Una de las primeras sensaciones que los pacientes destacan cuando comienzan a utilizar audífonos o los sustituyen por unos nuevos, es que su propia voz suena diferente: más fuerte, más grave, poco natural o simplemente «extraña» o con «eco». Esta percepción es un aspecto importante de la adaptación ya que si no se aborda correctamente, puede influir en la comodidad del paciente con sus audífonos y condicionar negativamente su uso.
Hengen et al. (2020)1 y Stenfelt2 estudiaron este fenómeno e identificaron tres mecanismos acústicos que pueden intervenir en la percepción anómala de la propia voz en usuarios de audífonos.
El primero es el efecto de oclusión, que aparece cuando el conducto auditivo queda parcialmente sellado por el molde o el audífono. En esta situación, las vibraciones de la voz transmitidas por conducción ósea quedan atrapadas en el volumen residual del conducto auditivo, lo que provoca un aumento de energía en bajas frecuencias y hace que la voz se perciba más grave o resonante.
El segundo mecanismo es la amplificación del componente aéreo de la propia voz. Cuando hablamos, parte de nuestra voz se transmite por conducción ósea, pero otra parte se propaga por el aire desde la boca y alcanza los micrófonos del audífono, igual que cualquier sonido ambiental. El audífono capta esa señal, la procesa, la amplifica y la vuelve a emitir por el auricular. Como resultado, el paciente escucha su voz como la suma de dos señales: la que llega directamente por conducción ósea y la que ha sido captada y amplificada por el audífono. Si la ganancia en ciertas frecuencias es elevada, esta segunda señal puede alterar el equilibrio espectral de la voz y hacer que se perciba más intensa, metálica o poco natural.
Una de las primeras sensaciones que los pacientes destacan cuando comienzan a utilizar audífonos o los sustituyen por unos nuevos, es que su propia voz suena diferente: más fuerte, más grave, poco natural o simplemente «extraña» o con «eco».
Por último, en adaptaciones abiertas puede producirse una interacción entre el sonido directo que llega al tímpano y el sonido procesado por el audífono. Parte de la voz entra directamente en el conducto auditivo a través del venting o de la apertura del acoplador, mientras que otra parte llega tras haber sido captada y procesada por el dispositivo. Debido a pequeñas diferencias de tiempo e intensidad, ambas señales pueden interferir entre sí y modificar el timbre percibido de la voz.
En resumen, el estudio concluye que los problemas con la propia voz en usuarios de audífonos se deben en gran parte al nuevo «feedback auditivo» causado por el sistema de amplificación y procesamiento del audífono.
El primero es el efecto de oclusión, que aparece cuando el conducto auditivo queda parcialmente sellado por el molde o el audífono. El segundo mecanismo es la amplificación del componente aéreo de la propia voz. Por último, en adaptaciones abiertas puede producirse una interacción entre el sonido directo que llega al tímpano y el sonido procesado por el audífono.
Cualquier sistema de amplificación modifica de algún modo la forma en que oímos nuestra propia voz. Si la percepción anómala de la voz se debe a esto, estas sensaciones iniciales se reducen con la habituación a medida que el cerebro se acostumbra a volver a escuchar la voz por vía aérea amplificada. Por ello conviene en ese momento a través de counsellig explicar al paciente por qué percibe su voz de manera diferente, y distinguir entre las sensaciones esperables durante el periodo de adaptación y aquellos casos en los que existe un problema acústico específico que sí requiere intervención.
Vamos a centrarnos en el primero de estos mecanismos, el efecto de oclusión: veremos en qué consiste este fenómeno, por qué se produce, cómo puede identificarse objetivamente en la práctica clínica y qué estrategias existen para resolverlo.
El efecto de oclusión es el […] «aumento anómalo de la intensidad percibida de los sonidos generados por el propio cuerpo (principalmente la voz, la respiración, la masticación…) cuando el conducto auditivo externo se encuentra parcial o totalmente bloqueado por un audífono, un molde o cualquier otro elemento que lo selle3».
Los problemas con la propia voz en usuarios de audífonos se deben en gran parte al nuevo «feedback auditivo» causado por el sistema de amplificación y procesamiento del audífono. Cualquier sistema de amplificación modifica de algún modo la forma en que oímos nuestra propia voz.
Gustav Mueller3, describe el proceso que genera el fenómeno de oclusión de la siguiente manera:
- Cuando hablamos, algunos sonidos, especialmente las vocales, pueden alcanzar intensidades muy elevadas en la región posterior de la garganta, llegando a alcanzar 120–130 dB SPL.
- Parte de esa energía sonora se transmite a través de la mandíbula por conducción ósea hasta el cóndilo mandibular, una estructura ósea situada muy cerca del conducto auditivo externo y separada de él únicamente por una fina lámina de hueso.
- La señal que llega por esta vía está compuesta principalmente por frecuencias bajas (por debajo de unos 750 Hz). Debido a la proximidad del cóndilo al conducto auditivo, estas vibraciones pueden hacer vibrar la porción cartilaginosa del canal auditivo (los dos tercios laterales), transformándose así en una señal que se transmite por vía aérea dentro del conducto.
- En condiciones normales, cuando el conducto auditivo está abierto, una parte importante de esta energía de baja frecuencia escapa hacia el exterior, por lo que su contribución a la percepción de nuestra propia voz es limitada.
- Sin embargo, cuando la porción lateral del conducto auditivo queda ocluida por el audífono o por el molde, esa energía ya no puede salir al exterior y queda atrapada dentro de este.
- Como consecuencia, la energía acústica retenida se refleja hacia el tímpano y se transmite a la cóclea, aumentando la percepción de la propia voz y de otros sonidos corporales que se transmiten por este mismo mecanismo, como la masticación, la respiración o algunos ruidos vasculares.
Los pacientes describen el efecto de oclusión con expresiones reconocibles por todos los audiólogos:
- «Mi voz suena hueca».
- «Me escucho como si hablara dentro de un barril».
- «La voz me retumba».
- «Mi voz suena demasiado grave».
- «Me siento taponado».
- «Hablar me cansa porque percibo mi voz constantemente amplificada».
Los estudios2,3 demuestran que este incremento puede alcanzar 20–30 dB en frecuencias graves (aprox. 200–500 Hz), lo que provoca esta percepción anormalmente intensa, especialmente de la propia voz.
Una vez entendido esto, lo primero que debe plantearse el audioprotesista cuando un paciente comenta que su voz suena extraña, es diferenciar el efecto de oclusión de otros mecanismos que también pueden alterar la percepción de la propia voz descritos anteriormente.
El efecto de oclusión es el […] «aumento anómalo de la intensidad percibida de los sonidos generados por el propio cuerpo (principalmente la voz, la respiración, la masticación…) cuando el conducto auditivo externo se encuentra parcial o totalmente bloqueado por un audífono, un molde o cualquier otro elemento que lo selle».
En la práctica, esta diferenciación es relativamente sencilla. Si al apagar el audífono el paciente sigue percibiendo la misma alteración al hablar, es probable que se trate de efecto de oclusión, originado por la adaptación física del dispositivo en el conducto auditivo. Por el contrario, si al apagarlo la percepción de la voz vuelve a la normalidad, los síntomas probablemente se deben a la amplificación de la propia voz y suelen desaparecer de forma progresiva con el uso continuado del audífono.
Existe además otra situación que puede generar sensaciones similares: una amplificación excesiva en las frecuencias graves. No obstante, si la adaptación del audífono ha sido verificada correctamente mediante medidas en oído real (REM), esta posibilidad puede considerarse prácticamente descartada.
Cuando con el audífono apagado, el paciente sigue notando los síntomas característicos, confirmamos que se trata de fenómeno de oclusión. En este punto, las pruebas en oído real se convierten en una herramienta fundamental, ya que permiten verificar de manera objetiva si existe efecto de oclusión y, en caso afirmativo, medir su magnitud. Conocer su magnitud nos ayudará a decidir si es necesario intervenir y modificar la adaptación física del audífono o si puede mantenerse tal como está.
Algunos equipos de medición en oído real incluyen una prueba directa de efecto de oclusión integrada, que permite evaluar de manera sencilla cómo la propia voz queda alterada por el audífono. Otros sistemas no disponen de esta función de forma automática, pero es posible verificar el efecto de oclusión mediante un protocolo específico, utilizando el modo de «monitorización en tiempo real», en inglés «Live Monitoring Mode» o «Live Style» o «Free Style».
Cuando con el audífono apagado, el paciente sigue notando los síntomas característicos, confirmamos que se trata de fenómeno de oclusión. En este punto, las pruebas en oído real se convierten en una herramienta fundamental, ya que permiten verificar de manera objetiva si existe efecto de oclusión y, en caso afirmativo, medir su magnitud.
¿Cuándo podemos afirmar que existe problema de oclusión?
Es necesario observar en las curvas medidas la diferencia de presión sonora entre oído abierto y oído con audífono/molde colocado.
El efecto de oclusión se observa principalmente en bajas frecuencias (200–750 Hz). Se considera clínicamente relevante cuando la presión sonora en el canal auditivo aumenta claramente al colocar el audífono o molde respecto al oído abierto.
De acuerdo con Mueller et al3 […] «si se consigue un efecto de oclusión de no más de 8-10 dB, este efecto no será molesto para la mayoría de ellos pacientes».
Para niveles superiores, existen dos estrategias principales para reducir o eliminar el efecto de oclusión en usuarios de audífonos: el ajuste profundo del molde y la modificación de la ventilación.
1. Ajuste sobre la profundidad del molde o carcasa.
Una primera estrategia consiste en fabricar un molde o carcasa que se inserte más profundamente en el canal auditivo, superando la segunda curva, el objetivo es sellar el dispositivo en la porción ósea del canal auditivo.
Cuando el sellado se produce en esta zona, la vibración de la porción cartilaginosa del canal se reduce al mínimo, lo que evita que se generen las ondas de baja frecuencia responsables del efecto de oclusión. Según Mueller et al.3, un ajuste profundo puede reducir el efecto de oclusión en aproximadamente 15 dB o más.
El efecto de oclusión se observa principalmente en bajas frecuencias (200–750 Hz). Se considera clínicamente relevante cuando la presión sonora en el canal auditivo aumenta claramente al colocar el audífono o molde respecto al oído abierto.
Sin embargo, esta estrategia tiene algunas desventajas:
- Puede resultar más difícil de insertar para el paciente.
- Puede generar incomodidad en algunos usuarios.
- En ciertos casos puede provocar dolor físico, especialmente si la anatomía del canal no tolera bien inserciones profundas.
Esta solución debe tener en cuenta las características anatómicas de cada paciente.
2. Ajuste sobre la ventilación (venting).
La segunda estrategia, más común y utilizada, consiste en crear o ampliar el orificio de ventilación del molde para permitir que el sonido generado en el canal auditivo escape hacia el exterior.
- Un venting de aproximadamente 2 mm suele ser efectivo para reducir el efecto de oclusión.
- Un venting de 3 mm ya se considera un acoplamiento abierto.
Sin embargo, aumentar la ventilación no siempre es la solución ideal, especialmente en pérdidas auditivas con afectación en graves, porque:
- Se reduce la capacidad de amplificación en bajas frecuencias.
- Puede comprometer la potencia necesaria para que el paciente perciba correctamente el sonido.
- También puede afectar la calidad de la señal transmitida por accesorios (streaming, teléfono, etc.).
Un aspecto clave para decidir cómo solucionar el problema, es tomar en cuenta la frecuencia en la que se produce el pico del efecto de oclusión.
- Cuando el pico máximo del efecto de oclusión se sitúa alrededor de 200 Hz, suele ser relativamente fácil de resolver mediante pequeños ajustes de ventilación.
- En cambio, si el pico aparece alrededor de 750 Hz o incluso en frecuencias más altas, el problema resulta mucho más difícil de eliminar, ya que la ventilación necesaria puede interferir con los requisitos de ganancia del audífono.
Para niveles superiores, existen dos estrategias principales para reducir o eliminar el efecto de oclusión en usuarios de audífonos: el ajuste profundo del molde y la modificación de la ventilación.
En situaciones en las que el efecto de oclusión entra en conflicto con las exigencias de amplificación en graves, abrir demasiado la ventilación de un molde a medida puede no ser viable. Si la modificación sobre la profundidad tampoco es posible, en estos casos, una alternativa puede ser utilizar adaptadores estándar (domes o tips prefabricados). Aunque por el grado de pérdida se usen adaptadores no abiertos (cerrados o de doble copa) al no estar hechos a medida, suelen proporcionar un ajuste algo más aireado, lo que en algunos pacientes reduce la percepción de oclusión.
En definitiva, comprender el origen del efecto de oclusión permite abordar este problema de forma correcta en la práctica clínica desde el primer momento. Saber que se trata de un fenómeno acústico relacionado con las vibraciones de la propia voz dentro del conducto auditivo, ayuda a entender que no es un problema de programación del audífono y que, por tanto, no se resolverá modificando la ganancia o los parámetros de amplificación. La intervención deberá realizarse al acoplamiento físico del dispositivo (molde o carcasa).
Por ello, diferenciar adecuadamente el efecto de oclusión de otros mecanismos que producen alteraciones en la percepción de la propia voz resulta clave durante la adaptación. La verificación objetiva mediante medidas en oído real permite confirmarlo de forma rápida y fiable, lo que permite buscar la solución más adecuada y facilita la explicación al paciente sobre lo que está ocurriendo.
En la práctica, dedicar unos minutos a esta comprobación evitará ajustes de programación innecesarios y apoyará el proceso de counseling cuando sea necesario, contribuyendo a una adaptación más satisfactoria.
Diferenciar adecuadamente el efecto de oclusión de otros mecanismos que producen alteraciones en la percepción de la propia voz resulta clave durante la adaptación. La verificación objetiva mediante medidas en oído real permite confirmarlo de forma rápida y fiable, lo que permite buscar la solución más adecuada y facilita la explicación al paciente sobre lo que está ocurriendo.
Bibliografía:
(1) Hengen, J., Hammarström, I. L., & Stenfelt, S. (2020). Perception of one’s own voice after hearing-aid fitting for naive hearing-aid users and hearing-aid refitting for experienced hearing-aid users. Trends in Hearing, 24, 1–15
(2) Stenfelt, S. (2011). A model for prediction of own voice alteration with hearing aids. Speech Perception and Auditory Disorders, 3. Department of Clinical and Experimental Medicine/Technical Audiology, Linköping University, Linköping, Sweden.
(3) Mueller, H. G., Ricketts, T. A., & Bentler, R. (2018). Speech mapping and probe microphone measurements (1st ed.). Plural Publishing. ISBN 978-1-94488-394-2
CV Autor
Audióloga / Audioprotesista
Directora de Audiología en Rv Alfa Centros Auditivos y Logopedia.
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Diplomada en Logopedia.
Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.
Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos y Logopedia.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
