Descenso frecuencial: una herramienta con muchas posibilidades
Autora: Sonia Bajo
Audióloga / Audioprotesista
Diplomada en Logopedia
La dificultad de entender conversaciones en ambientes ruidosos es uno de los principales problemas referido por las personas con hipoacusia usuarias de audífonos. En la actualidad, además de la tecnología aplicada a las soluciones auditivas existentes, el descenso frecuencial puede ser la clave para solucionar este inconveniente.
En los 90, Sonovation presentó un audífono analógico con reducción de frecuencia (Simpson 2009). Sin embargo, el momento clave para el desarrollo de esta tecnología fue en 2006, cuando Widex™ incorporó el «Extensor de Audibilidad» en sus audífonos.
En la actualidad, todos los laboratorios, en una modalidad u otra, implementan sistemas de «reducción de frecuencia o descenso frecuencial» en sus audífonos.
¿Por qué era necesaria una herramienta de estas características?
El desarrollo de una herramienta de estas características obedece a la evidencia, consolidada en la última década a través de estudios e investigaciones, de la importancia que tiene la percepción de las frecuencias altas (por encima de 3000- 4000 Hz) en la identificación de las cualidades de la voz, localización de la fuente de habla, identificación del hablante y en el desempeño en la comprensión del habla en ruido (Monson et al, 2014). Estos estudios demuestran cómo mejora la discriminación en ruido cuando se realizan mejoras en la percepción de altas frecuencias (Levy et al 2015).
También exponen cómo la percepción insuficiente de altas frecuencias conlleva efectos negativos en la producción del habla, en el desarrollo del lenguaje y en la ratio de aprendizaje de palabras en los niños, condicionando su desarrollo (Pittman 2008).
Por encima de 3000 Hz se encuentran aproximadamente el 25% de las claves para reconocer el lenguaje hablado (Gaster et al., 2012). Dependiendo del grado y del tipo de pérdida auditiva, se corre el riesgo de no percibir consonantes con gran cantidad de energía aguda, como en el caso de las fricativas /f/ /s/ /th/, fonemas que contienen mucha información por encima de 4000 Hz. Los sonidos consonánticos oclusivos, fricativos y africados poseen gran parte de energía en frecuencias agudas, de manera que en las personas con pérdida auditiva en frecuencias agudas, su nivel de comprensión en situaciones de ruido está directamente relacionada con su promedio de pérdida entre las frecuencias 2000 Hz y 6000 Hz (Salorio et al 2017).
Es una obviedad recordar que, a pesar de que las hipoacusias son variables en grado y tipo, aquellas con afectación en altas frecuencias son la forma más común de hipoacusia.
A esta realidad se suman tres factores que hacen inviable la restauración de la percepción de estas frecuencias con amplificación en muchas adaptaciones. Los motivos por los que la audibilidad de las frecuencias agudas puede no ser restaurada de forma óptima son esencialmente tres:
Limitaciones debidas a la existencia de zonas no funcionales en la cóclea: Zonas Cocleares Muertas. Moore definió las ZCM como «Áreas de la membrana basilar donde las células ciliadas internas (CCI) y/o las neuronas presentan escasa o nula funcionalidad» (Moore 2001). En ZCM en frecuencias agudas la amplificación no permitirá acceso a la percepción del sonido.
Limitaciones electroacústicas de los auriculares y los micrófonos de los audífonos, con limitaciones en el oído por encima de 5000 Hz.
Limitaciones marcadas por el perfil audiométrico y la necesidad, en ocasiones, de combinar esa amplificación con ventilación debido a patologías del oído y/o umbrales conservados en frecuencias graves. Para los pacientes que presentan hipoacusias importantes en altas frecuencias es complicado llegar a obtener la ganancia requerida para dichas frecuencias sin introducir distorsión y/o feedback. Esta dificultad es aún mayor si además es necesaria la ventilación del CAE.
Ante el primer supuesto, cuando el audiólogo se encuentra ante una ZCM en frecuencias agudas, no hay duda en utilizar el descenso frecuencial como herramienta para permitir el acceso a dicha información. Este fue en origen la razón principal del desarrollo de esta herramienta.
Sin embargo, los audiólogos no siempre somos conscientes de las posibilidades de aplicación en los otros supuestos.
Uso de descenso frecuencial en adaptaciones con limitaciones electroacústicas.
En la actualidad, el desarrollo de la tecnología digital ha permitido ampliar el ancho de banda de los audífonos, encontrando audífonos con procesamiento de sonidos hasta 12000 Hz (Susan Scollie, Mueller, 2013). Si esto es así, el audioprotesista puede suponer entonces que la audibilidad de los sonidos agudos está garantizada. ¿Es realmente así?
«Full on Gain Reference Test» de tres audífonos de gama alta actuales. Obsérvese la curva de ganancia en altas frecuencias.
Los estudios demuestran que los pacientes con hipoacusia adaptados con audífonos no obtienen el mismo beneficio de la ganancia por encima de 3500 hasta 9000 Hz, que de la ganancia en las frecuencias por debajo de 3500 Hz (Hornsby et al., 2011).
Reproduciendo las palabras de Gus Mueller (1) al ser preguntado sobre este aspecto:
«El procesamiento digital de los audífonos incluye sonidos hasta 12000 Hz. Pero ¿significa esto que la adaptación aporta habla audible por encima de 4000 Hz? […] Los estudios actuales muestran limitaciones para adaptar la ganancia objetivo en 4000 HZ y por encima» (Aazh, Moore & Prasher, 2012; Alworth, Plyler, Reber & Johnstone, 2010)».
Que los procesadores de los audífonos puedan detectar y trabajar con sonidos hasta 12000 Hz no significa que la ganancia en el oído del paciente esté asegurada para estos sonidos.Asimismo, existen otros motivos por los que se producen limitaciones electroacústicas en altas frecuencias:
— Adaptaciones con tubo fino por conductos auditivos muy estrechos donde no es posible otra opción o el paciente estéticamente no acepta otra opción.
— Limitaciones en el ancho de banda de los auriculares de más potencia para pérdidas severas (el ancho de banda de los audífonos disminuye según aumenta la potencia de estos).
— Grandes desequilibrios entre frecuencias que impiden el uso de auriculares suficientemente potentes para cubrir los requerimientos de ganancia en frecuencias agudas al tener preservadas frecuencias graves.
— Limitaciones económicas, que impiden al paciente acceder a gamas altas de audífonos. Las gamas más básicas ven en ocasiones limitado el ancho de banda con relación a las gamas altas.
En conclusión, la audibilidad de las frecuencias superiores a 3500-4000 Hz, como hemos revisado al inicio de este artículo, es fundamental para la discriminación del habla, especialmente en ruido. Sin embargo, aun cuando sobre la base teórica un audífono pueda cubrir las necesidades de ganancia en dichas frecuencias, debemos verificar el acceso a estos sonidos.
La forma de verificarlo será las medidas de sonda en oído real (Medidas REM).
Medidas de la sonda en oído real (REM).
Revisemos el ejemplo que aparece en las figuras 1 y 2.
Tras la verificación en oído real de la entrada de sonidos medios (65 dB), observamos la curva de ganancia medida en el oído (línea lila continua).La ganancia aportada por el audífono coincide en su mayor medida con los objetivos prescritos (línea lila discontinua) hasta la frecuencia 4000 HZ. A partir de este punto observamos la limitación electroacústica del auricular/audífono para cubrir la pérdida.
La línea continua naranja es el registro del sonido /sh/ a 65 dB y la línea continua azul el registro del sonido /s /, sonidos usados junto a la medida de habla (sonido ISTS) en la verificación de la audibilidad en frecuencias agudas. Queda patente la falta de audibilidad que presenta esta adaptación en los sonidos por encima de 4000 Hz.
La paciente a la que pertenecen estos registros se encontraba muy satisfecha con el rendimiento de los audífonos que se le acababan de adaptar. Sin embargo, refería grandes dificultades para entender en situación de ruido a pesar de las mejoras significativas de su calidad de audición en el resto de las situaciones. «En situaciones de ruido oigo, pero no entiendo».
Después de la verificación de la falta de audibilidad a partir de 4000 Hz, se utilizó el descenso frecuencial para favorecer la percepción de dichos sonidos. Tras probarlo unas semanas, la paciente percibió mejoría en situaciones de ruido. En las pruebas de validación, mejoró los resultados de la prueba Gasp y se registró un incremento del 17% de la discriminación en ruido en campo libre.
Es seguro que los audiólogos que realizan pruebas en oído real para la verificación de la adaptación están acostumbrados a detectar estas caídas en algunos de sus registros: son caídas imposibles de corregir.
Este será el criterio que el audiólogo utilizará para decidir si es necesario el uso de descenso frecuencial: si tras la verificación en oído real en las mejores condiciones posibles (audífonos/moldes correctamente seleccionados y ajustados, programación correcta) se observa falta de audibilidad en frecuencias agudas, se utilizará el descenso frecuencial para hacer audibles dichas frecuencias.
Se debe evitar tomar una decisión sobre la aplicación o no del descenso frecuencial basándose en la severidad de la pérdida o en la existencia o no de caída en frecuencias agudas.
Como se observa en el ejemplo y se ha explicado en este texto, la falta de audibilidad puede ocurrir por las características del audífono aun en pérdidas moderadas, planas o sin grandes caídas en frecuencias agudas.
Uso de descenso frecuencial en adaptaciones con limitaciones debidas al perfil audiométrico: necesidad de ventilación y /o realimentación.
Cuando se habla de limitaciones de amplificación por feedback, no se debe entender el descenso frecuencial como una alternativa ante un molde mal ajustado o una carcasa con ajuste deficiente sellada de forma deficiente. El feedback producido por un molde que ajusta sellado incorrectamente o una carcasa mal ajustada debe ser gestionado de manera apropiada: trabajando sobre el molde y la carcasa para que se ajuste de forma óptima al CAE.
Las limitaciones a las que alude este supuesto son aquellas que no se pueden corregir por exigencias de la adaptación: necesidad de ventilación amplia por motivos médicos (infección, tímpano perforado, etc.) o imposibilidad de aportar la ganancia requerida en frecuencias agudas sin introducir distorsión o feedback ante determinados conductos, incluyendo cavidades radicales con acústica muy alterada. En estos supuestos puede ocurrir que no sea posible dar la intensidad necesaria en frecuencias altas sin ocasionar retroalimentación.
Al igual que el ejemplo anterior, se puede aplicar el descenso frecuencial para hacer audibles las frecuencias agudas que, por las condiciones expuestas, quedan fuera del rango auditivo del paciente de acuerdo con la verificación objetiva en oído real.
Analicemos un nuevo caso real. Se trata de un paciente operado de colesteatoma con supuración activa en oído izquierdo, único oído susceptible de ser adaptado. Se trata de una cavidad operada con morfología anómala. OD contraindicado y sin discriminación. Prescripción por parte de su ORL de adaptación protésica con molde duro con ventilación de 2 mm o mayor para favorecer la ventilación del conducto.
Se comprobó el resultado de la prueba antifeedback tras verificar la correcta abertura del molde, prescrita por su ORL, con la medida REOR. La ganancia del audífono a partir de 1800 Hz quedaba por debajo de los objetivos.
Nos encontramos ante un caso extremo, ya que la única opción en este paciente es la adaptación de un audífono debido a la existencia de otras complicaciones médicas. Es usuario de sistema BICROS.
Tras la implementación del descenso frecuencial, la valoración subjetiva del beneficio del uso del audífono mejoró significativamente. En las pruebas de validación, el paciente mejoró un 18% la discriminación con audífono.
En conclusión, tras la evidencia de la importancia de la percepción de sonidos agudos para la discriminación en ruido, los audiólogos cuentan con herramientas avanzadas de descenso frecuencial en las adaptaciones y con equipos de verificación de la audibilidad de dichas frecuencias que permiten mejorar significativamente el resultado con audífonos.
Puede ser buena idea, no solo tener en cuenta estas aplicaciones del descenso frecuencial en futuras adaptaciones, sino también en los protocolos de revisión de adaptaciones ya realizadas, de manera que sea parte de la rutina de trabajo la verificación de la audibilidad en altas frecuencias. Esto debe incluir la verificación de los sonidos /sh/, /s/ y la revisión del uso del descenso frecuencial, especialmente en aquellos pacientes que expresen mayores dificultades en situaciones de ruido.
Referencias
(1) The Ins and Outs of Frequency Lowering Amplification. Susan Scollie & Mueller 2013.
Audibly Improving Access to High-Frequency Sounds. Jason Galster, PhD, CCC-A, Susie Valentine, PhD, Andrew Dundas, Kelly Fitz, PhD, 2012.
The effects of hearing loss on the contribution of high- and low frequency speech information to speech understanding. II. The Ins and Outs of Frequency Lowering Amplification. Susan Scollie, 2013.
Effects of degree and configuration of hearing loss on the contribution of high- and low -frequency speech information to bilateral speech understanding. Benjamin W. Y. Hornsby et al., 2011.
High-Frequency Amplification and Sound Quality in Listeners With Normal Through Moderate Hearing Loss. Journal of Speech Language and Hearing Research 51(1):160-72 · March 2008.
Frequency Lowering Ten Years Later – New Technology Innovations. Joshua M. Alexander, PhD. Audiology Online. 2016.
Contribution of high frequencies to speech recognition in quiet and noise in listeners with varying degrees of high-frequency sensorineural hearing loss. J Speech Lang Hear Res. Amos NE, Humes LE. 2007.
Autor:
Sonia Bajo
Audióloga
Diplomada en Logopedia.
Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.
Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad.
Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.
