A la hora de recomendar un audífono a nuestros pacientes de edad más avanzada debemos tener en cuenta no solo las características de las prótesis, sino también las peculiaridades de cada uno de ellos. Si analizamos con detenimiento los factores que proponemos a continuación, estaremos más seguros de acertar con la solución que precisa el hipoacúsico.
Todos los audioprotesistas nos hemos hecho alguna vez esta pregunta: si tenemos dos pacientes con la misma pérdida auditiva, uno con 45 años y otro con 85, nuestra selección del modelo y formato de audífono y nuestras opciones de programación… ¿serán las mismas para los dos?
Hoy en día, la experiencia nos dice que probablemente no. La pérdida auditiva no es simplemente pérdida auditiva y la opción protésica adecuada está condicionada por todo un conjunto de factores que es preciso tomar en consideración. La edad es, por supuesto, uno de estos factores, por cierto nada desdeñable.
Cabe preguntarnos entonces qué factores relacionados con la edad y con las características de la presbiacusia tenemos que tener en cuenta a la hora de ofrecer la mejor solución protésica a estos pacientes, siempre sin olvidar que el objetivo final debe ser mejorar su calidad de vida.
Además de considerar las características inherentes a la presbiacusia, que debemos tener en cuenta para la programación de los audífonos, tenemos que preguntarnos también qué opinan los interesados, es decir, qué le piden a sus audífonos. Un estudio de Meister y von Wedel (2003), realizado con dos grupos de pacientes adultos, uno de alrededor de 45 años y otro en torno a los 75, concluyó que, en líneas generales, todos los pacientes, independientemente de su edad, daban importancia a las mismas cosas: que los audífonos permitieran entender bien las conversaciones en silencio y en ruido, que fueran de calidad, que facilitaran la localización de los sonidos y que no emitieran ruidos molestos o pitidos. La única diferencia que se registró fue que, en el grupo de mayor edad, la facilidad de manejo, limpieza y colocación, se puntuó como más relevante.
Por lo tanto, atendiendo a los resultados de este estudio, tendríamos que concluir que, en principio, todos los pacientes piden lo mismo (o casi lo mismo) a sus audífonos; la cuestión es que quizá el camino elegido para llegar a estos objetivos puede no ser idéntico.
La pérdida auditiva asociada a la edad presenta unas características específicas. Todos estamos familiarizados con los cambios que se producen en el perfil audiométrico y que disminuyen la audibilidad, habitualmente en las frecuencias agudas en la fase inicial. Pero existen otros factores que acompañan a la presbiacusia que merecen consideración:
a) Independientemente de los umbrales auditivos, se producen cambios importantes en el procesamiento temporal; la percepción de GAP entre dos sonidos, es decir, de intervalos de silencio entre dos tonos, se hace más difícil, de modo que los dos tonos se perciben como uno solo; es fácil concluir que esta circunstancia debe ser considerada en la corrección protésica.
b) También en relación al procesamiento temporal, se producen cambios en la percepción de la duración. En ocasiones, los pacientes con presbiacusia presentan grandes dificultades para diferenciar, en una secuencia de tonos de distinta duración, cuál es el más largo y cuál el más corto.
c) Respecto a la detección de cambios en la amplitud de modulación en los sonidos, los estudios muestran que, en las personas de más edad, es necesario que los cambios de amplitud sean más marcados para poder ser detectados.
En conclusión, se ha constatado que el procesamiento temporal está dañado en las personas de edad avanzada, independientemente de cuáles sean sus umbrales auditivos.
Aunque queda mucho por estudiar en la relación entre el procesamiento temporal y la discriminación del habla, se sospecha que los déficits en dicho procesamiento intervienen en el deterioro de la capacidad para reconocer el habla que se observa en esta población.
La discriminación de palabras en ambientes ruidosos se encuentra más afectada, no así la discriminación en silencio; aparentemente, la discriminación de palabras en silencio, sin contaminación acústica de ningún tipo, depende más del grado de pérdida que de la edad. Por tanto, si una persona mayor discrimina peor en silencio que otra persona más joven, esta deficiencia parece explicarse más por la diferencia en sus umbrales audiométricos.
Otra circunstancia distinta es la discriminación en ambientes de ruido o situaciones auditivas complejas; en este caso, las diferencias en percepción no se relacionan solo con la audibilidad. En la tercera edad, la discriminación en ruido desciende mucho más de lo que cabría esperar por sus umbrales audiométricos. Este aspecto también deberá tenerse en cuenta en la adaptación protésica.
Algunos estudios han tratado de desentrañar este misterio: ¿por qué los pacientes de la tercera edad entienden en silencio igual que los más jóvenes con idénticos umbrales auditivos, y no lo hacen en ambientes de ruido?
Parece ser que la explicación se encuentra en gran medida en las “pistas acústicas”que tiene cada segmento del habla; si un paciente presenta un descenso de sus umbrales auditivos y no puede percibir un mensaje en su totalidad, siempre puede recurrir a otras “pistas acústicas” (frecuencias anexas, formantes, etc.), que le permitirán descifrarlo. A esto le llamamos también en audiología “cierre auditivo” y probablemente puedan encontrarse en la literatura otras acepciones.
Cuando existe un ambiente ruidoso, la redundancia de estas “pistas acústicas” se reduce notablemente y, por tanto, disminuye también de forma sensible la capacidad de nuestros pacientes de la tercera edad para recurrir a ellas, a causa principalmente de las dificultades de procesamiento temporal que se han mencionado anteriormente.
¿Qué implicaciones tienen para la amplificación todos estos factores?
En general, con los audífonos debemos buscar restaurar la audibilidad tanto como sea posible, pero sin distorsionar la señal hablada. Esto nos permite asegurarnos de que las diferentes “pistas acústicas” pueden ser oídas y percibidas por nuestros pacientes.
Los factores que se mencionan a continuación deben tomarse en consideración.
a) En lo que respecta al procesamiento de la señal, algunos estudios parecen indicar que los ajustes en los valores de compresión (WDRC) permiten modificar la amplitud de las señales acústicas del habla, con objeto de restaurar la audibilidad y la no linealidad que se pierde con el descenso de los umbrales auditivos, pero existen limitaciones respecto a los cambios que son tolerables. Dichas limitaciones, aparentemente, no dependen solo de la edad.
b) Respecto a los tiempos de ataque, no existe unanimidad de criterio. Algunos estudios concluyen que en personas de edad con afectación de sus funciones cognitivas, es más recomendable utilizar tiempos de ataque más rápidos (Cox &Xu, 2010). Otros investigadores, sin embargo, mostraron que el resultado en discriminación era mejor con tiempos más lentos (Gatehouse, Naylor y Eberling, 2006, Lunner y Sundewall-Thoren, 2007).
Dicho todo esto, parece que todavía queda mucho camino por andar y que los resultados que podamos obtener con los audífonos no dependen solo de las características propias de la presbiacusia, sino también del grado de deterioro cognitivo que resulta bastante más difícil de medir.
No obstante, hoy en día contamos con la ayuda de la tecnología; y la tecnología de los actuales audífonos puede servirnos de gran ayuda para los retos que presentan una pérdida auditiva de estas características.
En primer lugar, sabemos que las personas de la tercera edad tienen más dificultades en ambientes de ruido y también sabemos que los micrófonos direccionales mejoran la SNR (Signal to Noise Ratio) en muchas situaciones complejas. En la actualidad, las opciones de direccionalidad se seleccionan de forma automática, una vez que el audífono “evalúa” cada situación auditiva concreta; sabemos que la velocidad cada vez mayor con la que los procesadores de los audífonos realizan este proceso, mejora significativamente la discriminación en ruido de nuestros pacientes; por tanto, la disponibilidad de micrófonos direccionales es requisito prácticamente imprescindible cuando se trata de seleccionar una opción protésica para esta población.
En segundo lugar, las opciones de conectividad que brindan muchos audífonos, también permiten mejorar la relación señal/ruido. No obstante, y recordando la importancia que los pacientes de tercera edad concedían a la facilidad de uso y la manejabilidad, no todos nuestros pacientes de este grupo de edad tendrán la posibilidad de manejar bien esta tecnología.
Si nos basamos nuevamente en la facilidad de uso y manipulación, la experiencia ha demostrado también que para estos pacientes puede resultar conveniente el funcionamiento automático, sin selección personal de programas o volumen, y quizá las nuevas opciones de batería recargable.
Merece una mención especial la decisión entre uno o dos audífonos, cuando nos encontramos con el caso de un paciente de la tercera edad con pérdida bilateral.
Por lo general, la elección de dos audífonos que permitan restablecer la estereofonía, será la mejor opción; pero hay excepciones. Alrededor del 10% de los pacientes de este grupo de población, tiene peores resultados con dos audífonos que con uno a consecuencia de cierta “interferencia binaural” (Holmes, 2003). Parece que las investigaciones apuntan a que la atrofia o/y desmielinización progresiva vinculada a la edad de las fibras del cuerpo calloso, producen alteraciones en la transferencia interhemisférica de la información auditiva.
Para concluir, sea cual sea la solución protésica por la que optemos, parece claro que estos deben ser nuestros objetivos:
• Restablecer la audibilidad, con la menor distorsión posible.
• Mejorar la relación señal-ruido mediante la modificación de los ratios de compresión y los sistemas de direccionalidad.
• Considerar la variabilidad individual (habilidades manuales, visión, nivel cognitivo, etc.), a la hora de seleccionar el formato del audífono.
• Y, finalmente, tener en cuenta la posibilidad de “interferencia binaural” a la hora de seleccionar uno o dos audífonos.
Bibliografía
• Amieva H, Ouvrard C, Giulioli C, Meillon C, Rullier L, Dartigues JF (2015). Self-Reported Hearing Loss, Hearing Aids, and Cognitive Decline in Elderly Adults: A 25-Year Study. J Am Geriatr Soc. 2015; 63(10):2099-104.
• Campbell, Sharma (2013). Compensatory changes in cortical resource allocation in adults with hearing loss. Frontiers in System Neuroscience.
• Hewitt, D. (2017). Age-Related Hearing Loss and Cognitive Decline; You Haven´t Heard the Half of It. Frontiers in Aging Neuroscience.
• Holmes, A. (2003). Bilateral amplification for the elderly: are two aids better than one? International Journal of Audiology, 42(2), S63-67.
• James Jerger, Carol A. Silverman. (2018). Binaural Interference: A Guide for Audiologists. Ed. Plural-Publishing.
• Katz, J. (2014). Handbook of CLinical Audiology. Seventh Edition. WoltersKluwer.
• Lorienne Jenstad.(2011) .Considerations in Hearing Aid Fitting for Older Adults & Overcoming the Hearing Aid Barrier.
Autoras
MYRIAM GONZALEZ
Audióloga y Audioprotesista en RV ALFA (Madrid).
Licenciada en Pedagogía. Máster de Logopedia.
Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de trastornos de Procesamiento Auditivo Central.
SONIA BAJO
Audióloga y audioprotesista en RV ALFA (Madrid).
Diplomada en Logopedia (UCM). Comunicadora en Lengua de Signos.
Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC
Experta en Acúfenos e Hiperacusia y tratamiento TRT.
Audiología Infantil y Adaptaciones en la 3ª Edad.
