El objetivo de este artículo es mostrar el proceso llevado a cabo con un paciente que padece acúfeno severo, y al que se le trata mediante la Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus (TRT) y adaptación audioprotésica, observando su evolución a lo largo de varias sesiones. Como resultado final, se consigue un grado de aceptación mejor.
PALABRAS CLAVE: Acúfeno, Tinnitus, TRT, Terapia de Reentrenamiento.
INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO
El diccionario de la Real Academia Nacional de Medicina define acúfeno como la percepción de un sonido en el oído o en el interior del cráneo, que no se corresponde con ninguna fuente de sonido externa y que suele relacionarse con algún tipo de hipoacusia.
Los acúfenos se clasifican en subjetivos, que sólo oye el paciente, y objetivos, cuando puede percibirlos un observador (mioclonía, ruido vascular, etc.)1. Aunque existen casos de acúfenos no asociados a pérdidas de audición, es muy frecuente encontrar este problema como asociado a algún tipo de pérdida auditiva de mayor o menor grado, o a problemas de salud que pueden llevar asociada una hipoacusia.
El acúfeno puede generarse en cualquier parte del sistema auditivo y ser de tonalidad e intensidad variables, según el paciente y la etiología de la hipoacusia, bien sea de conducción o neurosensorial.
Existen patologías que pueden cursar con la aparición de acúfenos como la otitis media serosa (en la que pueden aparecer acúfeno y crepitaciones en los primeros estadíos debido a la entrada de aire a través de la trompa de Eustaquio a la caja timpánica), la otitis media exudativa o la otitis media crónica (en la que aparecen acúfenos con frecuencia además de hipoacusia de transmisión), enfermedad de Menière o en síndromes vestibulares como el síndrome del hemisferio cerebeloso periférico (el cual cursa frecuentemente con hipoacusia y acúfenos). Del mismo modo existen pérdidas de audición que cursan muy comúnmente con acúfenos, como el caso del trauma acústico o pérdida de audición por exposición a ruido o la presbiacusia, en la que es muy común que sea la propia aparición de los acúfenos el motivo principal por el que acuden al centro auditivo los pacientes y no por la propia pérdida auditiva2.
Es sin duda la “Teoría de la disfunción discordante” del Modelo Neurofisiológico propuesto por P.J. Jastreboff y J.W.P. Hazell (Jastreboff P.J., Hazell J.W.P. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Br. J. Audiol 1993.) una de las teorías más aceptadas por la comunidad científica para dar explicación al origen de los acúfenos. Esta teoría postula que pueden existir zonas dañadas de la membrana basilar debido a un daño en las células ciliadas externas sin daño en las células ciliadas internas (a las que llegan aproximadamente el 95% de las fibras del nervio auditivo a pesar de que la proporción de células ciliadas externas e internas es de tres a uno aproximadamente) las cuales desempeñan una función normal, al contrario que las externas; de manera que se crea una actividad anormal en el núcleo dorsal coclear o lo que es lo mismo, una desinhibición causada por una disminución de la actividad de las células ciliadas externas3.
A pesar de la complejidad de la etiología del acúfeno y del desconocimiento que aún existe en torno a este tema, tenemos una herramienta muy importante que podemos usar para procurar una solución al problema de los acúfenos en nuestros pacientes y mejorar por tanto así su calidad de vida, y ésta es la TRT (Tinnitus Retraining Therapy o Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus).
El objetivo de este artículo es mostrar el proceso llevado a cabo para tratar con TRT a un paciente que padece un acúfeno severo, viendo su evolución a lo largo de varias sesiones y el resultado final obtenido.
MÉTODOS (DESARROLLO Y RESULTADOS)
Anamnesis
• Paciente de 43 años que acude al centro auditivo remitido por el ORL tras detectársele una pérdida auditiva binaural.
• El paciente reconoce que oye mal. Nota dificultad en la compresión de la palabra que ha ido en aumento desde hace al menos cinco años y refiere que ha progresado en los últimos meses. Importante apoyo labio-facial.
• Según el paciente, los problemas de audición comenzaron en el momento que apareció un silbido en sus oídos (acúfeno).
• Nunca ha sufrido ningún tipo de intervención médica, ni ha padecido ningún tipo de patología ótica (otitis, tapones de cerumen, etc.).
• No existen antecedentes familiares de pérdida auditiva.
• Es muy receloso ante la idea de necesitar audífonos.
• Afectación muy notable en su trabajo; trabaja de cara al público en un centro comercial desde hace más de 20 años y está teniendo cada vez problemas más serios.
ESTUDIO AUDIOLÓGICO
Otoscopia
• Pabellón auricular normal en ambos oídos.
• CAE: en ambos oídos se observa una coloración y longitudes normales, sinuosidad baja y permeabilidad muy alta.
• Tímpano: íntegros y con coloración normal en ambos oídos.
Impedanciometría
• Timpanometría: curvas tipo As en ambos oídos, con valores de presión normales pero picos de compliancia por debajo de lo normal.
• Test de Williams: se aprecia una mala actividad de la función tubárica.
• Test del reflejo estapedial: no se aprecia reflejo del estribo en ningún oído.
Audiometría
• Audiometría tonal liminar y supraliminar con auriculares TDH 39 en cabina sonoamortiguada con los siguientes resultados.
– Hipoacusia binaural mixta (de tipo neurosensorial con componentes de transmisión en todo el rango de frecuencias (500 Hz – 4 KHz).
– Hipoacusia severa de 1er grado en OD (Promedio de tonos puros = 74 dBHTL).
– Hipoacusia moderada de 2o grado en OI (Promedio de tonos puros = 62 dBHTL).
Logoaudiometría
URVOD = 55 dBHTL
Máxima discriminaciónOD = 85 dBHTL
Umbral de distorsiónOD = 90 dBHTL
Índice de capacidad auditivaOD = 100%
Dmáx35OD = 100%
URVOI = 50 dBHTL
Máxima discriminaciónOI= 80 dBHTL
Umbral de distorsiónOI = 90 dBHTL
Índice de capacidad auditivaOI = 100%
Dmáx35OI = 100%
Test de SISI
Ante la sospecha de poder existir reclutamiento, se lleva a cabo el Test de SISI en ambos oídos para confirmar o no la existencia de éste, obteniendo los resultados siguientes que confirman que el paciente presenta reclutamiento en ambos oídos.
THI (Tinnitus Handicap Inventory o Test de Incapacidad del Acúfeno)
El siguiente paso fue efectuar al paciente el test THI, que arrojó la siguiente información.
El THI mostró que existía una afectación bastante importante: un acúfeno de Grado 4 que supone una afectación severa.
Este paciente desde el punto de vista de la TRT, debido a sus características, tipo de pérdida, edad, grado de afectación… se podría clasificar como un paciente tipo II, es decir, un paciente que requiere de la adaptación de una ayuda auditiva con la cual mejorará notablemente los umbrales de audición y comprensión de la palabra y consecuentemente sufrirá una importante mejoría en la percepción del acúfeno.
Por ello, como primer paso hacia la rehabilitación del paciente, se le realiza una acufenometría para determinar las características acústicas de su acúfeno.
Acufenometría
Una vez comprobado el grado de afectación del acúfeno, se le realiza al paciente una acufenometría, con el objetivo de cuantificar de algún modo las características (frecuencia e intensidad) de su acúfeno y así mostrarle ante todo que, aunque su sensación es la de un sonido muy intenso, realmente se trata de un sonido con una intensidad bastante baja, ya que en ambos oídos tan sólo es de 5 dBs., superior a su umbral auditivo.
Es frecuente que el acúfeno presente una tonalidad muy elevada y sea necesario llevar a cabo la acufenometría con un audiómetro de alta frecuencia. No así en el caso de este paciente, que en el acúfeno tiene las siguientes características:
FrecuenciaOD: 4 KHz.
IntensidadOD: 85 dBHTL.
Nivel de enmascaramientoOD: 90 dBHTL.
FrecuenciaOI: 4 KHz.
IntensidadOI: 70 dBHTL.
Nivel de enmascaramientoOI: 75 dBHTL.
DISCUSIÓN
En vista de los resultados obtenidos durante el estudio audiológico, cabe decir sobre el paciente que presenta una hipoacusia binaural mixta o de tipo neurosensorial con componentes de transmisión en todo el rango de frecuencias, con audiometrías con pendiente descendente hacia las frecuencias más altas, presentando una hipoacusia severa de 1er grado en OD e hipoacusia moderada de 2o grado en OI con presencia de reclutamiento en ambos casos y afectación en la inteligibilidad o comprensión de la palabra importante.
En vista de sus antecedentes y modo de vida se puede llegar a la conclusión de que su pérdida auditiva puede ser consecuencia de una mermada funcionalidad del oído medio, lo que provoca problemas de transmisibilidad, junto con el efecto aditivo de la exposición a sonidos de intensidad elevada, además de una posible susceptibilidad individual a la pérdida auditiva.
PROPUESTA AUDIOPROTÉSICA
Al paciente se le propone una adaptación binaural con audífonos RIC con conectividad para una mayor versatilidad por su edad, con molde canal con apoyo basal como acoplador debido a una alta movilidad de la ATM.
La adaptación se realiza en base a medidas REM para conseguir un óptimo beneficio del audífono desde el primer momento.
En la primera sesión, en la que se realiza el estudio audiológico, se le da al paciente una primera sesión de asesoramiento o counseling, que básicamente consiste en explicarle cuáles son los resultados de las pruebas, cuáles pueden ser las causas de su problema explicándole cómo es el funcionamiento del sistema auditivo, las posibles causas del origen de su acúfeno, la incidencia general de este problema en la población, dándole la libertad al paciente para que intente resolver todas sus dudas con nosotros y que esto le sirva para sentir mayor confianza en nuestra labor. Y sobre todo explicarle también el beneficio que puede encontrar con la adaptación audioprotésica, tanto con la pérdida auditiva como con la percepción del acúfeno. Por otro lado, se le aconseja que para la siguiente sesión anote sus dudas para resolverlas con posterioridad y que no intente informarse a través de internet ya que encontraría con total seguridad información extremadamente negativa y tremendista.
En la segunda sesión al paciente se le adaptan los audífonos y nos pregunta algunas dudas que le han surgido desde la primera sesión. Se le resuelven y se le proporciona asesoramiento específico sobre el uso de los audífonos.
Se le cita en una semana para ver el resultado inicial de la adaptación, que es óptimo hasta el momento. El paciente explica que aún sigue percibiendo su acúfeno pero que vuelve a oír sonidos que había olvidado y se encuentra bastante satisfecho por el momento.
La tercera sesión se realiza tras un mes y simplemente consiste en una pequeña revisión en general del audífono y sirve en mayor medida para resolver algunas dudas sobre la utilización del audífono. El acúfeno lo tiene un poco más olvidado.
Se le cita a los tres meses y refiere que ha encontrado bastante mejoría en general y, sobre todo, con el acúfeno se encuentra más cómodo, sólo lo aprecia si se para a pensar en él y algunas noches antes de dormir, sobre todo si ha tenido un día un tanto estresado.
Por último, se le cita a los seis meses y en esta cita se le realiza una nueva acufenometría y el test THI, arrojando éste el siguiente resultado.
En este momento el THI arroja un valor bastante mejor que el primero que realizó (un valor de 14 frente a los 58 puntos del primer THI), por lo que hablamos de un acúfeno de Grado 1 con un grado de afectación leve o incluso podríamos afirmar que sin afectación.
CONCLUSIÓN
La TRT o Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus es una de las pocas herramientas verdaderamente efectivas que tenemos los audiólogos para tratar los acúfenos de nuestros pacientes. Es importantísima la colaboración multidisciplinar de todos los profesionales para poder conseguir resultados efectivos en el tratamiento del acúfeno, de cara a que nuestros pacientes mejoren su salud y calidad de vida.
Este caso práctico tiene el objetivo de mostrar cómo con un poco de esfuerzo, paciencia, tiempo y rigor, nuestros pacientes pueden llegar a beneficiarse de lo que nos ofrece la TRT, mostrando los resultados objetivos conseguidos.
