Según la OMS, el 60% de las hipoacusias en edad escolar podrían prevenirse, y una detección oportuna podría evitar secuelas a largo plazo, lo que parece particularmente importante en los países de bajos y medios ingresos. La implantación del cribado auditivo neonatal universal en un gran número de países permite identificar y tratar las pérdidas auditivas en el momento del nacimiento, pero todos aquellos niños que presentan pérdidas progresivas (pero mínimas al nacer), o pérdidas genéticas, súbitas, o causadas por patologías recurrentes de oído medio que empiezan a manifestarse en la edad escolar, permanecen, muy a menudo, sin diagnosticar y sin tratar.
La etapa de educación primaria, que es obligatoria en la mayoría de los países y clave para el desarrollo de competencias fundamentales para el aprendizaje como la lectoescritura, podría ser el escenario ideal para detectar dificultades sensoriales o de otra índole en el alumnado, lo que reduciría, en cierta medida, las evidentes desigualdades sociodemográficas en lo que respecta al acceso a la atención médica. Pero la implantación de estos sistemas de detección no está exenta de dificultades, tanto logísticas como económicas, y la realidad es que actualmente no existen directrices internacionales vigentes para la implementación del cribado auditivo escolar.
El 60% de las hipoacusias en edad escolar podrían prevenirse y una detección adecuada evitaría secuelas a largo plazo, según la OMS.
Algunos países cuentan con programas de cribado postnatal, pero solo en la etapa de prescolar, como es el caso de Nueva Zelanda. Estados Unidos y varios países de Europa han propuesto sus protocolos de cribado escolar, pero hoy día se carece de datos fidedignos a este respecto e incluso algunos de estos protocolos han sido cuestionados en lo relativo a su rentabilidad.
En el ámbito nacional, las dos últimas publicaciones de la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia), orientan su atención a la población escolar, algo a lo que ya había hecho referencia el Dr. Núñez-Batalla en el documento de la CODEPEH de 2015.
El documento de 2023, tiene como objetivo principal plantear una serie de recomendaciones para orientar sobre la necesidad de contar con protocolos eficaces para la detección y el tratamiento precoz de la hipoacusia postnatal. El objetivo de estos protocolos consistiría en configurar un servicio continuo de prevención auditiva a lo largo de la infancia, que favoreciera, no solo el seguimiento de los casos que «no pasan» el cribado auditivo neonatal y los de los niños que presentan factores de riesgo, sino también la detección de las hipoacusias postnatales.
En una revisión sistemática sobre cribado auditivo escolar publicada por Yong et al. (2020), en la que se incluyeron 65 artículos publicados en todo el mundo, se concluyó que, si bien hay consenso internacional respecto a la importancia de una correcta audición en el aprendizaje, realmente los programas de cribado son claramente insuficientes y el compromiso financiero y político visiblemente escaso, quizá a causa de la errónea creencia de que el tamizaje neonatal permite detectar todas las hipoacusias. Por otra parte, la inexistencia de protocolos internacionales estandarizados dificulta enormemente la comparabilidad de los resultados del cribado entre los distintos países, incluso entre las distintas regiones de un mismo país, por lo que parece urgente fomentar la recogida de datos estandarizada que permita desarrollar un mayor número de estudios comparativos y garantizar así la calidad de los programas.
El concepto de cribado para afecciones médicas que al detectarse podrían mejorar en alguna forma el pronóstico de la enfermedad, surgió a finales del siglo XIX.
Considerando el panorama actual, parece increíble que la necesidad de desarrollar protocolos de cribado escolar fuera detectada hace más de un siglo. De hecho, el concepto de cribado para afecciones médicas que, al detectarse, podrían mejorar en alguna forma el pronóstico de la enfermedad, surgió a finales del siglo XIX.
El primer proyecto de cribado escolar se documentó en Boston en 1876, por Clarence Blake, y fue publicado en Philadelphia al año siguiente. En su trabajo, Blake ya anticipó la necesidad de evaluar a los alumnos con pérdida auditiva menos severa o profunda, y documentó la alta prevalencia de estos casos de hipoacusia en el contexto escolar. Casi podría considerarse a Blake como un «visionario» que, 150 años antes, llegó a las mismas conclusiones que hoy día proclaman la OMS y otros organismos internacionales.
El protocolo de Blake para la evaluación auditiva consistía en registrar la capacidad de cada niño para detectar el habla del profesor a una distancia fija.
«Uno de los argumentos más sólidos que demuestran la importancia del tema expresado en el título de este trabajo es el hecho de que, salvo en casos individuales, o cuando la pérdida de audición es tan grande que resulta en sordomudez, en nuestro sistema escolar actual no se prevé ninguna disposición para la instrucción especial de aquellos niños cuya enfermedad, en este sentido, otorga, en todo caso, un mayor derecho a los esfuerzos de aquellos a quienes se les confía la colocación de los cimientos de ese desarrollo mental, que es la base de la prosperidad de un pueblo.
Para el logro de ese grado adecuado de desarrollo mental que eleva al hombre por encima del animal, es necesaria una mente sana en un cuerpo sano; y cuando uno de los canales de comunicación desde el exterior está total o parcialmente cerrado, recae sobre aquellos que tienen a su cargo el fomento de este desarrollo, el deber de compensar de una u otra manera la pérdida.».
El protocolo de Blake para la evaluación auditiva consistía en registrar la capacidad de cada niño para detectar el habla del profesor a una distancia fija. Para ello, se seleccionaron una serie de palabras basadas en trabajos previos de Oscar Wolf. Cuando se detectaba una pérdida auditiva o una incapacidad para reconocer las palabras, se instaba a los profesores a colocar a los niños en el aula en una ubicación óptima para favorecer su escucha. Además, cada uno de estos niños era, con posterioridad, evaluado por un profesional médico.
Sin embargo, el proyecto de Blake no tuvo la repercusión que hubiera sido deseable y, a pesar de sus claras advertencias, el cribado auditivo escolar no se generalizó. Cinco años después, un informe gubernamental de Sexton (1881), describió las posibles secuelas de las hipoacusias no identificadas en edad escolar y proporcionó datos sobre la prevalencia de niños con hipoacusia en las escuelas.
En su escrito, Sexton incluyó reflexiones sobre la audición binaural (de los dos oídos) y su contribución a la localización de la fuente sonora, así como las desventajas para una correcta percepción de los fonemas cuando la audición de ambos oídos no se encontraba dentro de los parámetros normales. Partiendo del proyecto de Blake, recomendó realizar una valoración similar a la propuesta por este último al inicio de cada sesión escolar.
Así, a finales del siglo XIX dos publicaciones justificaban la necesidad de desarrollar planes estratégicos de cribado auditivo para estos niños en edad escolar. Fue poco lo que se hizo para implementar estos planes, ni siquiera a nivel parcial, en la costa este de los Estados Unidos donde se gestaron. Tan solo existe un caso documentado de una escuela de Boston, en la que se evaluó, ya a principios del siglo XX, a unos 870.000 niños utilizando un procedimiento similar al de Blake. En este estudio se concluyó que el 4% de los niños evaluados tenían algún tipo de déficit auditivo.
Intentos similares se desarrollaron también en Europa en esos mismos años, concretamente en el Reino Unido. En el informe del Director Médico de la Junta de Londres, publicado en 1910, se declaró que entre el 3% y el 8% de todos los niños de primaria en Inglaterra y Gales presentaban algún tipo de deficiencia auditiva. El informe destacó la necesidad de realizar pruebas a todos los niños y señaló la falta de métodos precisos y consistentes para lograrlo.
Desde finales del siglo XIX se realizaron varios proyectos para desarrollar dispositivos que permitieran medir la audición hasta la configuración de los audiómetros clínicos actuales, uno de cuyos promotores fue sin lugar a dudas A.G. Bell. Su principal aportación con su primer diseño de «audímetro», como se denominó originalmente, fue la idea de que existen diferentes grados de pérdida auditiva y que según sus propias palabras, aquellos que eran considerados «sordos», a veces solo eran «duros de oído», y debían recibir una educación acorde a sus necesidades.
En los años 20, gracias a los acuerdos con los laboratorios Bell, se multiplicaron los esfuerzos por desarrollar una metodología válida para estudiar la audición de los niños en edad escolar.
Los primeros audiómetros electrónicos se desarrollaron en los años 20. A partir de entonces, y gracias a los acuerdos con los laboratorios telefónicos Bell, se multiplicaron los esfuerzos por desarrollar un audiómetro y una metodología válida para estudiar la audición de los niños en edad escolar.
Mediante la utilización de uno de estos prototipos, el West Electric 1A, Fowler y Fletcher publicaron los resultados de uno de estos métodos, que consistió en la presentación de habla grabada en un fonógrafo a los escolares a través de unos auriculares.
Es importante tomar en consideración que la primera aproximación de Blake al cribado auditivo escolar ya cumplía los criterios establecidos por Cochran y Holland años más tarde, dado que partía de una concepción eminentemente práctica y accesible, utilizando recursos al alcance de las escuelas y proyectando un primer cribado «grueso» que sería ejecutado por el propio personal docente, de modo que solo fueran derivados a los profesionales médicos aquellos niños que presentaran realmente dificultades auditivas de percepción o comprensión.
Partiendo del protocolo de cribado para la fenilcetonuria que se instauró en 1963, a mediados del pasado siglo, proliferaron diferentes sistemas de cribado, que generaron la urgente necesidad de desarrollar un sistema protocolizado para su validación.
Esta fue la razón por la que Cochran y Holland establecieron a principios de los años 70 una serie de criterios para dicha validación que se describen a continuación:
A partir del protocolo de detección para la fenilcetonuria, proliferaron diferentes sistemas de cribado que suscitaron la necesidad de desarrollar un procedimiento protocolizado para su validación.
1. Ético: el programa debe tener evidencia concluyente de que el cribado puede alterar la evolución natural de la enfermedad en una proporción significativa de los evaluados.
2. Científico: cada propuesta de cribado es una hipótesis; es decir, el diagnóstico temprano seguido de una terapia temprana ofrece una visión de la evolución natural de la enfermedad. Idealmente, la hipótesis debería probarse aleatorizando el procedimiento de cribado para la terapia posterior al cribado.
3. Económico: si la investigación de la hipótesis lleva a la conclusión de que probablemente haya una pequeña ganancia para una proporción muy pequeña de los evaluados, surge naturalmente la pregunta: «¿Vale la pena?». Inevitablemente habría que reconsiderar su implantación.
Cochran y Holland revisaron diversos trastornos y sus protocolos de cribado y descubrieron que, en 1971, entre los pocos que cumplían estos criterios, se encontraban las pruebas de audición en niños.
La tecnología y la ciencia han avanzado sensiblemente, sin embargo, el cribado escolar requiere de una compleja red de asistencia profesional a nivel institucional, lo que dificulta su implementación.
Han transcurrido más de 50 años, y a pesar de haber quedado sobradamente demostrada su importancia, el cribado auditivo escolar está lejos de ser generalizado a nivel mundial. La tecnología y la ciencia han avanzado sensiblemente y algunos descubrimientos han permitido mejorar notablemente los protocolos de cribado neonatal en los países de altos ingresos, como las otoemisiones acústicas o los potenciales evocados de tronco cerebral, fácilmente accesibles en los centros sanitarios en los que se producen los nacimientos. Sin embargo, el cribado escolar requiere de una compleja red de asistencia médica profesional a nivel institucional, lo que dificulta su implementación.
REFERENCIAS:
Blake, C.J. (1877). Onthebestmodel of testingthehearing of schoolchildren, and of providing for the instruction of partially deaf children. Boston: Press of Rockwell and Churchill.
Núñez Batalla, F., Jáudenes Casaubón, C., Sequí Canet, J. M., Vivanco Allende, A., &Zubicaray Ugarteche, J. (2023). Sorderas postnatales. Sordera infantil progresiva, de desarrollo tardío o adquirida: recomendaciones CODEPEH 2023. Revista Española de Discapacidad, 12(1), 197-211. https://doi.org/10.5569/2340-5104.12.01.10
Ruben R. J. (2021). The History of Pediatric and Adult Hearing Screening. The Laryngoscope, 131 Suppl 6, S1–S25. https://doi.org/10.1002/lary.29590
Yong, M., Panth, N., McMahon, C. M., Thorne, P. R., &Emmett, S. D. (2020). How the World’s Children Hear: A Narrative Review of School Hearing Screening Programs Globally. OTO open, 4(2), 2473974X20923580.
