las habilidades escolares fundamentales de la lectura y la escritura. Toda esta evolución postnatal favorece el establecimiento y consolidación de áreas funcionales en la corteza cerebral en continua maduración. Para ello es fundamental la recepción y la posibilidad de procesamiento de los estímulos auditivos. El cerebro infantil está modificándose constantemente gracias a la estimulación y experiencia sensorial. Cualquier cambio funcional cerebral produce alteraciones en el comportamiento y viceversa. Esta maleabilidad o plasticidad es mucho mayor cuanto menor sea la edad del individuo. Una adecuada y precoz detección e intervención en los casos de trastornos auditivos, reduce considerablemente los efectos nocivos de la privación auditiva. De ahí la importancia de realizar un implante coclear, por ejemplo, a la menor edad posible. (Laureano y cols. 2017; Sastre, 2008).

Procesos normales de la conducta auditiva a lo largo del ciclo vital

El sistema nervioso central utiliza de forma activa, con fines específicos, la información que es oída a través del sistema auditivo de una forma pasiva. Toda la información del mundo exterior que constantemente adquiere la persona oyente a través de los sentidos, es combinada con el conocimiento que ha aprendido y almacenado en varias regiones de su cerebro. Las funciones cotidianas de oír (percibir el sonido por el oído), escuchar (prestar atención a lo que se oye), comprender (integrar y relacionar de forma cognitiva la información recibida para entenderla) y comunicar (expresar los pensamientos o ideas para compartirlos con otros), requieren operaciones cognitivas generales, tales como la atención, la memoria y el lenguaje.

Hasta ahora se han conseguido grandes progresos en las investigaciones anatómicas y fisiológicas que explican cómo el sistema nervioso coordina toda la información, por ejemplo, para la comunicación. Más recientemente, gracias a las nuevas tecnologías aplicadas a estudios fisiológicos y epidemiológicos, se está profundizando en la neurociencia cognitiva y en el desarrollo de nuevos métodos para el análisis de los hechos que ocurren en las interacciones entre el procesamiento auditivo y el cognitivo.

Además, los avances técnicos en el tratamiento de señales digitales ofrecen opciones de rehabilitación que no eran posibles con los sistemas más antiguos. Algunos de los innovadores estudios sobre la relación entre la audición y la cognición están motivados por una serie de hechos no bien explicados, tales como:

•  Que ciertas personas tengan mayores dificultades de discriminación en ambientes acústicos complejos de la vida real, no está justificado por una exclusiva deficiencia auditiva.

• Que en situaciones de multitarea haya una disminución del rendimiento cognitivo, manifestándose con problemas para recordar y/o comprender el lenguaje hablado.

• Que cuando están conservadas las capacidades cognitivas en adultos mayores, se consigue un apoyo para compensar la disminución en el procesamiento de la información sensorial auditiva, lo que podría dar origen a nuevas intervenciones de rehabilitación audiológica.

• Que algunos factores cognitivos puedan servir como predictores del éxito con la adaptación de audífonos que usan tecnologías de acción rápida y con un procesamiento de señales complejo.

• Que los trastornos de procesamiento auditivo pueden predecir y acelerar la aparición de síntomas de algunos trastornos cognitivos en adultos mayores, tales como la demencia (Pichora-Fuller, 2007, Chasteen et al., 2015).

El papel del audiólogo resulta muy eficaz en equipos interprofesionales geriátricos para los cuidados de los adultos mayores. Por un lado, la información sobre la función auditiva y cognitiva puede ser compartida en los casos que se evidencie un deterioro cognitivo clínicamente significativo o que exista un riesgo de padecerlo.

Por otro lado, las diferencias individuales en la función cognitiva de los adultos sanos, independientemente de la edad, se ha convertido en un factor que puede ayudar al audiólogo en sus intervenciones para mejorar la facilidad de escuchar en situaciones difíciles. Sin embargo, aún no se conoce bien qué tipo de prueba cognitiva sería la más adecuada para ser usada por los audiólogos o cómo han de aplicarse los parámetros cognitivos.

Las diferencias individuales en la función cognitiva de los adultos sanos, independientemente de la edad, se ha convertido en un factor que puede ayudar al audiólogo en sus intervenciones para mejorar la facilidad de escuchar en situaciones difíciles.

Probablemente, algunas de las pruebas más prometedoras sean las fundamentadas en ejercicios de memoria, ya que se han venido usando en investigaciones sobre la comprensión del lenguaje, pero será necesario adaptarlas para superar algunos obstáculos relacionados con la viabilidad y la aceptabilidad de la prueba. Una posible aplicación de las pruebas cognitivas en audiología sería utilizarlas para diferenciar a los individuos con una función cognitiva alta o baja, y en función de ello, seleccionar el tipo de audífono más apropiado.

El papel del audiólogo resulta muy eficaz en equipos interprofesionales geriátricos para los cuidados de los adultos mayores. Por un lado, la información sobre la función auditiva y cognitiva puede ser compartida en los casos que se evidencie un deterioro cognitivo clínicamente significativo o que exista un riesgo de padecerlo

Por ejemplo, a una persona que se desempeña bien en una prueba cognitiva se le podría adaptar un audífono que utilice un rápido procesamiento de señales complejas; y a otra persona, con peor grado cognitivo, se le podría equipar con un dispositivo de acción más lenta o simple, o bien, se le podría facilitar la aclimatación progresiva a un audífono más complejo. Las pruebas cognitivas también podrían ser útiles en audiología para evaluar si la mejora en la audición es el resultado de la adaptación de audífonos o de otros tipos de rehabilitaciones.

Una posible aplicación de las pruebas cognitivas en audiología sería utilizarlas para diferenciar a los individuos con una función cognitiva alta o baja, y en función de ello, seleccionar el tipo de audífono más apropiado.

A veces no es fácil encontrar diferencias significativas en el beneficio de los audífonos para muchas personas a través de pruebas estándar de discriminación de palabras. Sin embargo, sí es posible mostrar diferencias debidas al uso de determinados audífonos cuando se hacen mediciones de la cantidad que el individuo oyó y recordó. Con los recientes avances en la neurociencia y la tecnología de procesamiento de señales, es factible incorporar las medidas cognitivas en la práctica audiológica (Laureano y cols. 2017; Pichora-Fuller, 2007).

Las pruebas cognitivas también podrían ser útiles en audiología para evaluar si la mejora en la audición es el resultado de la adaptación de audífonos o de otros tipos de rehabilitaciones.

Modificaciones en el procesamiento cognitivo del lenguaje por la edad

En los últimos años, uno de los estudios prioritarios en la investigación psicolingüística se basa en el proceso de envejecimiento cognitivo y en cuál es su efecto en las tareas de producción del lenguaje y de su comprensión. Es evidente el interés que despierta por su trascendencia social y demográfica debido al progresivo envejecimiento de la población mundial, al ir incrementándose la esperanza de vida media.

Es importante distinguir entre el envejecimiento normal y el patológico y en cómo repercute este en el lenguaje, ya que puede afectar a las capacidades intelectuales de los adultos mayores en la futura sociedad. Además, podría ayudar a definir las condiciones para reducir los efectos de dicho deterioro (Véliz, 2010).

Por el momento, no parece existir una explicación aclaratoria de las diferencias lingüísticas asociadas al natural envejecimiento. Faltan evidencias empíricas que corroboren los datos que muestran la existencia de un factor de orden cognitivo, como la reducción de la capacidad de la memoria operativa, para explicar el procesamiento y comprensión de oraciones por los adultos mayores. Solo se muestran diferencias cualitativas al comparar jóvenes y ancianos, por lo que se apunta que al aumentar mucho la edad, el cerebro trata de compensar las deficiencias o limitaciones cambiando sus patrones de actividad. Además, se ha de investigar si factores culturales y sociales pueden estar relacionados con los efectos del envejecimiento en las habilidades lingüísticas comunicativas.

Es importante distinguir entre el envejecimiento normal y el patológico y en cómo repercute este en el lenguaje, ya que puede afectar a las capacidades intelectuales de los adultos mayores en la futura sociedad. Además, podría ayudar a definir las condiciones para reducir los efectos de dicho deterioro (Véliz, 2010).

El proceso de envejecer no es simplemente cumplir años, sino los complejos cambios producidos en múltiples áreas, en los que intervienen diferentes factores y variables, difíciles de separar al querer llevar a cabo estudios experimentales. Se hacen necesarios planteamientos de investigaciones del envejecimiento lingüístico cognitivo bajo un punto de vista evolutivo que integre el proceso, desde la adquisición temprana del lenguaje, hasta la que se produce en el adulto mayor. Igualmente, se deberían hacer abordajes metodológicos que integren aspectos psicolingüísticos con estudios conductuales e investigación neurofisiológica, sobre todo, con la utilización de nuevas tecnologías que permitan obtener imágenes precisas de las funciones cerebrales. Con datos más precisos se pueden abordar hipótesis fundamentadas en planteamientos experimentales más decisivos y evaluables (Véliz, 2010).

El oído sano interviene en funciones básicas de coordinación junto a otros sentidos que constituyen el sistema sensorial de la espaciocepción: vista, oído, tacto, órgano vestibular del equilibrio y propiocepción.

Repercusiones de la deficiencia auditiva en otros sistemas sensoriales

El oído sano interviene en funciones básicas de coordinación junto a otros sentidos que constituyen el sistema sensorial de la espaciocepción: vista, oído, tacto, órgano vestibular del equilibrio y propiocepción. La vista y el oído son sentidos que, indistintamente, pueden servir como guía al ser humano. Normalmente, al oído le corresponden funciones de exploración y alerta, mientras que la vista es más direccional. Con hipoacusia se altera este sistema y se produce una compensación con el sentido de la vista de funciones que generalmente asume el oído. Estas estrategias se van aprendiendo, e incluso las suelen utilizar los normoyentes de forma inconsciente en algunas situaciones.

Generalmente, la falta de audición provoca una mayor dependencia de los sentidos de contacto, olfato y tacto, sobre todo en casos de sorderas acompañadas con un problema visual. También ocurre que a la pérdida auditiva se añaden alteraciones en el instrumento de comunicación, el aparato fonador, o problemas de tipo neurálgico

Generalmente, la falta de audición provoca una mayor dependencia de los sentidos de contacto, olfato y tacto, sobre todo en casos de sorderas acompañadas con un problema visual. También ocurre que a la pérdida auditiva se añaden alteraciones en el instrumento de comunicación, el aparato fonador, o problemas de tipo neurálgico.

En ocasiones, la causa que ha originado la hipoacusia lesiona el aparato vestibular que también se aloja en el oído interno, provocando problemas de equilibrio.

La audición también participa con gran importancia en el desarrollo del sentido del ritmo, la estructuración del tiempo y en la orientación en el espacio. Sin embargo, la hipoacusia no impide la adquisición de habilidades en estos tres campos, aunque sí la dificulta.

En ocasiones, la causa que ha originado la hipoacusia lesiona el aparato vestibular que también se aloja en el oído interno, provocando problemas de equilibrio. La pérdida de audición conlleva un menor flujo de estimulación sensorial, lo que influye sobre el nivel de satisfacción y vigilancia, y supone una menor conexión con el medio y un mayor aislamiento.

Incluso suele darse con bastante frecuencia la característica de la lentitud en el deficiente auditivo. Ello podría estar relacionado con una menor familiaridad o conocimiento de una determinada tarea. Esa lentitud también podría deberse a las modificaciones en la secuenciación temporal y el ritmo, que son variables relacionadas con la audición (Purves, 2015).

La audición también participa con gran importancia en el desarrollo del sentido del ritmo, la estructuración del tiempo y en la orientación en el espacio.

Incluso suele darse con bastante frecuencia la característica de la lentitud en el deficiente auditivo. Esa lentitud también podría deberse a las modificaciones en la secuenciación temporal y el ritmo, que son variables relacionadas con la audición.