Salud auditiva para ti y los tuyos: ¿por qué es tan importante? «¿Revisión auditiva? No la necesito…»Esta es una respuesta bastante común, ya sea porque todavía somos muy jóvenes o escuchamos los ruidos estupendamente, o simplemente, porque no se considera que sea el momento adecuado. Pero ¿realmente es tan importante acudir a una revisión auditiva? ¿Por qué? ¿Es lo mismo oír que entender? Hoy en día, vivimos en un mundo desarrollado y, a su vez, ruidoso. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la contaminación acústica (ruido de más de 65db) es altamente perjudicial y uno de los principales factores medioambientales que provoca alteraciones en la salud, causando más del 50% de los casos de hipoacusia. Si a esto le añadimos hábitos comunes como escuchar música alta a través de auriculares, nos encontramos con que más de un 15 % de los adolescentes tiene pérdida auditiva, fundamentalmente, en frecuencia agudas. Otros factores a tener en cuenta son los antecedentes familiares, practicar deportes que conllevan cambio de presión atmosférica sin protectores auditivos adecuados o algunos efectos de la COVID-19*, que según recientes estudios, daña directamente a las células ciliadas de la cóclea. La presencia de zumbidos continuos, vértigo o si molestan en exceso los sonidos, debe advertirnos de que es el momento de comprobar el estado de nuestra audición o la de nuestra familia. ¡No esperes más! La audición es sumamente importante, nos proporciona seguridad, nos mantiene alerta, nos ayuda a estar integrados y cómodos. Es curioso cómo podemos reaccionar ante un sonido aun estando dormidos ya que nuestro cerebro está activo al mantenerse estimulado. Con una correcta audición sabemos la dirección de los sonidos y actuar en consecuencia.En cuanto a los niños, la audición es fundamental en el proceso de adquisición del lenguaje y en su desarrollo cognitivo e integración social. Los niños necesitan más que nadie entender el medio donde viven, procesar la información, aprender y actuar, y uno de los sentidos fundamentales que posibilita que esto ocurra es la audición. Una pérdida auditiva sin tratamiento perjudica directamente al correcto funcionamiento del cerebro. Muchas veces confundimos oír con entender, pero no siempre estamos aportando estímulos sonoros de calidad al cerebro. En este sentido, nuestro comportamiento es la respuesta a los sonidos que recibimos, por lo que, las personas con hipoacusia, poco a poco, se van aislando y se sienten cada vez más incomprendidas. Por tanto, la evaluación de la audición es recomendable, no solo en adultos de edad avanzada, sino para todas las edades.No esperes a no escuchar bien para acudir al audiólogo, toma la iniciativa y comprueba una vez al año que todo marcha bien. Si acudes con regularidad, nunca llegarás tarde. No dejes que un pequeño problema se haga grande y te prive de confianza, de sensaciones, de emociones y de libertad. Vivimos en un mundo desarrollado, tecnológico y moderno, y por supuesto, las soluciones auditivas también lo son. Pide cita. *EUROPA PRESS. (2021, 2 noviembre). La Covid-19 puede infectar el oído interno provocando problemas de audición y equilibrio. Infosalus. Recuperado 22 de enero de 2022, de https://bit.ly/3nOL4GB

Entender el habla en ruido exige un esfuerzo mental, esfuerzo que se va a ver incrementado cuando se padece pérdida auditiva, y va aumentando al agravarse la hipoacusia y/o al elevarse el nivel de ruido. No es fácil tener una medida objetiva del esfuerzo cognitivo, ya que no es una prueba que forme parte del protocolo de estudios audiológicos, ni la podemos hacer en nuestros centros con los equipos de los que disponemos, pero estudios realizados por investigadores como Kahneman en 1973 o Kramer en 1997, relacionaron las variaciones del diámetro de la pupila con la cuantificación del esfuerzo en tareas complejas como entender el habla en ambiente ruidoso. La base de esta prueba es la acción del sistema nervioso simpático sobre la dilatación de la pupila. Este sistema se activa en situaciones de estrés, de emergencia o de ejercicio físico, ya que nos prepara para la acción, y también aumenta los latidos del corazón y dilata las pupilas. Se ha demostrado que la pupilometría es un indicador sensible y válido para evaluar la carga cognitiva. Al utilizar la pupilometría en nuestros estudios, lo que queremos medir es la variación del tamaño de la pupila cuando tenemos que entender una frase en ruido y lo hacemos comparando los resultados con dos audífonos o con estrategias diferentes de procesamiento de la señal. La base de esta prueba es la acción del sistema nervioso simpático sobre la dilatación de la pupila. Este sistema se activa en situaciones de estrés, de emergencia o de ejercicio físico, ya que nos prepara para la acción, y también aumenta los latidos del corazón y dilata las pupilas. Se ha demostrado que la pupilometría es un indicador sensible y válido para evaluar la carga cognitiva.Al utilizar la pupilometría en nuestros estudios, lo que queremos medir es la variación del tamaño de la pupila cuando tenemos que entender una frase en ruido y lo hacemos comparando los resultados con dos audífonos o con estrategias diferentes de procesamiento de la señal.La prueba se realiza en una cabina sonoamortiguada para controlar el ruido de fondo que estará proporcionado por cuatro altavoces que presentan la señal de cuatro conversaciones simultáneas. Se utiliza el habla como ruido de fondo y medimos la dilatación de la pupila cuando solo hay ruido de fondo, lo que indica la línea de base.El resultado de este estudio con los audífonos Oticon More ha mostrado una reducción del esfuerzo de escucha de un 30% al comparar el esfuerzo necesario con el mismo audífono sin MoreSound Intelligence y con MoreSound Intelligence.

Exploración vestibular: aplicaciones e interpretación de los resultados Las pruebas vestibulares se utilizan para diagnosticar el vértigo o las alteraciones del equilibrio. Se basan en el estudio del nistagmo y de la estabilidad del paciente, tanto en movimiento como parado. A través de estas pruebas, se determina la patología, su gravedad y su evolución. A continuación, detallamos en qué consiste cada una de ellas. Existen dos tipos de pruebas de exploración otoneurológica: • No instrumentales, que son realizadas al paciente en la consulta o en la sala de urgencias, y que se basan en la observación del nistagmo y el análisis de su reacción ante determinadas posiciones, en estática y en movimiento. • Instrumentales, con equipos y en salas específicamente acondicionadas, en las que se observan y examinan las reacciones oculares ante diversos estímulos. Estos son captados por sensores que transmiten la información a un ordenador que nos facilita los registros y analiza los resultados.Con todo ello, se puede realizar un diagnóstico de la localización de la patología y su gravedad, o de la ausencia de la misma. Estas pruebas, además de ayudarnos en la primera evaluación, nos permiten valorar la evolución y curación del paciente. Exploración «No Instrumental»Se puede realizar en la consulta o en las salas de urgencias.Consiste en estudiar la estabilidad del paciente, en estática y en movimiento, y en el nistagmo que se produce en las crisis laberínticas. Exploración del sistema vestíbulo-espinal — Prueba de Romberg: se realiza con el paciente de pie, con los pies juntos para que no haya una base amplia de sustentación y con los ojos cerrados (en el Romberg sensibilizado se coloca un pie delante del otro, punta contra tacón). Esta prueba se considera positiva si oscila hacia un lado, incluso con caída hacia el mismo, y puede haber unos segundos de latencia. Si hay nistagmo espontáneo, el paciente caerá hacia el lado de la fase lenta, el lado patológico, lo que se denomina síndrome armónico. Si se repite la prueba, se confirmará el resultado oscilando hacia el mismo lado. Si por el contrario existe compensación, la caída es hacia el lado sano. En los síndromes centrales, la respuesta es inmediata y puede caer en cualquier dirección, distinta en cada repetición, y más claramente hacia atrás. Si hay nistagmo, la caída no coincide con ninguna fase, es lo que se conoce como síndrome disarmónico. — Prueba de Barany o de los índices: el paciente se coloca de pie, con los brazos e índices extendidos apuntando al frente y los ojos cerrados. El resultado es positivo cuando hay desviación hacia un lado de los dos brazos en paralelo y con características similares a las del Romberg.También se puede realizar haciendo que el paciente intente señalar con los índices un objeto, desviándose en el intento.En los síndromes centrales, las desviaciones son más evidentes y discordantes, en varias direcciones y no necesariamente en paralelo. — Prueba de Unterberger (Fukuda): consiste en marcar el paso sin desplazarse, con los ojos cerrados y con los brazos extendidos, durante un minuto.Es positiva si el cuerpo va rotando en una dirección y se desplaza lateralmente. Al igual que las pruebas anteriores, serán armónicas en la dirección y en su relación con el nistagmo. — Prueba de Babinski-Weil o prueba de la marcha: el paciente marcha con los ojos cerrados en línea recta, hacia adelante y atrás, al menos 5 metros (unos 5 o 6 pasos). Normalmente deberíamos ser capaces de realizarlo en línea recta. Es positiva si se producen desviaciones laterales, que cumplan las mismas características de las pruebas anteriores en cuanto a desviación y relación con el nistagmo.Ninguna prueba por sí sola vale para hacer un diagnóstico, aunque sean sugestivas. El conjunto de respuestas, de similares características y armónicas, sí son más concluyentes. Figura 1. Gafas de Frenzel. Exploración del sistema vestíbulo-ocularExplora el funcionamiento de la red que conecta las aferencias vestibulares y las neuronas de los núcleos oculomotores, que se encargan de estabilizar la mirada cuando se realizan movimientos cefálicos. Se explora la motilidad ocular y la presencia de nistagmo espontáneo y de sus características (horizontal, vertical, rotatorio, derecho, izquierdo, de latencia rápida o lenta), así como el sentido en el que bate su fase rápida, que es la que define al nistagmo. La exploración se realiza con gafas de Frenzel que tienen 20 dioptrías (Figura 1) para impedir la fijación de la mirada y evitar la inhibición visual de algunos nistagmos. Se puede realizar mediante electro o videonistagmografía, lo que nos permite verlo con más detenimiento y procesarlo informáticamente. Hay nistagmos fisiológicos que se producen con movimientos repetidos cefálicos, o nistagmos congénitos que no son patológicos. El nistagmo espontáneo se explora con el paciente sentado, su cabeza erguida y la mirada al frente. La presencia de nistagmo, menos en los casos fisiológicos descritos anteriormente, se considera patológica de etiología vestibular o central. La aparición del nistagmo responderá a la gravedad de la lesión, pero también a la forma de instauración o evolución. Por ello, en procesos de larga evolución donde ya ha habido compensación central, puede no existir.Si se trata de un déficit unilateral agudo, el nistagmo se dirige en su fase rápida hacia el lado contralateral, pudiendo modificarse con el tiempo y la compensación central. Los nistagmos se clasifican:— Grado I, si aparece con la mirada en la dirección de la fase rápida.— Grado II, si también lo hace con la mirada al frente.— Grado III, si además aparece con la mirada en dirección de la fase lenta.En las lesiones vestibulares periféricas el nistagmo es horizontal u horizonto-rotatorio, regular y rítmico, y se agota con la fijación de la mirada.En las lesiones centrales se pueden encontrar todo tipo de nistagmos según la localización de la lesión, se intensifican con la fijación ocular y no tienen regularidad en su amplitud ni en su ritmo.Existe un nistagmo pendular, donde no es posible diferenciar fase rápida o lenta porque su velocidad y amplitud son similares. Se presenta en el nistagmo congénito, pero también tras accidentes vásculo-cerebrales, enfermedades desmielinizantes o amaurosis unilaterales.Otro tipo de nistagmos son aquellos provocados por distintos estímulos. Con el objetivo de diferenciarlos, dentro de los no instrumentales, se emplean diversas maniobras de rotación cefálica (maniobras de Dix-Hallpike y de Halmagy), utilizadas para el estudio de la respuesta de los canales semicirculares y para averiguar si existe unilateralidad o no, sobre todo con el fin de descartar un vértigo posicional paroxístico benigno.La maniobra de Luccae se realiza con una pera de Politzer para identificar fístulas laberínticas, normalmente del canal semicircular lateral, en el contexto de una otitis media crónica o colesteatomatosa. Figura 2. Posturógrafo. Exploración «Instrumental Otoneurológica» Posturografía estática y dinámicaEstudia la postura corporal de forma estática o dinámica, registrando la actividad tónica muscular.Se sitúa al paciente sobre una plataforma que contiene sensores de movimiento. Se analiza el reparto de fuerzas sobre las plantas de los pies, con el paciente en estática, con los ojos cerrados y abiertos (Figura 2), o en dinámica, moviendo la plataforma y el entorno visual del paciente, de manera que no solo se estudia el sistema vestibular, sino también el propioceptivo y el visual.Toda esta información puede procesarse informáticamente dando valores de normalidad o hipofunción, y también permite estudiar la evolución o curación por la compensación. Figura 3. Gafas para Videonistagmografía. Exploración del reflejo vestíbulo-oculomotorSe realiza mediante el registro de los movimientos oculares espontáneos o provocados, inicialmente con gafas de Frenzel y actualmente con videonistagmografía (Figura 3).Nos permite registrar los movimientos oculares durante las pruebas provocadoras, cuantificar, distinguir y clasificar los nistagmos, y almacenarlos con fines clínicos, de investigación o legales. Figura 4. Sillón Rotatorio para exploración vestibular de Interacoustics. Las pruebas habituales de la exploración vestibular instrumental son: — Pruebas Rotatorias: se realizan en un sillón rotatorio, controlado electrónicamente. El paciente está sentado y erguido, con la cabeza levemente inclinada 30º y en oscuridad (Figura 4). Al rotar el sillón provocamos corrientes endolinfáticas de inercia en los canales semicirculares mediante movimientos de giro, con una velocidad y aceleración seleccionable. Se estimulan ambos laberintos al mismo tiempo y se genera una corriente en sentido contrario en cada oído, por tanto, excitatoria en un sentido e inhibidora en el contralateral. Se analiza informáticamente la respuesta y su simetría, con lo que se puede medir el umbral de excitabilidad de ambos laberintos. — Pruebas Calóricas: se realizan con el paciente en decúbito y girado 45º hacia el lado que se va a estimular e irrigando con agua o aire a dos temperaturas (fría a 30º y caliente a 44º), para provocar corrientes endolinfáticas por convección térmica. Se provocan respuestas excitatorias con el calor y un nistagmo cuya fase rápida bate hacia el lado irrigado; o respuestas inhibitorias con el frío, de sentido contrario, y por tanto, un nistagmo cuya fase rápida bate hacia el lado contrario al irrigado (se dice que huye del frío). Es un estudio unilateral y de la misma manera, la duración, número, velocidad y frecuencia son estudiados informáticamente, así como su diferencia con las respuestas contralaterales, estableciendo la hipo o hiperexcitabilidad laberíntica unilateral o bilateral. — Pruebas Optocinéticas: con el paciente sentado, este debe seguir con la mirada los estímulos visuales puntuales o en líneas que se desplazan delante de él. Esto provoca nistagmos optocinéticos que baten en sentido opuesto al movimiento del estímulo; sacádicos que son movimientos rápidos de cambio de la mirada para enfocar una imagen en la fóvea; o tónicos de persecución o pendulares, que exploran el sistema retino-ocular mediante un estímulo que se mueve de forma sinusoidal, con amplitud constante, pero velocidad y periodos variables.Igualmente se estudian las características de estos movimientos oculares y así se pueden identificar lesiones centrales. Potenciales Vestibulares Miogénicos (VEMPs)Son potenciales evocados por un estímulo acústico, que se recogen a nivel cervical, en el músculo esternocleidomastoideo habitualmente, contraído activamente. Las respuestas pueden detectarse en la musculatura orbitaria.Es un reflejo muscular de latencia corta e intenso, producto de la estimulación del sáculo y el utrículo (nervio vestibular inferior). La ausencia unilateral se interpreta como la existencia de daño en los órganos otolíticos y está vinculada a la enfermedad de Ménière, a la neuritis vestibular, a la ototoxicidad o a los neurinomas. Se usa en el diagnóstico de la dehiscencia del canal semicircular superior cuando hay asimetrías mayores del 50%. Los retrasos en la onda se asocian a una patología del sistema nervioso central y pueden estar presentes en la hipoacusia neurosensorial, pero no deben aparecer si la hipoacusia es de transmisión. Video Head Impulse Test (v-HIT)Se utiliza para el estudio del reflejo óculo-vestibular (VOR). Se realiza colocando una videocámara enfocada a un ojo del paciente. Se le pide que fije la mirada en un punto determinado (punto en la pared), y se le provocan movimientos cefálicos a derecha e izquierda, con poco ángulo de giro (10-20º) y rápidos.El ordenador procesa la señal captada, visualizándose en la pantalla un diagrama de la ganancia de cada impulso cefálico y la representación de los movimientos de la cabeza y del ojo.Si las ganancias son bajas se consideran deficitarias. Se usa para el estudio de las sacadas encubiertas o descubiertas, que son reflejo de una lesión del VOR. Estas pruebas realmente aportan mucha información, cada vez son más completas y rápidas de realizar, al contrario que las pruebas vestibulares clásicas. Además, no producen síntomas vestibulares y se están incluso postulando como sustitutas de estas, aunque la información de las pruebas vestibulares, y sobre todo de las calóricas, se consideran aún muy importantes.En resumen, aunque la anamnesis de los síntomas del paciente y la audiometría pueden ser suficientes en muchos casos, la exploración vestibular nos ayuda a confirmar el diagnóstico cuando hay un desorden del equilibrio.Algunas pruebas se pueden hacer en consulta o en una sala de urgencias y nos orientan sobre si el origen de los síntomas es central, periférico o de otros órganos. Pero contamos con toda una batería de pruebas instrumentales, que profundizan aún más sobre la reflectividad del órgano del equilibrio ante determinados estímulos de movimiento, calóricos o visuales, y otras que estudian los reflejos que se producen ante ellos como el v-HIT o los VEMP.Con ellos podemos hacer no solo un diagnóstico de la alteración del órgano vestibular, sino incluso determinar cuál de sus partes (utrículo, sáculo o canales semicirculares) está afectada.Además de ayudar en el diagnóstico, se emplean para el control de la evolución tras el tratamiento elegido. Hoy por hoy, estas pruebas se deben realizar de manera habitual si queremos hacer un diagnóstico y una evaluación de la evolución de los pacientes con patología vestibular. Referencias Pruebas Vestibulares. Interpretación. Ponencia oficial del VIII Congreso de AsociaciónMadrileña de Otorrinolaringología. 2013.P. Jacobson, Shepard NT. Balance FunctionAssessment and management. 2008. Plural Publishing. San Diego.Pérez-Fernández N et al. Atlas de pruebas vestibulares para especialistas en Otorrinolaringología. 2009.Papathanasiou E, Mirofushi T, Akin F, Colebach J. Recommended guidelines for cervical vestibular evoked myogenicpotentials: report of Barany SocietyCommittee 2012. Autor DR. ALEJANDRO HARGUINDEYOTORRINOLARINGÓLOGODirector Médico de la Clínica de ORL y CCC de Madrid (IOM).Coordinador del Servicio ORL del Grupo Hospitales HM Madrid.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Derechos de las imágenesLa imagen de la figura 1 está cedida a la publicación por cortesía de GIMA, figura 3 por cortesía de Otometrics, división de Natus Medical Incorporated, figura 4 por cortesía de Interacoustics, todas las empresas ostentan la titularidad de los derechos de autor.

Los ruidos pueden afectar a la salud cardíaca y aumentar el estrés  Oticon More permite escuchar de forma más natural, creando las condiciones idóneas para reducir el esfuerzo en la escucha y el estrés. Una reciente investigación científica ha determinado que los sonidos, y más específicamente los ruidos, son factores que pueden influir en la salud cardíaca y desencadenar un aumento en los niveles cotidianos de estrés. El estudio, promovido por Oticon, ha determinado que el uso de audífonos favorece la reducción de un ritmo cardíaco elevado y, por tanto, una vida más saludable. A través de su centro de investigación Eriksholm, Oticon ha liderado un estudio centrado en cómo la audición influye en la salud del corazón, que ha concluido que los sonidos y ruidos cotidianos influyen aproximadamente en un 4% de la fluctuación en la frecuencia cardíaca media. De hecho, y de acuerdo con esta investigación, el ritmo de contracciones del corazón se incrementa en períodos en los que se oyen ruidos más fuertes, ya que es necesario realizar un mayor esfuerzo para escuchar los sonidos relevantes, mientras que una escucha más clara, incluso cuando los sonidos son intensos, reduce la frecuencia cardíaca y, por tanto, minimiza también los niveles de estrés. Oticon ha desarrollado esta investigación midiendo la dilatación de las pupilas y el ritmo cardíaco para determinar el nivel de estrés causado por el ruido y el esfuerzo para escuchar sonidos relevantes, especialmente conversaciones. De esta forma, el estudio ha remarcado la necesidad de una escucha nítida y de calidad para ayudar a mantener una buena salud tanto auditiva como cardíaca. En ese sentido, la investigación confirma que el empleo de audífonos correctamente adaptados por parte de personas que sufren pérdida auditiva, es un factor importante para favorecer un ritmo cardíaco normal y la reducción del estrés. Un ejemplo de audífono capacitado para facilitar la salud de las personas con problemas auditivos es Oticon More, que integra un sistema avanzado de reducción de ruido complementado con una red neuronal profunda que, de forma pionera en la industria, posibilita al usuario oír todos los sonidos relevantes. Frente a los sistemas tradicionales que recurren a tecnologías de direccionalidad, Oticon More permite escuchar de forma más natural, creando las condiciones idóneas para reducir el esfuerzo en la escucha y el estrés. Este audífono es una ayuda para la salud cardíaca de las personas con pérdida auditiva, que en su día a día, se enfrentan a ambientes ruidosos.

Implante auditivo, el avance médico más importante en el ámbito de la salud auditiva No todas las patologías auditivas pueden ser tratadas de la misma manera. Un claro ejemplo son aquellos adultos y niños con pérdida auditiva bilateral o unilateral, a los que la amplificación del sonido proporcionada por los audífonos no les resulta suficiente o posible para comunicarse. Para ellos, la solución más eficaz son los implantes auditivos. Una detección temprana de pérdida de audición es clave y los especialistas, cuando es necesario, avalan la colocación de implantes auditivos en niños a partir de 12 meses. En el caso de los adultos, también se recomienda utilizar este tipo de soluciones auditivas cuanto antes para conseguir mayores beneficios a nivel de autonomía personal e interacción social. Podemos diferenciar tres tipos de implantes auditivos: el implante coclear, el implante osteointegrado y el de oído medio. El primero se recomienda para personas que tienen la cóclea con la función limitada o dañada, mientras que el segundo se prescribe a personas cuya pérdida de audición es de tipo conductiva o mixta (también neurosensorial), pero la cóclea sí que les funciona bien. El tercer tipo no tiene un dispositivo externo, sino que toda la tecnología está oculta bajo la piel, por lo que es 100% invisible. En el caso del implante coclear, hablamos de un dispositivo médico electrónico que sustituye la función del oído interno dañado. Tiene dos partes: una externa, llamada procesador de sonido, y otra interna, que se ubica en el oído interno mediante una intervención quirúrgica sencilla. Esta pequeña cirugía se realiza con anestesia total y suele durar entre dos y cuatro horas, con un postoperatorio de 24 horas. La activación del procesador se realiza a las cuatro semanas de la cirugía. Todos estos implantes cuentan con componentes cada vez más pequeños gracias a la investigación y a la evolución de los diferentes modelos. Desde GAES, una marca Amplifon, trabajamos para ofrecer soporte clínico y técnico a los centros implantadores, tanto durante la cirugía y la programación del implante, como en las etapas posteriores. Hemos creado la mayor red de centros audiológicos para implantados cocleares en nuestro país con servicio en 35 centros GAES y audioprotesistas altamente especializados.

Las modificaciones acústicas buscan dar respuesta a las exigencias por parte de los usuarios de conseguir un sonido lo más natural posible en sus audífonos. Entre las opciones que dependen del molde destacamos el venting o ventilación, que es una abertura en el cuerpo de la carcasa para comunicar la cavidad residual del canal con el exterior. Con ella se reducen los sonidos amplificados de baja frecuencia. Podemos encontrar muchos tipos de venting en los moldes, aunque los más usados son: venting paralelo, venting de rama lateral y venting de escalón. Es habitual que los pacientes se quejen con frecuencia del volumen y la claridad con la que perciben el sonido a través de sus audífonos. Aunque se les haya asesorado ampliamente sobre las expectativas razonables, siempre habrá quien espere que los audífonos obren un milagro. En general y dentro de los límites de cada caso, partimos de la premisa de que una menor amplificación de baja frecuencia se aprecia como «menos ruidosa» -con un descenso en los «picos» que se perciben como menos altos- y la amplificación de alta frecuencia adicional se entiende como «fidelidad del sonido». Cuando el audiólogo realice la selección de opciones acústicas, generalmente, se buscará el sonido más natural y confortable para el paciente. Casi todos los audífonos digitales de última generación tienen la posibilidad de seleccionar la forma más correcta y precisa en los moldes. El resultado será igual o incluso mejor que el que se obtiene con los dispositivos más convencionales, proporcionando un sonido más suave y cómodo para el usuario. Es recomendable guiarse por la «Tabla de Efectos y Modificaciones Clásicas» (publicada por Microsonic®) porque nos ayudará a optimizar todas las posibilidades y a obtener muy buenos resultados a nivel acústico. Es importante tener en cuenta que algunas opciones como la longitud del tubo, de la ventilación o del CAE, pueden no estar anatómicamente disponibles para ser modificadas y el audiólogo debe conocerlo y saber cómo aplicarlas de la forma más efectiva posible. El paciente, normalmente, espera que su nuevo audífono sea lo más parecido al anterior aunque mejorado, y si el audiólogo utiliza bien todas sus herramientas, el usuario notará claramente una gran diferencia. Así pues, nuestras habilidades como profesionales de la audición son fundamentales para asegurar que las expectativas del paciente sean lo más realistas posibles.Los avances actuales en moldes comenzaron con la ventilación. La mayoría de las ventilaciones permiten que la energía de diferentes frecuencias se libere a través de ellas. La función general de la ventilación es lograr los siguientes resultados:• Reducción de la sensación de «taponamiento» causada por el uso de un molde.• Reducción de la resonancia producida por el audífono y el molde.• Mejora de la claridad del habla. Se recomienda (dependiendo de si la pérdida auditiva lo permite o no) que la mayoría de los moldes tengan al menos una pequeña ventilación para aliviar el efecto de presión (ventilación paralela de 0,8 mm∅) y así permitir la adaptación y comodidad del paciente. Una ventilación de este diámetro no tendrá prácticamente ningún efecto en la respuesta frecuencial en un sistema de amplificación total.Los laboratorios pueden proporcionar, si el audiólogo lo requiere, ventilaciones en los moldes de diferentes configuraciones; paralelas, diagonales, externas, Iros, Libby Horn, filtros, etc. La estadística nos indica que la ventilación paralela es la preferida acústicamente. Sin embargo, algunos estudios demuestran que los diferentes tipos de ventilaciones de modificación acústica no son usados por desconocimiento. Autora ANABEL JIMÉNEZAUDIOPROTESISTAEspecialista en Protección Auditiva y Otoplásticas Pediátricas.Directora de NovaPro Audiología.Web: www.nova-pro.es

Análisis de candidatos: una de las claves del éxito audioprotésico Muchas veces, como audiólogos, nos gustaría tener en nuestro poder la fórmula del éxito para conseguir que todos aquellos pacientes que acuden a nuestro gabinete, finalmente se adapten el audífono con el que mejorar su calidad de vida. Para nosotros, esa es sin duda, la mayor satisfacción. Sin embargo, sabemos que no lo lograremos con todos ellos. Quizá, si dedicáramos algo de tiempo previamente a analizar a nuestros candidatos, podríamos reducir al mínimo ese porcentaje de indecisos.  ¿Es mi paciente un buen candidato para la adaptación de audífonos? ¿Conseguiré una buena aceptación? Estas y otras preguntas asaltan al audiólogo cuando un paciente con hipoacusia susceptible de adaptación protésica acude a su centro por primera vez. Sabemos que, a pesar de los evidentes avances tecnológicos de los últimos años, solo alrededor del 25% de los pacientes con pérdida auditiva se adaptan audífonos. Es posible que el aumento de la indicación por parte de los especialistas ORL (otorrinolaringólogos) haya incrementado este porcentaje en cierta medida, en la actualidad, pero, aún así, la penetración en el mercado en lo que respecta al uso de audífonos es baja, y las razones por las que la población no los utiliza son complejas. En realidad, el grado de pérdida auditiva, que podría considerarse un factor de peso a la hora de tomar esta decisión, no siempre es el más importante, sino que pueden pesar más otros aspectos como la motivación para mejorar la audición, la estética o las dificultades económicas. Si observamos el proceso desde el principio, el simple hecho de tomar la decisión de acudir a un centro auditivo en busca de ayuda ya es en sí complejo y supone un esfuerzo. La forma en que el paciente calibre este esfuerzo depende en gran medida del motivo que le ha llevado hasta allí; aquí nos encontramos con el primer elemento que conviene analizar. Aunque pueda parecer una obviedad o podamos pensar que no vale la pena plantear esta pregunta porque de antemano conocemos la respuesta, muchos nos sorprenderíamos con las contestaciones de algunos pacientes a una cuestión sumamente directa y simple: «¿Por qué ha venido usted?». En su respuesta está la génesis de nuestro análisis de los candidatos. No es lo mismo cuando el paciente responde «porque me doy cuenta de que en determinadas situaciones como en las reuniones de amigos o de trabajo, no entiendo bien» o «porque tengo que poner la televisión demasiado alta para entenderla», que cuando responde «he venido porque mi mujer dice que no me entero». En los dos primeros casos, ya contamos con un dato favorable, y por tanto, hemos avanzado algo en nuestro camino hacia una adaptación de éxito; el paciente es consciente de su limitación, y está con nosotros porque quiere hacer algo para mejorar. Sin embargo, en el último caso, es primordial que enfoquemos adecuadamente nuestro primer contacto con el paciente y que hagamos hincapié en que sea él mismo, y no sus allegados o familiares, el que tome conciencia de su dificultad auditiva. Para ello, es de vital importancia una buena anamnesis (siempre lo es, pero especialmente en estos casos) preguntando en ella sobre diferentes situaciones auditivas o a través de cuestionarios ya diseñados con ese objetivo y que puedan ayudar a que el paciente caiga en la cuenta de que, ciertamente, – y esta es la expresión estrella – «se apaña» con lo que oye, pero su situación auditiva es claramente mejorable. De hecho, para definir adecuadamente el perfil del buen candidato adulto desde esta primera consideración, podríamos decir que sería aquel que combina la presencia de una pérdida auditiva que dificulta su comunicación (o genera otras dificultades auditivas) y la motivación para mejorar su audición. Puede parecer paradójico, pero la realidad es que, sorprendentemente, hay pacientes (no pocos) que asisten a nuestra consulta para realizar una evaluación de su pérdida auditiva, pero rechazan las recomendaciones para remediarla. Numerosos estudios se han centrado en evaluar las mejores estrategias de consejo terapéutico y de acercamiento a los pacientes, ya que parecen tener una influencia directa en los resultados del tratamiento, independientemente de la pérdida auditiva. Así, la investigación desarrollada por Ricketts, Bentler y Mueller (2017) concluye que a menudo, a los pacientes les condiciona más lo que nos preocupamos por ellos que, por ejemplo, nuestro nivel de conocimiento. Para estos autores, es imprescindible invertir en el comienzo, es decir, establecer una relación cercana y favorecer un entorno de confianza de forma rápida. Aparentemente, uno de los elementos clave para crear ese entorno de empatía es generar un marco de «escucha activa» en el que el audiólogo plantea preguntas abiertas, que no se contestan solo con «sí» o «no», y mantiene una actitud de interés, alentando al paciente a expresarse con tranquilidad y confianza. En este punto, no se trata solo de profundizar en las razones que le han llevado hasta el centro auditivo, sino también de averiguar sus demandas, expectativas y preferencias acerca del tratamiento. Algunos estudios confirman que aquellos pacientes que son escuchados en lo relativo a sus demandas y preferencias están más satisfechos con su tratamiento, independientemente de que este se adecue o no a sus expectativas. Parece también importante respetar un espacio para responder a las emociones del paciente, y esto no necesariamente tiene que ser laborioso ni tampoco ocupar mucho tiempo; solo consiste en prestar atención a los detalles. Por ejemplo, si un profesor de universidad manifiesta que está considerando jubilarse, podría ser que las dificultades de comunicación con los alumnos sean la causa subyacente para llegar a esa consideración. Preguntar, por ejemplo, si le gusta la música o, en el caso de un paciente mayor, si tiene muchos nietos, puede dar pie a una nueva confesión del tipo «me encantaba ir al Auditorio, pero últimamente ya no disfrutaba igual de la música y he vendido el abono» o «siempre me ha gustado pasar tiempo con los niños y jugar con ellos, pero últimamente me cuesta entenderlos bien cuando me hablan». En todo caso, la clave está en encontrar el camino de una relación empática que proporcione al audiólogo una base sobre la que construir todo el argumentario de la conveniencia y las ventajas de la adaptación. Pero el trabajo de consejo terapéutico no ha hecho, en este punto, más que empezar. Ahora es necesario explicar al paciente cómo se va a proceder en la evaluación audiológica y qué pruebas van a realizarse.Una vez concluido el estudio, y siguiendo el modelo establecido por Ricketts, Bentler y Mueller, conviene, para aumentar las probabilidades de éxito, invertir en el final. Aunque pueda parecer un aspecto no demasiado relevante, la forma en que transmitimos al paciente los resultados de las pruebas es de crucial importancia. La clave está en enmarcar toda la información que se va a compartir con el paciente en las preocupaciones que inicialmente ha manifestado. Un ejemplo de este planteamiento podría ser el siguiente:Me dijiste que te costaba entender a tus nietos cuando te hablaban, ¿verdad? Los resultados de las pruebas que te hemos hecho indican claramente por qué tienes estos problemas. Sufres una pérdida auditiva en las frecuencias agudas que afecta directamente a la comprensión de las palabras, especialmente de niños o voces femeninas. Aquí está la explicación. Pero por suerte, podemos ayudarte a mejorar. Se trata sobre todo de «personalizar» el diagnóstico, no de hablar de la pérdida auditiva y sus implicaciones desde un punto de vista genérico y abstracto, sino de acercarse a la idiosincrasia y circunstancias de cada paciente. Se debe presentar, en primer lugar, la información que se considere más relevante, porque suele ser la que mejor se recuerda. Puede estar apoyada por una presentación gráfica (láminas, esquemas, imágenes, etc.) y debe ser expuesta con un lenguaje fácil de entender. En la misma línea de lo comentado anteriormente, el paciente debe conocer de primera mano nuestra opinión como profesionales respecto al tratamiento más adecuado. En no pocas ocasiones, después de haberle explicado a un paciente con hipoacusia los pormenores de su pérdida y las características de los audífonos más idóneos para él, cuando ya hemos dado el asunto por cerrado y la sesión por concluida, nos encontramos con que, al acompañarle a la puerta para despedirnos, nos pregunta… «¿Y no podría yo operarme?» Es importante dedicar tiempo a hacer entender de forma clara al paciente por qué la mejor opción de tratamiento para él es la adaptación de audífonos y no otra. Del mismo modo, si durante el estudio audiológico valoramos que el paciente quizá podría recuperar audición con un tratamiento por parte del especialista ORL, ya sea con medicamentos o quirúrgico, debemos alentarle a que considere también la opción de consultar esta posibilidad al especialista.En este punto de la relación audiólogo-paciente, tan importante es detectar a los candidatos reales como a los no-candidatos; y lo es, no solo para el paciente, sino también para el audiólogo, pues esto va a suponer un ahorro de energía y esfuerzo para ambos. Puede ocurrir que al concluir la visita, se perciba que el paciente no está preparado todavía para tomar la decisión y quizá necesite algo más de tiempo para asimilar la información recibida. Presionar en este punto no solo puede no ser productivo, sino que incluso podría resultar contraproducente. Es muy probable que el paciente, poco tiempo después de recibir nuestro consejo informativo, acuda por sí mismo a que le ayudemos, cosa que no hará si se siente obligado. En estos casos, lo mejor es proporcionar los detalles por escrito, darle tiempo para que los examine en su casa y reflexione con tranquilidad, y comentarle que le llamaremos en unos días para aclararle cualquier duda sobre la información proporcionada.Del mismo modo, el paciente que ha acudido «por su propio pie» y plenamente consciente de sus limitaciones, probablemente a estas alturas tenga claro que la ayuda que vamos a proporcionarle es la mejor que puede recibir. El modelo presentado resulta interesante y efectivo por cuanto combina la lógica de la toma de decisiones clínica con la de la interacción social, centrada en hacer al paciente partícipe del proceso, de principio a fin. Es una práctica errónea, aunque bastante común (todos los que tenemos cierta experiencia en estos temas hemos caído en ella alguna vez), la de sumergirse en explicaciones extensas y farragosas acerca de las limitaciones que produce una pérdida auditiva y de las posibles soluciones, formatos, gamas y tipos de audífonos. De esta manera, no nos paramos a intentar averiguar qué es lo que el paciente realmente necesita de nosotros, aquí y ahora, y a veces caemos en la cuenta cuando ya no tenemos oportunidad de enmendarlo. La clave está en saber escuchar, que aunque parece sencillo, a veces no lo es tanto. Pongamos otro ejemplo, que seguramente resulta familiar a la mayoría de los audiólogos que lean este artículo. Imaginemos que llega a nuestro centro un paciente con hipoacusia que ya ha visitado otros centros auditivos y que tiene claro lo que quiere y lo manifiesta abiertamente: unos audífonos que no se vean. Supongamos que hacemos el estudio audiológico y vemos que su pérdida auditiva afecta solo a las frecuencias agudas, mientras que las frecuencias graves se encuentran conservadas. En un caso como este, todo audiólogo que se precie sabe que una adaptación de un audífono tipo CIC que ocluya completamente el canal no es la más indicada y probablemente está abocada al fracaso. ¿Qué hacer entonces? El modelo planteado en este artículo propondría seguir la siguiente estrategia: es evidente que, tomando muy en consideración los deseos del paciente (que ya parte de la idea de que quiere adaptarse audífonos, no es mal comienzo), es necesario informarle de las ventajas y desventajas en su caso, de una adaptación abierta y de una adaptación cerrada. De este modo, el paciente es también partícipe y responsable de la toma de decisiones. Si percibimos que su idea inicial es inamovible, no será demasiado productivo insistir hasta la saciedad para tratar de convencerle de que es mejor adaptar otro formato de audífonos, porque probablemente no se mueva un ápice de su postura y perdamos al paciente, y consecuentemente la oportunidad de adaptación. Siempre y cuando contemos con esa posibilidad, parece más efectivo a medio plazo, si no hay probabilidad de hacerle cambiar de decisión, adaptarle los audífonos que solicita y que él mismo pueda valorar los beneficios e inconvenientes de dicha adaptación. En realidad, solo pueden ocurrir dos cosas; por una parte puede que, si los audífonos quedan muy estéticos -que era su prioridad- y además percibe una mejora auditiva que el audiólogo debe corroborar objetivamente, el paciente esté conforme con el resultado aunque aprecie cierta sensación de oclusión, de forma que penalice en cierta medida la comodidad en pro de la estética. Por otra parte, podría suceder que la sensación de oclusión sea tan incómoda que él mismo solicite realizar una prueba con unos audífonos más abiertos. Esto se produciría porque, aunque haya percibido incomodidad, también ha tenido la posibilidad de darse cuenta de que con amplificación oye bastante mejor, una oportunidad que no habría tenido (en nuestro centro, al menos), si no hubiéramos escuchado sus demandas. En definitiva, las buenas relaciones con los pacientes suelen determinar también la idoneidad de los candidatos. Los hábitos saludables en el consejo terapéutico son, como se ha mencionado aquí, elementos relevantes en la interacción con el paciente y pueden condicionar el éxito o el fracaso de una adaptación. REFERENCIAS Todd A. Ricketts, Ruth Bentler, H. Gustav Mueller (2017) Essentials of Modern HearingAids: Selection, Fitting and Verification Plural Publishing Inc. MYRIAM GONZÁLEZAUDIÓLOGA Y AUDIOPROTESISTALicenciada en Pedagogía y Máster en Logopedia.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del Procesamiento Auditivo Central.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Uno de los problemas más frecuentes con los que se encuentra el audioprotesista en la primera exploración, es el cerumen o incluso, los tapones en los oídos. Con un otoscopio de mano o un videotoscopio como Otocam, los profesionales de la audición comprueban el estado del CAE (Canal Auditivo Externo). Otocam permite hacer capturas del interior con una alta definición de imagen y con luz fría, que no incomoda al paciente. Si hay un tapón, el protocolo indica que se debe remitir al paciente al médico. Un tratamiento sencillo que consiste en la aplicación de unas gotas para el oído, permite la extracción del tapón en una semana. Cuando hay una perforación timpánica o algún problema patológico en el oído, dicha extracción le corresponde al otorrino. En el caso de haber mucho cerumen sin más patología, el protocolo indica que se debe recomendar al paciente el uso de unas gotas apropiadas para deshacer la cera. La presencia de cerumen en el oído o de un tapón puede llegar a menoscabar la capacidad auditiva del paciente en más de un 50%. Por eso, la audiometría solo se debe llevar a cabo cuando el conducto auditivo está en condiciones óptimas para que sus valores sean reales. Durante la otoscopia, el profesional de la audición verifica el color del CAE y del tímpano, si está integro, si la estructura es la adecuada, si hay cicatrices o perforación timpánica y la forma del tímpano, si está abombado o retraído. Igualmente la exploración inicial indica si se puede o no, llevar a cabo la timpanometría. Si el tímpano no está íntegro o hay perforación, no se podría hacer. Por último, en clínicas como las de Oír+, el uso de Otoscan de Natus Otometrics «el equipo con el que los profesionales escanean el CAE del paciente para fabricar los audífonos a medida» sirve también como otoscopio, de manera que se muestra gráficamente sobre la pantalla si hay o no un tapón de cerumen.

La medicina regenerativa crea el primer «mini oído interno» Fuente: revista Nature Biotechnology La revista Nature Biotechnology ha publicado un avance de gran trascendencia, realizado por un equipo de científicos estadounidenses y que puede suponer un «antes y un después» a la hora de abordar la solución a los problemas auditivos más comunes producidos por la edad, el consumo de medicamentos ototóxicos o la pérdida de audición por exceso de exposición al ruido. Se trata de la reproducción de un mini oído interno y de sus células ciliadas, aquellas que transforman el sonido en una señal eléctrica para que el cerebro sea capaz de interpretarla. Cada persona nace con unas 15.000 células de este tipo en cada oído, que no poseen la capacidad de regenerarse y que se van deteriorando con el paso de los años. La perspectiva de reparar estas células abre todo un abanico de posibilidades al tratamiento y curación de las formas más habituales de hipoacusia. Este mini oído en 3D u organoide, se ha obtenido a partir del cultivo experimental con células madre, y va a permitir la incursión en una de las partes más protegidas e inaccesibles del oído. Con esta reproducción exacta se podrán realizar diferentes pruebas con el fin de estudiar los problemas auditivos o testar la viabilidad de medicamentos, algo que hasta ahora solo podía ensayarse en animales de laboratorio cuyo aparato auditivo no se asemejaba lo suficiente al de los seres humanos. Los investigadores se han puesto manos a la obra y han comenzado a estudiar el proceso por el cual algunos genes responsables de determinados tipos de sordera impiden el desarrollo normal del oído interno. Por su parte, las farmacéuticas ya piensan en la posibilidad de encontrar nuevos fármacos para regenerar las células ciliadas, un negocio prometedor dentro de las sociedades más desarrolladas, donde la esperanza de vida es cada vez mayor y en las que existe un alto porcentaje de población con problemas de audición.

Cinco factores que frenan la venta de audífonos en un negocio mixto Cómo mejorar la rentabilidad en los negocios mixtos (óptica y audiología)Hace mucho tiempo que la audiología y la óptica forman un tándem importante dentro del sector del retail sanitario. A nadie se le escapa tampoco que la audiología durante mucho tiempo ha sido el patito feo del negocio; el problema es que sigue siendo un actor secundario a ojos de muchos empresarios del sector.En muchas ocasiones, la incorporación de la audiología en un centro óptico respondía a obtener un extra de facturación. La realidad es que la audiología llegó para quedarseTras muchos años de experiencia, podemos decir que la audiología ha acabado pagando los salarios de muchos centros ópticos, sobre todo, en tiempos de crisis.Y es que, en una sociedad donde la esperanza de vida ha aumentado tanto y en un país donde solo el 36% de la población con pérdida auditiva se ha adaptado audífonos y de ellos, más de la mitad lleva adaptación monoaural (EUROTRAK 2020), está claro que tenemos un mercado todavía por explotar. Entonces¿Por qué sigue siendo un «extra» en la mayoría de los negocios mixtos?¿Por qué cuesta tanto hacer funcionar el área de audiología en una óptica?¿Por qué muchos pacientes prefieren un establecimiento exclusivo de audiología?¿Acaso el audiólogo de una óptica es menos profesional o solo lo parece? No olvidemos que un paciente correctamente adaptado obtiene una mejora en su calidad de vida tan importante como la corrección visual.Y este hecho tiene que ser el motor motivacional de nuestro servicio de audiología. Hay 5 grandes factores que frenan la venta de audífonos en un negocio mixto IMAGEN Y MARKETING «¡Aquí también sabemos de audición!»El servicio de audiología tiene que estar bien identificado dentro y fuera del centro, tanto física, como digitalmente. Tenemos que concederle la misma importancia que a la parte de óptica. Si nosotros no se la damos, el cliente tampoco lo hará. ¿A quién no le ha pasado alguna vez que atendiendo a un cliente «nuestro» nos damos cuenta de que lleva audífonos y no se los ha hecho con nosotros?Y cuando le preguntamos nos contesta: «No sabía que también vendíais audífonos».  ➟ ConsejoLa comunicación debe ser clara y contundente.No basta con decorar la óptica con attrezzo de audiología.Hay que tener un espacio dedicado e invertir recursos acordes a la importancia que le queramos dar. POLÍTICA COMERCIAL «Hay que definir una estrategia coherente»Si apostamos por buenos proveedores en progresivos porque no queremos posibles problemas de adaptación ¿por qué no hacemos lo mismo con los audífonos? ➟ ConsejoNo tiene sentido posicionarnos como óptica Premium y tener un porfolio de productos y servicios audiológicos desalineado con lo que ofrecemos en el área de óptica. FORMACIÓN Y CONOCIMIENTO «Nuestro mejor argumento de venta»Debemos conocer a la perfección nuestra oferta de productos y servicios y saber adecuar el lenguaje a cada cliente.Si no controlamos algún detalle de la adaptación o tenemos dudas sobre nuestro producto, él lo percibirá. ➟ ConsejoHay que estar al día con las plataformas tecnológicas de nuestros proveedores de audífonos.Igual de importante es reforzar nuestra formación en todo lo relacionado con la experiencia que el cliente tiene en nuestro centro.Además, no debemos olvidarnos de cómo mejorar la gestión de nuestro negocio y el liderazgo de nuestro equipo. PROTOCOLO DE ATENCIÓN ESPECÍFICO «Una guía de trabajo» Debemos tener un modelo de trabajo específico para el gabinete de audiología, tanto a nivel clínico como comercial. ➟ Consejo Si nos aseguramos de que todo nuestro equipo tenga una guía, nuestros pacientes se sentirán seguros e identificarán el trabajo de audiología con nuestro centro y nuestra filosofía. VENTA CRUZADA «¡Trabajo en equipo!»Si alguien nos confía su salud visual ¿creéis que tendrá reparos en poner en nuestras manos su salud auditiva?Una buena sinergia entre el equipo de óptica y el de audio siempre marca la diferencia y ha convertido a centros que se encontraban en una situación complicada, en negocios rentables y sostenibles.El personal con funciones auxiliares/comerciales en la óptica también debería estar capacitado para hacer sentir igual de cómodos e importantes a los usuarios de audio que a los de óptica.Porque en el fondo nuestra mayor satisfacción es que nuestros clientes de óptica y audiología sean la misma persona. ➟ Consejo Para mejorar la venta cruzada hay que establecer procesos de trabajo fluidos con los que nuestro personal se sienta cómodo y que faciliten la derivación de la óptica a la audiología y viceversa.Nuestra base de datos es el tesoro más grande que poseemos. Hay que saber trabajarlo, estudiarlo y mimarlo. Y no hay mejor manera de mimar a nuestro cliente/paciente que mejorando su calidad de vida en dos áreas tan importantes como la salud visual y la auditiva EN RESUMEN Un servicio de audiología bien identificado, política comercial adecuada a la filosofía del centro, formación específica para todos los miembros del equipo y unos buenos protocolos de venta cruzada y de audiología.Sabemos que esto requiere un trabajo de análisis y, posteriormente, de diseño y puesta en marcha, pero si se ejecuta correctamente, los resultados están asegurados.En Be On Retail queremos ser tu aliado en la organización, el crecimiento y la rentabilidad de tu centro, pero ante todo en tu tranquilidad. Sumamos muchos años de experiencia en el sector y si tenéis en cuenta estos cinco puntos e intentáis mejorarlos, el éxito está garantizado. AUTOR FRAN MÁRQUEZ AUDIOPROTESISTATécnico Superior en Audiología Protésica.Especializado en consultoría de proyectosy de gestión en el ámbito Retail Sanitario.Consultor de Negocio y responsable del áreade Audiología y Óptica en la Agencia de MarketingExperiencial Be On Retail.Email: info@beonretail.comWeb: www.beonretail.com