Patología vestibular. Exploración, diagnóstico y tratamiento
Extraído del libro Audiología: Teoría y Práctica, Egea Ediciones.
El equilibrio es la función que nos permite mantener la bipedestación y la cabeza fijando la mirada, tanto en posición estática como dinámica. El órgano del equilibrio en el oído se coloca en el laberinto posterior. Está formado por el vestíbulo, donde se encuentran el utrículo y el sáculo, que nos dan información de las aceleraciones lineales (movimiento antero-posterior y vertical-gravedad), y por los tres canales semicirculares situados en las tres posiciones del espacio (superior, lateral y posterior), y que nos dan información de los movimientos angulares, es decir, de la rotación.
Estos mensajes deben integrarse conjuntamente, con la información que llega de la vista y los mecanismos propioceptivos de las articulaciones y receptores músculo-esqueléticos. Toda la información permite corregir cualquier incongruencia y por tanto mantenernos orientados en el espacio.
No todas las alteraciones del equilibrio son, por tanto, de origen otológico (vestibular). Dentro de estas cabe destacar el vértigo, que es la sensación de rotación, inclinación o traslación del sujeto respecto al espacio que le rodea y que resulta muy incapacitante. En muchas ocasiones está acompañado de náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración fría, malestar general, así como de mareo, que es la alteración de la orientación con malestar y de inestabilidad, que es la incapacidad de mantener la marcha en línea recta.
Es importante conocer la frecuencia con que se producen los episodios de vértigo, su duración, los factores desencadenantes o agravantes, así como si hay síntomas entre las crisis. Una característica clave para diferenciarlos de otras causas centrales es que no van acompañadas de pérdida de conciencia. Es fundamental diferenciarlos de otros síndromes o patologías que pueden producir mareos o síntomas similares, y que pueden ser confundidos por el paciente e interpretados como síntomas vestibulares.
Las lesiones del sistema vestibular, oculares o propioceptivas emiten una información incorrecta que el cerebro no puede procesar, traduciéndose en la falsa sensación de movimiento o de posición en el espacio. Al tratar de ser corregidos por sistemas de compensación que, como reciben información engañosa, también serán erróneos, se produce desequilibrio, caídas y nistagmo no fisiológico como producto de la activación equivocada de la vía vestíbulo-ocular y vestíbulo-espinal.
Síndromes vertiginosos periféricos
Antes de describir los vértigos patológicos, tenemos que recordar que hay vértigos fisiológicos, que ocurren en sujetos normales tras estimulación fisiológica del sistema vestibular, visual o somato-sensorial:
Cinetosis: inducida por el movimiento o por aceleraciones bruscas o intensas, como viajes en automóvil o en barco. Es un proceso fisiológico de readaptación que se produce por existir conflicto entre la información visual y vestibular, lo que origina mareo, náuseas y malestar general.
Ingravidez: provocada por conflicto entre la información que llega de los canales semicirculares, del vestíbulo y de la vista. Al no haber gravedad se produce un conflicto intrasensorial del laberinto posterior.
Vértigo a las alturas: se produce en lugares altos. Sensación de inestabilidad con miedo a caer y con síntomas vegetativos. Se genera por un conflicto entre el sistema visual y el vestibular debido a la lejanía de los estímulos visuales.
Mareo por estimulación optocinética: al seguir un estímulo que se repite en movimiento (las líneas del asfalto, un tren).
Vértigo por efecto Coriolis: se desencadena con movimientos de rotación de la cabeza en un eje con inclinación hacia otro, lo que produce información cruzada simultánea originando desorientación espacial.
Vértigos patológicos: hay vértigos vestibulares de origen periférico originados en el laberinto posterior, central de las vías vestibulares y mixtos. Y hay vértigos no vestibulares de origen visual, psicógeno o neurológico de centros no vestibulares, u otros (cervicales, ictus, traumatismos cráneo-encefálicos, enfermedades desmielinizantes, alcohol, patología cardíaca o metabólica, etc.).
Las principales patologías de origen vestibular y centrales cuya principal sintomatología es el vértigo, son las siguientes:
Enfermedad de Ménière
Síndrome de causa desconocida, cuyos síntomas son episodios de vértigo espontáneo sin causa desencadenante, hipoacusia, sensación de plenitud ótica y acúfenos.
Las crisis de vértigo intenso duran de minutos a horas, suelen estar acompañadas de náuseas, sudoración, vómitos y van asociadas a nistagmo horizontal u horizonto-rotatorio. Invalidan al paciente generándole sensación de caída y obligándole a reposar. La hipoacusia es neurosensorial, por tanto debe estar constatada audiométricamente. Típicamente fluctúa y es característicamente mayor en tonos graves, aunque con la evolución de la enfermedad puede afectar a todas las frecuencias llegando a hipoacusia severa.
Los acúfenos pueden ser variables, normalmente acompañados de plenitud ótica, suelen aparecer y desaparecer en muchos casos junto a la crisis de vértigo, aunque no necesariamente. La hipoacusia, los acúfenos y la sensación de plenitud ótica ocurren en el oído afectado. Tras la crisis de vértigo puede permanecer el mareo o la inestabilidad, o quedar asintomático.
El periodo intercrisis es muy variable, pudiendo estar asintomáticos de crisis vertiginosas durante días, semanas, meses o incluso años. Además puede ser bilateral, lo que complica el diagnóstico y tratamiento en estos pacientes.
Se define como Síndrome de Ménière si la causa es conocida (post-traumático, lúes, etc.) y enfermedad de Ménière si es desconocida. Los criterios son los mismos para una unilateral o bilateral.
La etiología es desconocida. Al entender que hay edema, se han propuesto diversas causas desencadenantes como un proceso viral, una alteración del metabolismo gluco-proteico, causas genéticas, inmunológicas, endocrinológicas o incluso la influencia de factores psicológicos.
Laberintitis y Neuronitis Vestibular
LABERINTITIS
Es una inflamación del laberinto por gérmenes o toxinas procedentes del oído medio a través de una fístula laberíntica espontánea, traumática, infecciosa o post-quirúrgica. Dicha inflamación es de origen central a través del conducto auditivo interno, del acueducto coclear o de la circulación sistémica laberíntica.
Además de la sintomatología vestibular (vértigos, mareos) que acompaña a la causa, se produce hipoacusia neurosensorial que será de grado variable, en función de la etiología, duración, agresividad y respuesta al tratamiento.
NEURONITIS
Es una alteración vestibular de inicio brusco, sin síntomas auditivos y en un sujeto sano. La similitud con los síntomas producidos por el herpes zóster hacen que se haya postulado la etiología viral de vías respiratorias superiores.
La crisis de vértigo es intensa y puede durar horas o días, al cabo de los cuales cede espontáneamente, aunque pueden quedar mareos residuales durante meses.
La otoscopia será normal y no debe haber alteraciones auditivas. Aun así, se debe hacer diagnóstico diferencial con otras causas de vértigo con cuadros similares.
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
Vértigo de origen periférico, de etiología desconocida, seguida de causa post-traumática, viral, isquémica y post-quirúrgica. Es la causa más frecuente de vértigo.
Se define como la aparición brusca de episodios de vértigo rotatorio, intenso, de breve duración, acompañado de nistagmo, desencadenados por un movimiento o cambio de posición de la cabeza. Los síntomas mejoran estando quietos y se reproducen de nuevo si se repite el movimiento desencadenante. Típicamente se produce al levantarse o al girarse en la cama incluso dormidos, por lo que muchos pacientes se despiertan por la crisis vertiginosa.
No hay hipoacusia asociada a esta enfermedad, o no se da un empeoramiento de la hipoacusia si ya la padecía el paciente.
Vértigo Post-Traumático
Son vértigos producidos por rotura de la membrana laberíntica en algún punto. El trauma puede ser por contusión o accidente, pero también por un barotrauma o por un traumatismo quirúrgico.
Los traumatismos contusos (accidente de coche, agresión) pueden originar una fractura del hueso temporal o peñasco y por ello afectar al laberinto anterior, posterior, o a ambos y al nervio facial. Dependiendo de la afectación habrá sintomatología vestibular sola o con hipoacusia.
Los traumatismos incisos (bastoncillos, objetos punzantes, proyectiles) de igual manera pueden producir síntomas en función de las estructuras que dañen. Los casos más severos irán acompañados de otorragia (hemorragia por el oído) u otolicuorrea (salida de líquido céfalo-raquídeo).
El traumatismo puede no ser tan intenso como para producir estas lesiones estructurales, pero sí para alterar las estructuras del oído interno en lo que se denomina conmoción laberíntica y los síntomas, tanto el vértigo como la hipoacusia, pueden revertirse espontáneamente total o parcialmente.
Barotrauma: traumatismo del oído interno por un cambio de presión procedente del CAE o de la Trompa de Eustaquio, que abre la ventana oval, o la redonda, produciendo una disfunción laberíntica.
Las causas habituales son inmersiones prolongadas o forzadas, vuelos con mala despresurización, o también factores tan variados como un esfuerzo intenso, un golpe de una ola o una bofetada. Se producirán los mismos síntomas, vértigo periférico e hipoacusia.
Colesteatoma y tumores del oído externo o medio: necesitan tratamiento quirúrgico que puede ocasionar comunicaciones con el oído interno a distintos niveles, ya sea por invasión de la patología o porque para su resección quirúrgica sea preciso abrir, resecar o extraer estas estructuras y crear una fístula perilinfática.
Esta también puede producirse espontáneamente por la actividad osteolítica de procesos infecciosos crónicos. Los síntomas serán los mismos y su duración dependerá de la lesión que se haya producido.
La clínica será de vértigo de instauración brusca, periférico, intenso y rotatorio, que persiste con mareos e inestabilidad durante un periodo. Habrá hipoacusia neurosensorial que puede ser variable, pudiendo llegar a ser cofosis y también fluctuante, con acúfenos. Todos los síntomas vestibulares empeorarán con los movimientos de la cabeza y cualquier maniobra que modifique la presión del oído medio (tos, estornudos, esfuerzos).
Tumores del Ángulo Pontocerebeloso (Apc). Neurinoma del Acústico
Neurinoma del acústico (Schwannoma). Resonancia magnética axial.
Dr. Manish Vaish, American Association of Neurological Surgeons.
Los tumores del ángulo pontocerebeloso más frecuentes son el Neurinoma del Acústico que realmente se origina en el nervio vestibular, y menos frecuentemente los Meningiomas, Tumores Epidermoides o Metástasis. Estos producen patología otológica al lesionar el paquete estatoacústico. También pueden alterar la vascularización tanto de los nervios como de la Cóclea en el interior del conducto auditivo interno y por tanto producir hipoacusia o síntomas vestibulares.
Los Neurinomas del Acústico son benignos y de lento crecimiento (2-4 mm. al año).
La sintomatología aparece de forma variada. En la mayoría de los casos el primer síntoma es una hipoacusia neurosensorial progresiva y unilateral o asimétrica, mareos y acúfenos. En algunos casos puede ser causa de sordera súbita o crisis de vértigo intenso, o simplemente un acúfeno unilateral. Clásicamente la discriminación verbal será peor de la que cabe esperar para el umbral auditivo tonal, sin reclutamiento por ser retrococlear.
Por ello, cuando aparecen estos síntomas claramente unilaterales, tanto en la audiometría como en las pruebas vestibulares, siempre hay que descartar la existencia de un tumor del APC mediante RM. La Neurofibromatosis tipo II se caracteriza por presentar neurinomas del acústico bilaterales y en estos casos los síntomas serían bilaterales.
El tratamiento es esencialmente quirúrgico o recibir tratamiento radioterápico.
Ototoxicidad
Es la alteración transitoria o definitiva de las estructuras o función del oído interno por agentes químicos o terapéuticos (medicamentos). Esta lesión se puede producir directamente sobre las células sensoriales o por alteración del aporte vascular.
Dentro de todas las sustancias que pueden afectar al oído interno, las hay que tienen más potencial ototóxico sobre uno de los dos laberintos, por tanto pueden producir mayor sintomatología auditiva o vestibular, pero casi siempre es mixta. La toxicidad del agente causal dependerá de la dosis, vía de administración, metabolización, función renal o hepática, edad o exposición previa.
Como la llegada del ototóxico es por la circulación sanguínea, la lesión será bilateral. Una alteración vestibular bilateral por ototoxicidad no tiene por qué desencadenar crisis vertiginosas intensas, pero sí un mareo-inestabilidad que se denomina oscilopsia o ataxia. Su aparición puede ser brusca o gradual, lo que da tiempo al sistema nervioso central a compensar el déficit provocado, minimizando los síntomas.
El listado de ototóxicos es muy extenso, pero dentro de ellos hay que recordar los antibióticos aminoglucósidos, antipalúdicos, algunos diuréticos, ácido acetilsalicílico y algunos citostáticos o quimioterápicos
Si el paciente ya tiene algún tipo de hipoacusia neurosensorial o alteración vestibular se desaconseja su uso, o se sugiere utilizar una medicación alternativa no ototóxica. En aquellos casos en donde no hay otras alternativas se aconseja seguimiento mediante audiometrías seriadas o pruebas vestibulares.
Vértigos de origen neurológico
Son los vértigos que se originan en los núcleos vestibulares del tronco del encéfalo, de sus conexiones centrales y del cerebelo. Son menos frecuentes que las causas periféricas y sistémicas, y van acompañadas de sintomatología neurológica.
La etiología es variada, desde síndromes post-contusionales, en vasculares (isquemia, infarto, insuficiencia vertebro-basilar), inmunológicas (esclerosis múltiple), malformaciones, tumores, enfermedades degenerativas, epilepsia o migrañas vestibulares.
Además del vértigo o mareo, los síntomas cerebrales pueden ser: disestesias en miembros o cara, hemianopsia o ceguera, diplopía, nistagmo central (desconjugado o vertical) y disartria.
Vértigo migrañoso o migraña vestibular
Son términos similares para la asociación entre vértigo y migrañas.
Aunque el diagnóstico de certeza es complicado, ya que, si bien ambos síntomas pueden producirse al mismo tiempo al menos alguna vez, pueden ocurrir independientemente. Más lo complicaría la existencia de una enfermedad de Ménière concomitante. Todos estos síntomas pueden desarrollar un síndrome de ansiedad asociado.
Vértigo y esclerosis múltiple
Es la enfermedad desmielinizante más frecuente, dando clínica de tronco cerebral, cerebelosa y vestibular.
Vértigo toxicometabólico
Además de los ototóxicos que afectan más selectivamente al sistema vestibular, hay que añadir otros agentes tóxicos exógenos que afectan centralmente como el alcohol, los metales pesados o los estados carenciales.
Vértigo y tumores centrales o paraneoplásicos
La más conocida es la degeneración cerebelosa paraneoplásica asociada a cáncer de mama, adenocarcinoma ovárico, linfoma Hodking o adenocarcinoma de próstata. Es una causa de vértigo en la infancia por neuroblastoma.
Vértigo y epilepsia
Es rara como crisis elemental o como aura. Para su diagnóstico debe llevar asociados síntomas comiciales, trastorno de conciencia, sintomatología del lóbulo temporal, etc.
Vértigo post-traumático
Vértigo que aparece días o semanas después de un traumatismo craneal grave con pérdida de conciencia de minutos de duración. Se asocia a cefalea, bradipsiquia, trastornos afectivos y falta de memoria. Su evolución se puede prolongar durante meses tras el traumatismo.
Infartos cerebelosos y del tronco del encéfalo
Vértigo con cortejo neurovegetativo y ataxia intensa, que se puede acompañar de síntomas centrales, cefalea o alteraciones visuales. En caso de afectación del tronco la sintomatología será más llamativa ya que se asociarán hipoestesias en hemicara ipsilateral o hemicuerpo contralateral, disfagia por alteración del velo del paladar o disfonía por parálisis laríngea, pudiendo llegarse a la hemiplejía.
BIBLIOGRAFÍA
Pruebas Vestibulares. Interpretación. Ponencia oficial del VIII Congreso de Asociación Madrileña de Otorrinolaringología. 2013.
P. Jacobson, Shepard NT. Balance Function Assessment and management. 2008. Plural Publishing. San Diego.
Perez-Fernandez N et al. Atlas de pruebas vestibulares para especialistas en otorrinolaringología. 2009.
ALEJANDRO HARGUINDEY
Otorrinolaringólogo
Director Médico de la Clínica de ORL y CCC de Madrid (IOM).
Coordinador del Servicio ORL del Grupo de Hospitales HM Madrid.
Coordinador de los cursos de Cirugía Otológica y Disección del Hueso Temporal.
