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Adaptaciones bimodales

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Adaptaciones bimodales en implantados cocleares

Autor: Laura Palomino

Los beneficios de una buena audición binaural son ampliamente conocidos. Sin embargo, existe aún cierta reticencia entre usuarios y profesionales al uso de dos dispositivos, especialmente cuando esto supone una estimulación bimodal.

Introducción

Entendemos por escucha bimodal aquella en la que percibimos los sonidos gracias a la combinación de distintos modos de estimulación sonora. Este tipo de adaptaciones responden generalmente a un perfil audiométrico asimétrico, por lo que se necesitan distintos tipos de dispositivos para dar ganancia a cada uno de los oídos.
El caso más popular es aquel en el que un individuo lleva un audífono en un oído y un implante coclear en el contrario. De esta forma, el sonido llegará a la corteza cerebral mediante una estimulación acústica (audífono) y otra eléctrica (implante coclear).
Otros ejemplos de estimulación bimodal podrían ser un audífono en un oído y un implante osteointegrado en el contralateral o aquel en el que el paciente lleva un implante coclear híbrido (EAS); es decir, una estimulación monoaural donde el implante coclear funciona también como audífono, normalmente solo para frecuencias graves. De ahí el nombre EAS para designar estos dispositivos: Electro Acoustic Stimulation (estimulación electroacústica).
En este artículo analizaremos las adaptaciones bimodales de audífono en un oído e implante coclear en el oído contralateral.

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Candidatos

Hasta hace muy poco, los pacientes candidatos a implante coclear debían presentar una hipoacusia bilateral neurosensorial de grado severa-profunda como requisito para realizar la cirugía. Hoy en día, existen indicaciones emergentes que abren el abanico de posibilidades a aquellos pacientes con hipoacusias asimétricas, donde solo uno de los oídos presenta una hipoacusia neurosensorial de grado severa-profunda.
En estos casos, si el oído contralateral presenta también hipoacusia, aunque esta sea de grado moderada o severa, el paciente será candidato a una adaptación bimodal, sea esta con un audífono o un implante de otro tipo.

Otros candidatos a este tipo de adaptaciones son aquellos niños menores de dos años que son implantados bilateralmente de manera secuencial. Es decir, son candidatos y cumplen los criterios para llevar implantes en ambos oídos pero, por diversos motivos, se decide operar primero uno de los oídos y unos meses después, el otro.
En estos casos, y dado que aún nos encontramos en períodos de plasticidad cerebral, es muy importante mantener corregida la audición residual del oído que aún no ha sido implantado, ya que la privación de estimulación auditiva en ese oído podría provocar importantes déficits auditivos en el futuro. Para evitar esto, una adaptación protésica en ese oído estimulará la vía auditiva y facilitará la integración del sonido cuando llegue el segundo implante (Nilakantan, 2018).

Beneficios

Los usuarios de implantes cocleares tienen más dificultad que un usuario de audífonos para comprender el habla en un entorno de ruido. Esto se debe a la limitada información de baja frecuencia que proporcionan los implantes, así como a la codificación que hacen de la envolvente de la señal sonora, descartando presumiblemente la estructura temporal fina.
La amplificación contralateral con un audífono puede proporcionar a los usuarios bimodales pistas de la estructura temporal fina para complementar las de la envolvente proporcionadas por el implante coclear, lo que podría apoyar los beneficios obtenidos con una adaptación bimodal frente a una adaptación bilateral de implantes cocleares (Stronks, 2020; Yawn, 2018).
En niños, además, la adaptación bimodal ayudará a estimular la adquisición temprana del lenguaje y la percepción musical, favoreciendo el aprendizaje, el desarrollo y su calidad de vida en general (Shirvani, 2015).
Estos beneficios se obtienen gracias a (Ching, 2015):

– Integración complementaria: cuando se permite al cerebro combinar los sonidos de alta frecuencia del implante coclear y los sonidos de baja frecuencia del audífono.

– Integración redundante: cuando ambos oídos proporcionan al cerebro una información del habla semejante.

Retos de las adaptaciones bimodales

A pesar de los beneficios comentados anteriormente, todavía es frecuente encontrar ciertas dudas entre profesionales y usuarios. Por un lado, algunos pacientes piensan que con un solo dispositivo ya pueden solucionar su problema. Por otro lado, se trata de una cuestión más científica que discute si el cerebro puede llegar a integrar eficazmente una sensación sonora que llega al cerebro con dos tipos de estimulaciones distintas a la vez.

Veamos cuáles son algunos de los retos que plantea este tipo de adaptaciones:
– La escucha mediante una estimulación eléctrica no es la misma que mediante amplificación acústica, por lo que se requieren diferentes enfoques sobre cómo optimizar la señal acústica y eléctrica para la máxima transmisión de pistas sonoras.
– Cada una de estas pistas auditivas es muy importante para el procesamiento posterior de la señal. El audífono debería complementar al implante coclear preservando y enviando tantas pistas temporales y de envolvente como sea posible.
– El audífono no puede ser un mero complemento. Se hace necesario optimizar la audibilidad y la calidad sonora en ambos oídos por separado para poder maximizar los beneficios bimodales.
– Lo más probable es que el audífono y el implante coclear sean programados por diferentes profesionales. Esto podría provocar un mal balanceo entre ambos dispositivos, pudiendo dar lugar a un aprovechamiento pobre de alguno de ellos y una mala audición binaural.
Por todo esto, cuantas más sinergias existan entre audífono e implante, en todos los aspectos, conseguiremos mayor facilidad de integración de la información sonora y, por tanto, mayor beneficio de la adaptación bimodal.

Objetivo de la adaptación

Antes de abordar la adaptación del audífono en un paciente bimodal, se hace necesario tener una visión audiológica actual de ambos oídos. Para ello, tan importante es tener una buena audiometría completa del oído que vamos a adaptar, como todas las características posibles del implante. Deberíamos conocer: fecha de implantación y modelo del implante, estado actual de la programación del dispositivo, situación actual de la (re)habilitación de ese oído, campo libre tonal y verbal, cuestionarios de satisfacción, opciones de conectividad, accesorios, etc.
Una vez recabados estos datos, debemos tener en cuenta dos puntos importantes a la hora de buscar el audífono más adecuado:
– Proveer al paciente de la tecnología más similar posible a la usada en el implante coclear. Con esto facilitaremos al cerebro la integración auditiva de las señales sonoras recibidas en cada oído.
– Proveer la mejor adaptación posible en el oído no implantado. Es importante aprovechar al máximo los restos auditivos de este oído, no solo para conseguir la mejor audición funcional del mismo, sino también, y como comentábamos anteriormente, para aprovechar todas las pistas posibles que puedan complementar a las ofrecidas por el implante coclear.
Actualmente existen algunas marcas de implantes cocleares que se han esforzado por compartir tecnología con marcas de audífonos, de tal forma que, en mayor o menor medida, ambos dispositivos puedan trabajar sincronizados y/o compartan las mismas prestaciones.
Si el audífono y el implante comparten tecnología, se producirá una mejora en aquellas herramientas comunes, como la atenuación de ruidos o el rebalanceo automático, dependiendo del ambiente sonoro o conectividad. Tal y como ocurre con los audífonos, el hecho de usar dos dispositivos que compartan tecnología y procesamiento de la señal facilitará la tarea de integración del sonido percibido por cada oído, aprovechando mejor esta audición bimodal y reduciendo el esfuerzo de escucha.
Es importante tener en cuenta esto porque después de adaptar y programar lo mejor posible monoauralmente el audífono, deberemos proceder al balanceo de la sonoridad entre ambos dispositivos. Lo que tenemos que conseguir es que la sensación de intensidad percibida por el paciente a través del audífono sea lo más parecida posible a la percibida a través del implante.
Para eso, si el procesamiento de audífono e implante comparten características o, incluso, el software nos ofrece herramientas específicas para realizar esta tarea, tendremos mayor seguridad para conseguir el ajuste que buscamos.

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Las características que van a favorecer una mejor adaptación deben ser aquellas que tengan en cuenta los siguientes fenómenos binaurales:

– Sumación binaural
Capacidad del sistema auditivo para combinar las señales que llegan por ambos oídos y generar así una representación central que resulta en un incremento de la sonoridad percibida por cada oído.

– Efecto sombra de la cabeza
El sonido llegará con mayor intensidad al oído que esté más cercano a la fuente sonora. Así, el cerebro solo atiende al oído con mejor ratio señal-ruido (SNR) y favorece una mejor comprensión del habla.

– Desenmascaramiento binaural
Efecto que se produce gracias a la detección del desfase de tiempo entre las señales recibidas por cada oído. El cerebro usa esta detección para reducir el ruido que impide el correcto entendimiento del habla. Este efecto es mayor en las frecuencias graves y cuando la palabra y el ruido proceden de diferentes direcciones. Los implantes no son capaces aún de reproducir con exactitud los patrones temporales del habla, por lo que esta condición está limitada en estos casos.

Métodos

Existen distintas pruebas que pueden ayudarnos a valorar y verificar los ajustes realizados en estos pacientes.
Una de las pruebas más fáciles sería realizar un campo libre tonal y verbal en cada oído por separado, y después juntos. Además, si el paciente dispone de opciones de conectividad, podemos hacer pruebas verbales en cada uno de los oídos a través de micrófono inalámbrico o bobina y ruido de competencia (normalmente a +10 o +15 SNR).
Otra opción sería valorar las amplitudes y latencias de los potenciales N1, P2 y N2. En este aspecto, existe un estudio reciente de la Universidad de Heidelberg (Balkenhol, 2020), donde se compara la capacidad para comprender el habla (en silencio y en ruido) de 15 participantes bimodales antes de la cirugía y una vez implantados, a los tres y seis meses después.
El beneficio de agregar un audífono en el oído contralateral se estimó a partir de la diferencia en amplitudes y latencias de los potenciales N1, P2 y N2 con estímulo de habla.

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El estudio demostró que el implante coclear aportaba una mejora significativa en el reconocimiento de voz y en la comprensión del habla en ruido gracias, sobre todo, al aprovechamiento del efecto sombra de la cabeza. También se encontró cierto nivel de procesamiento binaural seis meses después de la implantación coclear debido al efecto de sumación. Por otra parte, aunque la morfología de los potenciales N1 y P2 se aproximaban a niveles de audición normal, N2 permaneció fuera de los valores normales.
Sea cual sea la técnica elegida, la adaptación del audífono deberá pasar por un nuevo ajuste una vez que la programación del implante empiece a ser estable (entre los tres y los seis meses después de la activación).
Si, una vez hayamos conseguido una programación óptima y estable del audífono, se produce un empeoramiento de los resultados con el mismo, será necesario valorar si ha llegado el momento de realizar un segundo implante.

CONCLUSIONES

Gracias a la tecnología actual, al éxito demostrado de las implantaciones cocleares y a los nuevos criterios emergentes, la oportunidad de proporcionar una buena audición en ambos oídos a los pacientes bimodales es mayor que nunca.
Los estudios realizados a día de hoy demuestran que los pacientes adaptados de forma bimodal experimentan grandes ventajas auditivas binaurales, incluyendo un mejor reconocimiento de voz en situaciones de ruido, mejor discriminación de la localización de la fuente sonora y mejor comunicación funcional en el día a día. Estos resultados indican que la estimulación bilateral del sistema auditivo, a través de un implante coclear y un audífono contralateral, es beneficiosa y debería convertirse en una práctica clínica estándar.

Referencias bibliográficas
Balkenhol, T., Wallhäusser-Franke, E., Rotter, N., & Servais, J. J. (2020). Cochlear Implant and Hearing Aid: Objective Measures of Binaural Benefit. Frontiers in Neuroscience, 14, 1-20. https://doi.org/10.3389/fnins.2020.586119
Ching, T. Y. C., Incerti, P., & Plant, K. (2015). Electric-acoustic stimulation: For whom, in which ear, and how. Cochlear Implants International, 16(sup1), S12-S15. https://doi.org/10.1179/1467010014z.000000000225
Nilakantan, A., Raj, P., Saini, S., & Mittal, R. (2018). Early Speech Perception Test Outcome in Children with Severe Sensorineural Hearing Loss with Unilateral Cochlear Implants Alone versus Bimodal Stimulation. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 70(3), 398-404. https://doi.org/10.1007/s12070-018-1398-0
Shirvani, S., Jafari, Z., MotasaddiZarandi, M., Jalaie, S., Mohagheghi, H., & Tale, M. R. (2015). Emotional Perception of Music in Children With Bimodal Fitting and Unilateral Cochlear Implant. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 125(6), 470-477. https://doi.org/ 10.1177/0003489415619943
Stronks, H. C., Briaire, J. J., &Frijns, J. H. M. (2020). The Temporal Fine Structure of Background Noise Determines the Benefit of Bimodal Hearing for Recognizing Speech. Journal of the Association for Research in Otolaryngology, 21(6), 527-544. https://doi.org/10.1007/s10162-020-00772-1
Yawn, R. J., O’Connell, B. P., Dwyer, R. T., Sunderhaus, L. W., Reynolds, S., Haynes, D. S., & Gifford, R. H. (2018). Bilateral Cochlear Implantation Versus Bimodal Hearing in Patients With Functional Residual Hearing. Otology & Neurotology, 39(4), 422-427. https://doi.org/10.1097/mao.0000000000001750

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Laura Palomino
Audióloga y Audioprotesista
Técnico Superior en Audioprótesis.
Especialista clínico en Oticon Medical.
Experto en Audiología, Universidad de Salamanca.

revistagacetaudio@gmail.com

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