El enmascaramiento es, probablemente, una de las técnicas que más dudas y quebraderos de cabeza genera en el audiólogo que inicia su actividad clínica. Aunque la experiencia permite dominarlo en un tiempo relativamente corto en la mayoría de los casos, siguen existiendo situaciones complejas que continúan suponiendo un reto en la práctica diaria.
Entre ellas destaca el denominado «masking dilemma» o «dilema de enmascaramiento», una circunstancia clínica que puede dificultar la obtención de umbrales fiables en determinados pacientes. En este artículo revisaremos en qué consiste este fenómeno, por qué aparece y cuáles son las estrategias para abordarlo.
En 1959, los investigadores Lidén, Nilsson y Anderson publicaron el artículo «Masking in Clinical Audiometry» 1, considerado uno de los trabajos fundacionales de la Audiología moderna. Su principal aportación fue transformar el enmascaramiento audiométrico, cuya aplicación hasta ese momento se realizaba de manera empírica, con poca estandarización y sin criterios uniformes, en un procedimiento basado en criterios científicos y cálculos precisos.
El problema que intentaban resolver era fundamental para la fiabilidad de la audiometría. Cuando se presenta un tono en un oído mediante auriculares, parte del sonido puede transmitirse por vía ósea a través del cráneo y llegar al oído contrario. En estos casos, el paciente podría estar respondiendo con el oído no evaluado, alterando los resultados de la prueba. Para evitarlo, es necesario introducir un ruido enmascarador en el oído contrario, bloqueando su participación en la prueba. El artículo introdujo las bases matemáticas del enmascaramiento.
El trabajo también tuvo un impacto importante en el desarrollo tecnológico en Audiología. Coincidió con la creación del generador de ruido de enmascaramiento White Noise Masking Generator Model M4, diseñado por el propio grupo de Lidén. Hasta ese momento, el enmascaramiento se realizaba habitualmente con ruido blanco de banda ancha, un estímulo poco específico sobre enmascaramiento.
Los autores demostraron que el uso de «narrow band noise» o ruido de banda estrecha, centrado en la misma frecuencia del tono de prueba, permitía un enmascaramiento más preciso y eficiente. Este avance contribuyó a que el ruido de banda estrecha se consolidara como el estándar clínico desde la década de 1960.
El estudio de Lidén y colaboradores fue el primero en describir los principios que darían lugar a lo que poco después se conocería como «masking dilemma» o «dilema de enmascaramiento», descrito por primera vez por Naunton en 1960 en su artículo «A Masking Dilemma in Bilateral Bone Conduction Deafness» 2.
En dicho artículo, Naunton describió dos fenómenos clave que condicionan la validez del enmascaramiento audiométrico: el infraenmascaramiento (undermasking) y el sobreenmascaramiento (overmasking). Ambos fenómenos aparecen cuando la cantidad de ruido aplicada al oído no explorado no es la adecuada.
Naunton describió dos fenómenos clave que condicionan la validez del enmascaramiento audiométrico: el infraenmascaramiento (undermasking) y el sobreenmascaramiento (overmasking). Ambos fenómenos aparecen cuando la cantidad de ruido aplicada al oído no explorado no es la adecuada.
El infraenmascaramiento (undermasking) ocurre cuando el ruido aplicado al oído no explorado no es suficiente para impedir que este siga percibiendo el tono de prueba. En esta situación, el paciente puede responder con el oído contrario al que se pretende evaluar, lo que conduce a resultados poco fiables.
De este modo, los umbrales obtenidos pueden sugerir una audición mejor de la real y ocultar la verdadera gravedad de la pérdida auditiva en el oído examinado. Naunton señaló que este fenómeno es especialmente probable cuando existe una gran diferencia auditiva entre ambos oídos o cuando la transmisión transcraneal del sonido supera la atenuación interaural esperable o efectiva para ese tipo de transductor.
El infraenmascaramiento (undermasking) ocurre cuando el ruido aplicado al oído no explorado no es suficiente para impedir que este siga percibiendo el tono de prueba. En esta situación, el paciente puede responder con el oído contrario al que se pretende evaluar, lo que conduce a resultados poco fiables.
El sobreenmascaramiento (overmasking) se produce cuando, debido a los umbrales, el ruido necesario para enmascarar el oído mejor es de alta intensidad y también afecta al oído que se está evaluando, interfiriendo en su capacidad para percibir el tono de prueba. Cuando esto ocurre, resulta difícil obtener umbrales auditivos fiables, ya que el propio enmascaramiento altera la respuesta del oído explorado.
Esta situación aparece con especial frecuencia en pacientes con hipoacusia de conducción bilateral, en los que la transmisión del sonido favorece que el estímulo enmascarante afecte simultáneamente a ambos oídos.
El sobreenmascaramiento (overmasking) se produce cuando, debido a los umbrales, el ruido necesario para enmascarar el oído mejor es de alta intensidad y también afecta al oído que se está evaluando, interfiriendo en su capacidad para percibir el tono de prueba.
Naunton demostró empíricamente que en determinados casos es imposible lograr un enmascaramiento efectivo, definiendo el fenómeno del «dilema de masking» en audiometría clínica.
El dilema de enmascaramiento aparece cuando el nivel de ruido necesario para impedir que el oído no evaluado participe en la prueba es tan alto que termina afectando también al oído que se está explorando. En ese momento surge un problema clínico: si el ruido es insuficiente, el oído contrario sigue respondiendo; pero si se aumenta demasiado, el propio oído evaluado comienza a verse enmascarado. Como consecuencia, no puede obtenerse un umbral auditivo fiable, ya que cualquier nivel de enmascaramiento capaz de aislar un oído altera simultáneamente la respuesta del otro. El dilema de enmascaramiento describe pues, una limitación física del método audiométrico monoaural que impide obtener resultados fiables.
Para comprender este fenómeno es fundamental recordar cómo varía la atenuación interaural en función del tipo de transductor utilizado.
La atenuación interaural se define como la pérdida de intensidad que experimenta el sonido al atravesar el cráneo hasta alcanzar el oído contralateral, y constituye un factor clave en la aparición del fenómeno de audición cruzada en audiometría tonal.
En la práctica clínica se utilizan valores de referencia ampliamente aceptados 3 para estimar de forma conservadora esta atenuación según el transductor empleado:
- En auriculares supraaurales, la atenuación interaural se sitúa aproximadamente en torno a 40 dB HL.
- En auriculares de inserción, esta atenuación aumenta, considerándose habitualmente un valor clínico conservador de 60–70 dB HL (frecuentemente 60 dB HL).
- En conducción ósea, la atenuación interaural se considera prácticamente nula (0 dB HL), ya que la vibración se transmite directamente a través del cráneo.
Es importante recalcar que estos valores no deben interpretarse como medidas absolutas, sino como criterios clínicos prácticos y conservadores que permiten estimar el riesgo de audición cruzada.
Aunque existen múltiples estrategias de enmascaramiento audiométrico, la literatura internacional y las principales guías clínicas continúan considerando el Método de la Meseta como el procedimiento de referencia para el enmascaramiento tonal.
La atenuación interaural se define como la pérdida de intensidad que experimenta el sonido al atravesar el cráneo hasta alcanzar el oído contralateral, y constituye un factor clave en la aparición del fenómeno de audición cruzada en audiometría tonal.
El Método de la Meseta (plateau method) en Audiología fue enunciado por la audióloga Jean Desmond Hood y se publicó formalmente en 1960 en el artículo «The Principles and Practice of Bone Conduction Audiometry» 4.
Fue descrito originalmente en el contexto del enmascaramiento por vía ósea, no de la vía aérea. Hood observó que, al incrementar progresivamente el ruido de enmascaramiento en el oído no evaluado, existía un rango de intensidades en el que el umbral del oído explorado dejaba de desplazarse, permaneciendo estable pese a nuevos aumentos del masking. A esta región estable la denominó «meseta» (plateau) y lo interpretó como la evidencia de que el oído contralateral había sido eficazmente excluido de la respuesta.
Fue descrito originalmente en el contexto del enmascaramiento por vía ósea, no de la vía aérea. Hood observó que, al incrementar progresivamente el ruido de enmascaramiento en el oído no evaluado, existía un rango de intensidades en el que el umbral del oído explorado dejaba de desplazarse, permaneciendo estable pese a nuevos aumentos del masking. A esta región estable la denominó «meseta» (plateau) y lo interpretó como la evidencia de que el oído contralateral había sido eficazmente excluido de la respuesta.
¿Qué señales indican al audiólogo que se encuentra ante un dilema del enmascaramiento durante la aplicación del método de la meseta?
Para responder a esta pregunta, conviene recordar primero cómo se comporta el método de la meseta en condiciones normales.
En este procedimiento, el tono de prueba se presenta al oído evaluado mientras se aplica ruido de enmascaramiento en el oído no evaluado, comenzando desde el nivel mínimo eficaz (umbral+10 dB).
Nivel inicial de masking=ACNTE+10 dB
(NTE= Non Tested Ear= oído no testado.)
A continuación, el nivel del ruido se incrementa de forma progresiva, en pasos de 10 dB, prestando atención en cada incremento a la posible variación del umbral obtenido en el oído explorado.
Aunque existen múltiples estrategias de enmascaramiento audiométrico, la literatura internacional y las principales guías clínicas continúan considerando el Método de la Meseta como el procedimiento de referencia para el enmascaramiento tonal.
Cuando, a pesar de estos aumentos sucesivos del enmascaramiento, el umbral del oído de prueba se mantiene estable, se alcanza la denominada meseta. Este punto indica que el enmascaramiento es suficiente para evitar la audición cruzada y, por tanto, que el umbral obtenido es fiable.
El signo característico del dilema de masking en este método de enmascaramiento es que la meseta no llega a consolidarse. Esto ocurre porque, cada vez que aumenta el ruido de enmascaramiento, es necesario incrementar también la intensidad del tono de prueba para seguir obteniendo respuesta.
El signo característico del dilema de masking en este método de enmascaramiento es que la meseta no llega a consolidarse. Esto ocurre porque, cada vez que aumenta el ruido de enmascaramiento, es necesario incrementar también la intensidad del tono de prueba para seguir obteniendo respuesta.
En este punto, el audiólogo queda atrapado entre dos errores: si reduce el ruido, existe riesgo de infraenmascaramiento; si lo incrementa, aparece el sobreenmascaramiento.
Una vez que Naunton definió el dilema, abordó en su artículo qué podía hacerse para manejar esta situación. Lejos de proponer una solución universal, el autor asumió que, en determinados pacientes, el problema podía ser intrínsecamente irresoluble.
No obstante, planteó varias estrategias para minimizar su impacto.
La principal consistía en aumentar la atenuación interaural, cambiando el sistema de transducción. De esta manera se identificaba como el verdadero factor limitante, los auriculares supraaurales convencionales, cuya escasa capacidad de aislamiento favorecía el cruce transcraneal del ruido enmascarador.
Por ello, sugirió el uso de sistemas insertados en el conducto auditivo externo con el objetivo de reducir el riesgo de sobreenmascaramiento y ampliar el margen útil del enmascaramiento.
El uso de estos sistemas para hacer la audiometría disminuiría las ocasiones en las que el oído contralateral participa en la respuesta, reduciendo así la necesidad de masking.
Aunque Naunton planteaba esta idea en 1960 el desarrollo clínico de los auriculares de inserción modernos no se consolidó hasta 1985 con la introducción de los ER-3A Tubephone de Etymotic Research, diseñados por Mead Killion. Estos transductores supusieron un avance decisivo en Audiología al ofrecer un mayor aislamiento acústico y reducir el riesgo de audición cruzada durante la audiometría.
Si bien el uso de auriculares de inserción representa la estrategia clínica más aceptada para minimizar el dilema de enmascaramiento al aumentar la atenuación interaural, se han descrito otros enfoques alternativos para abordar esta situación. Lenhardt et al (2006) 5 plantearon procedimientos basados en la interacción binaural por vía ósea, como determinadas variantes de potenciales evocados auditivos y técnicas de lateralización sonora. Sin embargo, estos métodos necesitan equipos específicos y tienen algunas limitaciones técnicas, por lo que no siempre son fáciles de aplicar en la práctica clínica diaria. Por ello, su uso se restringe a al ámbito de la investigación o contextos experimentales.
Si bien el uso de auriculares de inserción representa la estrategia clínica más aceptada para minimizar el dilema de enmascaramiento al aumentar la atenuación interaural, se han descrito otros enfoques alternativos para abordar esta situación.
Tras demostrar que el dilema de enmascaramiento puede resultar inevitable en determinadas configuraciones audiométricas, Naunton planteó un razonamiento que puede servir de guía clínica para anticipar estas situaciones antes de iniciar procedimientos de enmascaramiento potencialmente infructuosos. Desde un punto de vista práctico, el riesgo de dilema de enmascaramiento puede predecirse, cuando la suma de los air-bone gaps de ambos oídos es igual o superior a la atenuación interaural del transductor empleado:
ABGNTE+ABGTE≥IA
donde NTE (Non-Test Ear) corresponde al oído no evaluado, TE (Test Ear) al oído evaluado e IA a la atenuación interaural del transductor utilizado.
Sin embargo, quizá la aportación más relevante de Naunton fue reconocer explícitamente que no todos los casos podían resolverse. En estas situaciones, el clínico debe asumir la limitación técnica del procedimiento y evitar atribuir una precisión artificial a umbrales cuya fiabilidad no puede garantizarse.
Bibliografía:
(1) Gunnar Lidén, Gunnar Nilsson & Henry Anderson (1959) Masking in Clinical Audiometry, Acta Oto-Laryngologica, 50:1-2, 125-136, DOI: 10.3109/00016485909129175
(2) Naunton, R. F. (1960). A masking dilemma in bilateral conduction deafness. Archives of Otolaryngology, 72, 600–606.
(3) British Society of Audiology. (2018). Recommended procedure: Pure-tone air-conduction and bone-conduction threshold audiometry with and without masking. https://www.thebsa.org.uk/wp-
(4) Hood, J. D. (1960). The principles and practice of masking in clinical audiometry. The Journal of Laryngology & Otology, 74(12), 1138–1161.
(5) Lenhardt, M. L., Goldstein, B. A., & Shulman, A. (2006). Binaural hearing, atresia, and the masking dilemma. International Tinnitus Journal, 12(2), 96–100.
CV Autor
Audióloga / Audioprotesista
Directora de Audiología en Rv Alfa Centros Auditivos y Logopeda.
Técnico Superior en Audiología Protésica.
Diplomada en Logopedia.
Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.
Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos y Logopedia.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
