A pesar de los avances en la detección y tratamiento de la pérdida auditiva, cada vez más pacientes acuden a consulta con dificultades para comprender el habla en ruido, pese a presentar umbrales normales en la audiometría tonal. Esta paradoja clínica pone en evidencia la existencia de la «pérdida auditiva oculta», una condición vinculada a la sinaptopatía coclear. Se trata de una forma de hipoacusia que aún se subestima pero que tiene un gran impacto funcional en quienes la padecen. Como profesionales, es fundamental actualizar nuestros enfoques diagnósticos y ofrecer estrategias de apoyo personalizadas.
La mitad de la población mundial está en riesgo de desarrollar pérdida auditiva debido a prácticas que ponen en peligro su audición, de acuerdo con el Informe Mundial sobre la Audición 2021, de la Organización Mundial de la Salud. Estas prácticas incluyen la exposición a niveles elevados de ruido tanto en el ámbito laboral como en actividades recreativas. Según este informe, más de 430 millones de personas ya presentan discapacidad auditiva discapacitante y se estima que en 2050 esta cifra pueda superar los 700 millones si no se toman medidas preventivas.
Más de 430 millones de personas en el mundo viven con pérdida auditiva discapacitante; en 2050 se podría superar los 700 millones.
En el entorno laboral, se calcula que hasta un tercio de los trabajadores están expuestos regularmente a niveles de ruido perjudiciales para la audición, lo que contribuye significativamente a la pérdida auditiva inducida por ruido (Schneider et al., 2005). Asimismo, entre los jóvenes de 12 a 35 años, más del 50% se expone frecuentemente a niveles sonoros que pueden dañar la audición, ya sea mediante el uso prolongado de dispositivos de escucha personales a volúmenes elevados o por la asistencia a ambientes ruidosos como conciertos y clubes nocturnos.
Se define como pérdida auditiva oculta (HHL), a la hipoacusia que no puede ser detectada mediante audiogramas convencionales. Se muestra como dificultades para entender el habla en ambientes ruidosos, aunque las pruebas audiométricas estándar no muestran cambios evidentes en los umbrales auditivos (López-Poveda, 2014). Otra manera de denominarlo ha sido «pérdida de la relación señal ruido».
La pérdida auditiva oculta no se detecta en audiogramas convencionales, pero impacta gravemente en la comprensión del habla en ambientes ruidosos.
De acuerdo a la literatura, la pérdida auditiva oculta está relacionada con la presencia de sinaptopatía coclear. Hasta el momento en que se descubrió la sinaptopatia coclear, se creía que el elemento más vulnerable en el sistema auditivo eran las células ciliadas, en concreto, las externas. En ese contexto la audiometría tonal liminar se mostraba suficiente en la evaluación audiológica clínica.
El fenómeno de la sinaptopatía coclear fue descubierto en 2009 por Kujawa y Liberman. Se produce por la pérdida permanente de las conexiones sinápticas entre las células ciliadas internas y las neuronas del nervio auditivo debido a la sobreexposición sonora y el envejecimiento, sin causar un aumento de los umbrales auditivos medidos en la audiometría convencional. Además, la desmielinización del nervio auditivo, causada por una reparación deficiente tras la pérdida de células de Schwann asociada a la edad, también contribuye a esta condición. Esta desmielinización, afecta a la sincronía neuronal, manifestándose en respuestas auditivas más lentas y menos precisas, lo que agrava las dificultades auditivas.
Valderrama et al. han revisado la bibliografía actual con relación a este fenómeno. Los estudios revisados muestran que aproximadamente uno de cada diez pacientes que consulta en centros auditivos por dificultades para comprender el habla en ambientes ruidosos no recibe un diagnóstico ni tratamiento adecuado. Se calcula que un porcentaje significativo de los pacientes que expresan estas dificultades presentan umbrales auditivos dentro del rango normal, es decir, umbrales por debajo de 20 dB (Cantuaria et al., 2021). La falta de actuación en los casos de pérdida auditiva oculta se debe principalmente a la falta de herramientas clínicas sensibles y específicas para detectar este tipo de daño auditivo, que, como se comentaba unos renglones más arriba, no se refleja en las pruebas audiométricas convencionales. Si bien nadie duda de la utilidad práctica de la audiometría, desde hace tiempo se reconoce que no detecta todas las posibles alteraciones en la periferia del sistema auditivo.
Uno de cada diez pacientes que reporta dificultades auditivas en ruido no recibe diagnóstico ni tratamiento adecuado.
Considerando la posible alta incidencia de la hipoacusia oculta, sus efectos negativos en la comunicación diaria, la falta de protocolos clínicos estandarizados para su diagnóstico y el riesgo significativo de que esta condición evolucione hacia problemas auditivos más severos, actualmente los esfuerzos se centran en intentar avanzar en el desarrollo de métodos diagnósticos más precisos y en la implementación de estrategias que permitan a los profesionales de la salud auditiva brindar un mejor apoyo a sus pacientes.
La investigación médica para revertir la sinaptopatía coclear se enmarca dentro de las investigaciones que tienen como objetivo revertir la hipoacusia. De acuerdo a Encina-Llamas, en las próximas décadas, se espera que haya avances farmacológicos que permitan restaurar o prevenir daños auditivos. Para ello los científicos encuentran necesario que se desarrollen simultáneamente medicamentos específicos, técnicas quirúrgicas para su administración precisa en la cóclea y métodos diagnósticos que evalúen con exactitud el daño celular en cada paciente. Recientes investigaciones se han centrado en factores neurotróficos para regenerar sinapsis neuronales en el nervio auditivo, algunos ya en fase clínica, así como en métodos locales de suministro farmacológico. Asimismo, grupos quirúrgicos y la industria audiológica en Dinamarca están avanzando en técnicas intracocleares para la administración directa de fármacos, aunque estas estrategias aún son objeto de debate y evaluación debido a su complejidad y a los riesgos potenciales asociados.
El diagnóstico de la pérdida auditiva oculta en humanos es complejo debido a la falta de biomarcadores específicos, por lo que los estudios se centran en la relación de la pérdida auditiva oculta con los métodos no invasivos convencionales que se usan para evaluar la función auditiva. Con relación a la sinaptopatía coclear, estos métodos son:
- Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (ABR), especialmente la amplitud de la onda I y la relación entre las ondas I y V.
- Relación entre Potencial de Suma y Potencial de Acción Compuesto (SP/AP) al ser un indicador sensible a la sinaptopatía coclear y daños en el nervio auditivo.
- Respuesta de Seguimiento de la Envolvente (EFR): la respuesta de seguimiento de la envolvente que refleja la capacidad del cerebro para seguir o sincronizarse con las variaciones lentas en la amplitud (envolvente) de un estímulo sonoro.
- Magnetoencefalografía (MEG): registro de respuestas corticales al habla en presencia de ruido para evaluar el procesamiento auditivo central.
- Reflejo Muscular del Oído Medio (Reflejo estapedial) (MEMR): Evaluación de la integridad de las fibras aferentes del nervio auditivo mediante la medición de la contracción del músculo estapedio ante sonidos fuertes.
Cuando atendemos a un paciente que acude a nuestro centro describiendo dificultades auditivas, especialmente problemas para comprender el habla en entornos ruidosos y que presenta un diagnóstico de audición normal emitido por su otorrinolaringólogo u otros especialistas, tenemos que considerar la posibilidad de que nos encontremos ante una pérdida auditiva oculta. En estos casos, es fundamental complementar la evaluación audiológica convencional con una prueba específica que valore la capacidad de discriminación del habla en presencia de ruido.
Ward recomienda que, si bien los resultados audiométricos pueden situarse dentro de los límites normales, cuando las pruebas de comprensión en ruido muestran un rendimiento claramente bajo, es aconsejable transmitir esta información al paciente enfatizando la existencia de esta diferencia. De este modo, se evita transmitir el mensaje habitual de «su audición es normal», que con frecuencia genera frustración en el paciente y la sensación de que su problema no es comprendido, orientando el discurso hacia la explicación de la capacidad funcional auditiva en situaciones reales de escucha en ruido.
Actualmente no existe un tratamiento eficaz para la pérdida auditiva oculta, por lo que es fundamental ofrecer estrategias de apoyo mientras se desarrollan mejores herramientas diagnósticas y terapias farmacológicas.
Un paso fundamental es confirmar y explicar al paciente que su problema es real, aunque su audición «parezca normal». Esta validación ayuda a aliviar mucha tensión acumulada y abre la puerta a estrategias y tecnología que le permitan paliar sus efectos.
Por un lado, ayudará instruir al paciente y su entorno sobre estrategias de comunicación favorables. Estas son similares a las que se indican en otros tipos de pérdida auditiva: situarse frente a la persona que habla para tener el apoyo de la lectura labial, mantenerse cerca, observar gestos y expresiones faciales, y escuchar activamente. También se recomienda elegir entornos con menos reverberación (por ejemplo, con alfombras y superficies blandas), sentarse alejados de la cocina en restaurantes, colocarse en la primera fila en clase o lejos de fuentes de ruido como ventiladores.
En algunos casos, puede ser útil la amplificación con audífonos o sistemas de micrófono remoto. De acuerdo a Edwards (2020) y Mealings et al., (2020), los audífonos, gracias a su direccionalidad y procesamiento de audio inteligente, pueden reducir el ruido de fondo y mejorar la comprensión del habla en entornos ruidosos, lo que resulta especialmente útil para personas que perciben dificultades auditivas aunque tengan audiogramas normales. Además, en sus estudios se evidenció que muchos de estos pacientes se muestran dispuestos a probar audífonos en situaciones acústicamente complejas, como restaurantes o cafeterías, lo que indica que estas tecnologías pueden tener un papel importante en mejorar su situación auditiva.
En la misma línea, para Valderrama et al., el uso de audífonos con una ganancia leve (5–10 dB) puede compensar parcialmente la pérdida auditiva y ofrecer una ventaja acústica en entornos ruidosos gracias a la direccionalidad de los micrófonos y los algoritmos de reducción de ruido, mejorando así la experiencia auditiva de las personas con pérdida auditiva oculta. Es por ello que hay que considerar, de forma individualizada en el tratamiento, la prueba de audífonos.
Audífonos con ganancia leve y micrófonos direccionales pueden mejorar la comprensión del habla en ruido en pacientes con hipoacusia oculta.
Es importante que el entorno del paciente —familiares, maestros, amigos— también conozca estas dificultades para poder adaptar la comunicación y comprender los posibles malentendidos.
Por último, muchos pacientes necesitan apoyo y confianza para hablar de su problema. La pérdida auditiva puede ser muy aislante, por lo que recibir un trato comprensivo y buscar soluciones es clave para mantener una buena calidad de vida y la conexión con los demás.
En conclusión, aunque aún queda mucho por investigar sobre la pérdida auditiva oculta, tanto en sus mecanismos como en su detección y tratamiento, los audiólogos debemos reconocer que esta condición existe y puede afectar significativamente la calidad de vida de quienes la padecen. Es fundamental ser cautelosos antes de descartar los síntomas cuando las pruebas convencionales resultan normales. Debemos estar preparados para identificar estos casos, informar adecuadamente al paciente y ofrecer estrategias y herramientas que le permitan sobrellevar sus dificultades auditivas de manera efectiva.
Validar el malestar del paciente y ofrecer estrategias concretas de apoyo es clave para mejorar su calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA:
Valderrama, J. T., de la Torre, A., & McAlpine, D. (2022). The hunt for hidden hearing loss in humans: From preclinical studies to effective interventions. Frontiers in Neuroscience, 16, Article 1000304. https://doi.org/10.3389/fnins.2022.1000304.
LópezPoveda, E. A., Plack, C. J., (2019). The search for noiseinduced cochlear synaptopathy in humans: Mission impossible? Hearing Research.
Bramhall N, Beach EF, Epp B, Le Prell CG, Lopez-Poveda EA, Plack CJ, Schaette R, Verhulst S, Canlon B. The search for noise-induced cochlear synaptopathy in humans: Mission impossible? Hear Res. 2019 Jun;377:88-103. doi: 10.1016/j.heares.2019.02.016. Epub 2019 Mar 9. PMID: 30921644.
Encina-Llamas, G. (2024). La sinaptopatía coclear. Auditio, 8, e103. https://doi.org/10.51445/sja.auditio.vol8.2024.103.
