La relación entre misofonía, tinnitus, hiperacusia y fonofobia no está completamente establecida, existen algunas conexiones y superposiciones entre estos trastornos auditivos como síntomas y características. Sin embargo, es importante destacar que son trastornos distintos. En raras ocasiones, se presentan individualmente, siendo lo más frecuente, encontrar en la clínica la aparición simultánea de varios de estos problemas a la vez.
Hiperacusia
El término hiperacusia se originó por primera vez en el trabajo de Henry B. Perlman en 1938. También es conocida (y confundida) como algiacusia o misofonía, aunque realmente no es lo mismo. El matiz que diferencia el término algiacusia de la hiperacusia es que la primera supone sentir dolor físico ante un sonido de determinada intensidad, por lo que sería más un síntoma de la hiperacusia. La hiperacusia también debemos diferenciarla de fonofobia, que es un término en la esfera de la psicología que se define como una aversión fóbica a «ciertos sonidos concretos», que aparece incluso cuando estos presentan una intensidad moderada, ya que la molestia depende del tipo de sonido y no tanto de la intensidad como en la hiperacusia. En algunos pacientes coexisten ambas entidades simultáneamente.
El matiz que diferencia la algiacusia de la hiperacusia es que la primera supone sentir dolor físico ante un sonido de determinada intensidad, por lo que sería más un síntoma de la hiperacusia.
En la actualidad el concepto de hiperacusia engloba varios síntomas relacionados con la molestia ante el sonido, pero su sintomatología es diferente. La definición más utilizada para la hiperacusia es la siguiente: trastorno auditivo que consiste en la hipersensibilidad a los ruidos o sonidos moderadamente intensos (Jiménez, 2008). Las frecuencias afectadas y el nivel de tolerancia a la intensidad del sonido varían según cada persona. Quienes la padecen reaccionan de forma negativa a sonidos que otros individuos no identifican como irritantes o ni siquiera los consideran molestos. Mientras una persona sin problemas de hiperacusia tiene un umbral de disconfort auditivo (UCL) de 120 dB, un sujeto con hiperacusia se encuentra por debajo de los 100 dB. La percepción de la molestia se relaciona más con el sistema límbico y las emociones que con problemas concretos del sistema auditivo (Domínguez et al., 2009).
Etiología
Numerosas patologías de origen periférico han sido relacionadas con la hipersensibilidad al sonido según los mecanismos que la generan. Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la hiperacusia abarcan alteraciones en la amplificación y la regulación de las células ciliadas externas cocleares o bien se extienden hacia desórdenes en el procesamiento central del sonido, implicando niveles subcorticales. El sistema límbico y el sistema nervioso se estimulan únicamente de forma secundaria, justificándose así la reacción psicoemocional de la hiperacusia. Contrariamente la fonofobia muestra una actividad neural sonora normal en la vía auditiva, con una reacción intensa anormal del sistema límbico y el autónomo (Domínguez et al., 2009). Causas estudiadas y aceptadas en el caso de la hiperacusia relacionadas con patología del Sistema Nervioso Central (SNC) son: migraña, depresión, síndrome de estrés postraumático, traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Lyme, síndrome de Williams, síndrome de dependencia de benzodiacepinas, síndrome de fatiga crónica postviral, disfunción de serotonina, síndrome de Tay-Sachs (gangliosidosis), esclerosis múltiple y síndrome de hipertensión intracraneal benigna.
Otros autores también se han referido a enfermedades asociadas o subyacentes, entre las cuales mencionan las de origen endocrino, infeccioso, producto de medicación, por deficiencia de minerales/vitaminas o genético/congénito (Herráiz et al., 2006).
Respecto a las infecciones destacan la enfermedad de Lyme, neurosífilis, fiebre tifoidea y las alteraciones producto de medicación que involucran intoxicación aguda por fenitoína, por abstinencia a antidepresivos y por benzodiacepinas. Dentro de la deficiencia de minerales o vitaminas se ha descrito el magnesio y la piridoxina, mientras que las causas genéticas o congénitas abarcan el síndrome de Williams, síndrome de Cri Du Chat, síndrome de Cogan, síndrome de Fanconi, espina bífida o enfermedad de Tay-Sachs, entre otros.
En el caso de personas con audición normal que presentan hiperacusia, se propone como posible factor causal un defecto en el sistema eferente olivococlear medial, que impide una correcta regulación de la ganancia de amplificación coclear. La hiperacusia podría estar dada por una alteración en la capacidad de modular la ganancia central. Otra causa en casos de audición normal (para frecuencias de 125 a 8000 Hz) es que se puede obtener valores normales en estas frecuencias, pero no ser lo ordinario para altas frecuencias (más allá de 8000 Hz), indicando una alteración y modificación de los procesos auditivos, lo que puede generar la hiperacusia.
Cualquier tipo de pérdida auditiva neurosensorial puede causar hiperacusia que persista en el tiempo, dado que las alteraciones en la amplificación y regulación de las células ciliadas externas pueden provocar un aumento de la señal auditiva. Un sonido de moderada intensidad sería amplificado en exceso por la motilidad de las células ciliadas externas (CCE) que sobre estimularía la acción de las CCI provocando una molestia auditiva.
En el caso de personas con audición normal que presentan hiperacusia se especula como posible causa un defecto en el sistema eferente olivococlear medial que impide una correcta regulación de la ganancia de amplificación coclear.
La hiperacusia también podría ser una disfunción de la plasticidad del cerebro tras una pérdida auditiva periférica: a medida que aumenta un estímulo, la actividad de las fibras nerviosas individuales y el número de fibras nerviosas de activación se incrementan también, por lo que ocurre lo mismo con la percepción de sonoridad. A veces, las neuronas corticales que reciben el aporte de fibras nerviosas de frecuencia específica son ocupadas tras un daño auditivo por las regiones vecinas del cerebro, lo que provoca una mayor actividad en esa área. Como consecuencia, se produce un aumento en la percepción del estímulo sonoro, lo que podría explicar el «control anormal de ganancia del sonido» que se traduce en hiperacusia.
Se han descrito también mecanismos que generan hiperacusia cuya clave estaría en el papel regulador del sistema eferente, sin una implicación de movimientos de las CCE ni otra lesión en el sistema auditivo periférico. Una alteración en este sistema haría que la función inhibitoria del sonido se realizara incorrectamente.
Por último, existen pacientes que no pueden incluirse en ningún grupo anteriormente mencionado ya que no hay una causa justificada para la hiperacusia. Presentan molestias reales, con sensaciones desagradables y, en muchos casos, modifican su vida social, laboral y personal para evitar la exposición a sonidos molestos o incómodos .
En estos pacientes se produce una activación errónea del sistema límbico que a su vez activa otras regiones del cerebro involucradas en la percepción subjetiva del sonido. Estos casos son los que generan la mayor parte de las consultas sobre la hiperacusia (Angulo et al., 2018).
Valoración clínica
Muchas patologías auditivas provocan síntomas parecidos a la hiperacusia por lo que se debe realizar un diagnóstico diferencial antes de iniciar su tratamiento. El síndrome del tensor del tímpano o el síndrome otomandibular pueden producir además la sensación de ocupación, presión en el oído, cierto grado de distorsión sonoro e hiperacusia.
Diferenciamos entre Tinnitus subjetivos, solo escuchados por la propia persona, que suelen estar asociados a algún tipo de hipoacusia; y los Tinnitus objetivos o somatosonidos, que son producidos por el organismo y conducidos hasta el oído.
La evaluación médica inicial, por tanto, no se diferencia de la exploración otológica habitual. Realizar una anamnesis más exhaustiva que la simplemente limitada a la patología otorrinolaringológica, puede ayudar a detectar otras enfermedades generales que afecten a la musculatura, reumatológicas o endocrinológicas, involucradas en la etiología de la hiperacusia. Este punto es importante porque en el apartado anterior se ha podido ver cómo la hiperacusia está clínicamente asociada a múltiples etiologías.
Tinnitus
El término se utiliza para describir cualquier tipo de sonido o fenómeno perceptivo que nazca en los oídos o cabeza y que son audibles solo por la persona afectada, sin existencia de un sonido con fuente sonora externa. Es una actividad eléctrica aberrante dentro del sistema auditivo central (Henry et al., 2008). El tinnitus puede tener diferentes características e intensidad dependiendo del caso.
— Tinnitus subjetivos (solo es escuchado por la propia persona). No es atribuible a otoemisiones cocleares espontáneas o provocadas. En la mayoría de los casos están asociados a algún tipo de hipoacusia y, por tanto, su origen sería una disfunción en el sistema auditivo, pero también aparecen en pacientes con audición normal. No obstante, lo que se considera audición normal acorde a los resultados de una audiometría clásica, puede presentar claros indicios de alteración si se realiza una audiometría de alta frecuencia (Herráiz et al., 2002).
— Tinnitus objetivos o somatosonidos son producidos por el organismo y conducidos hasta el oído. Son sonidos que escucha el propio paciente, pero en algunos casos pueden ser percibidos incluso desde el exterior (usando un estetoscopio cerca de la oreja, la cabeza o el cuello de la persona), aunque en condiciones normales no deberían escucharse.
Los más comunes de este tipo de tinnitus son los pulsátiles circulatorios, los mioclonos de la musculatura palatina o peritubárica y los ruidos articulatorios. En ocasiones, se pueden presentar pacientes en la clínica indicando que oyen sonidos del exterior que nadie más puede escuchar. Los identifican como sonidos fácilmente perceptibles y con una fuerte convicción de que estos (que pueden ser música o voces) existen, pero que cuando se lo cuentan a la persona que en ese momento se encuentra junto a ellos no les confirman la misma experiencia. Este hecho se llama alucinaciones auditivas y pertenece a la rama de la psiquiatría (Bentall, 2014).
Etiología
La principal similitud de base entre hiperacusia y tinnitus es que ambas patologías tienen un componente común que es la existencia de una alteración o daño en el sistema auditivo, lo cual genera una actividad neural anormal, siendo esto la principal diferencia con la misofonía y la fonofobia (Baguley et al., 2016).
El tinnitus puede ser producido por: golpes, taponamiento de los oídos, enfermedades y situaciones de estrés. La causa más directa del tinnitus temporal es la exposición a sonidos fuertes en un tiempo determinado, transformándose en tinnitus persistente al cual concedemos mayor consideración en este trabajo por la afectación en la salud del paciente cuando este no cesa (Jastreboff et al., 2001).
La mayoría suele tolerar bien el tinnitus, y solo para un 1 o 2% de la población supone un problema significativo, pudiendo llegar a ser tan fuerte que el paciente es incapaz de oír una conversación normal.
El acúfeno está causado por la vibración de los tejidos que rodean al oído o por errores en el sistema auditivo. A veces, es atribuible a anomalías vasculares como presión alta en la cabeza y cuello, obesidad, diabetes, problemas de tiroides, o a contracciones musculares en los músculos del oído medio o en los que rodean a la mandíbula como la articulación temporomandibular (ATM), e incluso los problemas de bruxismo pueden agudizar el tinnitus (Bruxner, 2016). Algunos acúfenos se deben a señales generadas, en ausencia de ruidos, en los nervios implicados en el sistema auditivo. Afectan a personas de cualquier edad y, por lo general, suelen ser permanentes. Los acúfenos suelen ir acompañados de sordera (incluido en niños con pérdida severa de audición), pero también aparecen en personas con una audición normal. También puede presentarse como trastorno neurosensorial (percepción distorsionada de las señales sonoras).
La principal similitud de base entre hiperacusia y tinnitus es que ambas patologías tienen un componente común que es la existencia de una alteración o daño en el sistema auditivo.
Algunas veces, una alergia o anemia también puede estar implicada en el problema del tinnitus. Un golpe o lesión en la cabeza (como un traumatismo craneoencefálico -TCE-, o traumatismo encéfalo craneano -TEC- o embolia encefalocraneal -EEC-) puede generar, a personas sanas que no tienen ninguna percepción de tinnitus, el inicio de la generación de este. En el caso de los acúfenos subjetivos pueden percibirse en uno o en ambos oídos, en la cabeza o de manera incierta. Aunque la lesión se localice en el sistema auditivo periférico o en algún punto de la vida auditiva, la percepción es siempre central (Peña, 2008). En raras ocasiones, el tinnitus es signo de un problema serio, como un tumor o un aneurisma. Según Møller y colaboradores (2011), hay evidencia de que la pérdida auditiva en 4000 Hz (llamado escotoma en 4000), se asocia con una mayor probabilidad de tener acúfenos.
Señalando el efecto adverso de los medicamentos sobre el tinnitus, estudios recientes indican que el uso de medicamentos que contienen quinina o quinidina puede aumentar la sintomatología de estos. Los antibióticos en general, el ácido acetilsalicílico (aspirina) u otros fármacos, también pueden causar ruidos en los oídos. El consumo de alcohol, cafeína o el tabaquismo puede empeorar el tinnitus si la persona ya lo padece. Recientemente se ha descubierto que el acúfeno es causado por varias partes del cerebro y no solo por aquellas que se encargan de la audición (Zeng, 2013). Por último, simplemente la edad avanzada del paciente, puede ser la causa principal de la existencia del tinnitus.
Evaluación clínica
Al igual que en la hiperacusia, realizar una anamnesis más exhaustiva puede ayudar a detectar otras enfermedades involucradas en la etiología del tinnitus. Destacar que la acufenometría es una técnica de valoración y medida objetiva del acúfeno cuya relevancia de la información obtenida varía en función del tratamiento que se implemente (Herráiz et al., 2002).
La fonofobia es una forma específica de la misofonía que se produce por el pensamiento irracional de miedo a los sonidos y a los daños que estos pueden provocar en el sistema auditivo.
Fonofobia
Fonofobia, ligirofobia, acustifobia (akou oír y phobos miedo) o acusticofobia es un miedo intenso e incontrolable a ruidos como gritos, disparos, truenos, silbidos, obras o llantos. Estos sonidos no tienen que ser necesariamente fuertes. Basta con que la persona alcance a oírlos para que se produzca una reacción de desagrado desproporcionada en el sujeto con este trastorno mental. La fonofobia es una forma específica de la misofonía que se produce concretamente por el pensamiento irracional del miedo a los sonidos y los daños que estos pueden provocar en el sistema auditivo, como aumentar los tinnitus si existen y/o causar dolor físico (algiacusia). Los síntomas de la fonofobia son subjetivos, es decir, que dependen solo de las sensaciones de cada paciente. Suele suceder que estos síntomas persisten incluso después de que la persona se haya alejado del sonido que le presenta el malestar, debido a que el recuerdo de dicho ruido permanece en la memoria del sujeto durante algunos minutos (American Psychiatric Association, 2013). La fonofobia se engloba en la esfera psicológica (es un trastorno neurológico), ya que la molestia dependerá de las experiencias previas del paciente con dicho sonido (normalmente experiencias negativas), el contexto del mismo o el propio perfil psicológico del paciente.
Etiología
Es importante no confundir la fonofobia y la hiperacusia. La principal diferencia para tener claro ante qué patología estamos es que la fonofobia no es un trastorno, sino que comparte ciertos síntomas con otros desórdenes de ansiedad, mientras que la hiperacusia sí que tiene claros indicios de que es un trastorno auditivo (es una amplificación anormal de la actividad neural evocada por el sonido en la vía auditiva, que sufre una activación secundaria del sistema límbico y vegetativo).
No hay alguna explicación certera de por qué algunos sujetos presentan este trastorno. Está relacionado con una hipersensibilidad en las vías auditivas, pero lo complejo del asunto radica en que los sonidos que provocan el malestar son asociados a emociones negativas. Una experiencia negativa que haya tenido la persona en el pasado (trauma) podría generar la fonofobia. Al asociar un sonido específico con el suceso traumático del pasado, ocurre el malestar. En este caso la patología primaria sería el trastorno de estrés postraumático, que estaría ocasionando los síntomas de la fonofobia como enfermedad de fondo (comorbilidad) (Ferreira et al., 2013). Sin embargo, no siempre sucede así. Existen casos donde la fonofobia no está asociada a ningún trauma conocido y la relación del sonido con las emociones negativas es irracional.
Se podría confirmar que sufrir hiperacusia o tinnitus puede desencadenar a su vez misofonía o fonofobia, lo cual dependerá del grado de afectación psicológico que le genere la propia hiperacusia o el tinnitus (Fassbinder et al., 2018).
La fonofobia está relacionada con una hipersensibilidad de las vías auditivas, pero lo llamativo es que los sonidos que provocan el malestar son asociados a emociones negativas.
Valoración Clínica
El procedimiento de valoración clínica para la fonofobia sería similar al caso de la misofonía realizando una buena anamnesis del caso, con un estudio multidisciplinar y teniendo en cuenta que la fonofobia es una forma específica de la misofonía que se produce concretamente por el pensamiento irracional del miedo a los sonidos y los daños que estos pueden provocar en el sistema auditivo (Angulo et al., 2018).
Audiólogo / Audioprotesista
CV Autor
Director técnico en Centro Auditivo Picarral.
Técnico superior en Audiología Protésica.
Máster en Audiología Clínica y Terapia de la Audición. Escuela de formación Superior SAERA (Castellón)
Excelente artículo sobre el tinitus,me agradaría saber acerca del tratamiento del Tinitus resultados estadísticos acerca de las terapias sonoras y resultados de la inhibición residual , gracias
Buenos días Guillermo, me ha sido muy útil el artículo.
Sería mucha molestia que me compartieras la bibliografía que has utilizado? Por favor y muchas gracias de antemano.