¿Podemos predecir si un paciente perderá audición antes de que ocurra?

26/03/2020 | Comparte:

Autor: Rosa Albaladejo

Una parte de los investigadores que se dedican a estudiar la pérdida auditiva defiende que el sistema eferente auditivo podría desempeñar un papel clave para conservar una buena audición por más tiempo. Recientes estudios muestran que puede existir una reducción funcional de este sistema previa al daño producido por el envejecimiento en las células ciliadas externas. De ser así, una detección temprana podría contribuir a retrasar la presbiacusia.

La audición es un proceso complejo que implica el funcionamiento correcto de numerosas estructuras. Estas trabajan en equipo para darle sentido a la información auditiva que entra a través de nuestros oídos.

En numerosas ocasiones hemos leído cómo es el engranaje de dichas estructuras y cómo funciona la vía auditiva aferente, que es el camino nervioso que nace en el oído, pasa por distintas estaciones para pre-procesar la información y compartir datos con otros sentidos y llega a la corteza auditiva, que es la parte más consciente de lo que percibimos.

Pero hay otro camino, llamado vía eferente, que se describe menos en las publicaciones. Pocos estudios logran desvelar sus enigmas y de su función, aún quedan interrogantes por resolver.

Muchos de los que nos dedicamos a la investigación en este campo pensamos que en una vía donde intervienen tantos neurotransmisores (GABA, dopamina, serotonina…) se tiene que esconder la verdadera clave para conservar nuestra audición joven por más tiempo.

El sistema eferente auditivo está constituido por el sistema olivococlear y por vías descendentes que provienen de la corteza auditiva y se dirigen a la cóclea. El sistema olivococlear se divide en una porción medial y otra lateral, con neuronas que inervan las células ciliadas externas y las fibras del nervio auditivo.

De todos los neurotransmisores hay uno que merece una mención especial, la acetilcolina, por ser una molécula fundamental para el correcto funcionamiento de esta vía. Las células ciliadas externas y las fibras del nervio auditivo poseen receptores para esta biomolécula, lo que implica que son sensibles a ella, obedeciendo sus órdenes, permitiendo un incremento intracelular de calcio en las células ciliadas externas y abriendo los canales de potasio que producen una hiperpolarización de estas células, y reduciendo la electromotilidad.

Existen varias teorías sobre cuál es el papel del sistema auditivo eferente:

— Permitir, durante el sueño, no prestar atención a estímulos auditivos no relevantes, pero si ocurre un hecho que puede entrañar un peligro o nos preocupa, se pone en funcionamiento el sistema de alerta que nos despierta para permitirnos actuar.
— Nos protege frente a sonidos de alta intensidad.
— Nos permite entender en ambientes de ruido.
— Interviene en la atención selectiva.

Está claro que los pacientes con pérdida de audición, desde los primeros conatos de su lesión, pueden presentar ya problemas para entender en ruido y desarrollar alteraciones en los procesos atencionales. Tienden a estar «más en las nubes», tienen mayor dificultad para focalizar lo que quieren oír y los entornos auditivamente desfavorables son para ellos un reto.
Estructuralmente hay evidencias que muestran que en el envejecimiento del oído se pierden de manera progresiva neuronas ganglionares y células ciliadas cocleares.

Experimentos realizados en ratones C57BL/6J con presbiacusia, cuyo genoma fue secuenciado por completo en el año 2005 después del genoma humano, demostraron una disminución del número de sinapsis entre las CCI y las neuronas ganglionares.

Estudios más recientes realizados en este mismo tipo de ratones, muestran una reducción del número de sinapsis entre fibras olivococleares mediales y CCE por el envejecimiento.

En otro tipo de ratones que se utilizan para investigar la base molecular de las disfunciones, se halló una disminución de la magnitud del reflejo acústico-olivococlear y, lo que es más interesante, todo parece indicar que esta reducción funcional del sistema eferente auditivo se puede producir antes del daño en las CCE relacionado con el envejecimiento, es decir, que antes de que haya una lesión coclear existe una disfunción de la vía eferente.

Curiosamente, en la enfermedad de Alzheimer, se experimentan cambios microscópicos en el tejido de ciertas partes del cerebro, así como pérdida gradual de la acetilcolina, que en el sistema nervioso permite que haya una comunicación neuronal y está implicada en procesos como el aprendizaje, memoria y pensamiento, áreas que también se ven afectadas en los pacientes con presbiacusia. Esto hace pensar que hay aquí otro factor común a ambas patologías, aparte de los descritos ya por la neurociencia.

Si bien aún queda mucho para esclarecer todos estos mecanismos y corroborar qué es lo que ocurre en humanos, el poder determinar la funcionalidad de la vía auditiva eferente en pacientes adultos que aún tienen audición normal, podría ser, en un futuro, una ayuda para predecir quiénes van a desarrollar presbiacusia. Es más, todos sabemos que, a veces, hay pacientes que se quejan de que no entienden en ruido, pero al hacer la evaluación audiológica la audición es totalmente normal. Sin embargo, su vía auditiva eferente está siendo disfuncional, quizás los niveles de acetilcolina ya estén disminuyendo y una intervención temprana podría implicar una prevención, no solo de la audición, sino de patologías neurológicas importantes.

En ratones modificados genéticamente para incrementar la función de la vía auditiva se obtuvo una gran resistencia al ruido de alta intensidad.

El equipo de la Dra. Elgoyhen, responsable del descubrimiento de las dos proteínas fundamentales que conforman el receptor del sistema eferente olivococlear dentro del oído interno, intenta desarrollar un fármaco efectivo para potenciar esta función de la vía aferente para poder administrarlo a sujetos que se vayan a exponer a ruido intenso.

Posiblemente podría ser también un tratamiento para aquellos pacientes que han desarrollado problemas de procesamiento auditivo, previo a la pérdida auditiva, pero nos toca esperar para saber si esto es una utopía o se convertirá en una realidad.

Referencias

Rasmussen GL. The olivary peduncle and other fiber projections of the superior olivary complex. J Comp Neurol 1946; 84: 141-219.
Rasmussen GL. Efferent fibers of the cochlear nerve and cochlear nucleus. En: Rasmussen GL, Windle WF. eds. Neural mechanisms of the auditory and vestibular systems. Springfield, IL: Thomas; 1960; 105-15.
Warr WB, Guinan JJ JR. Efferent innervation of the organ of Corti: Two separate systems. Brain Res 1979; 173: 152-5.
Délano P, Robles I, Robles L. Sistema eferente auditivo. Rev Otorrinolaringol 2005; 55-62.
Guinan JJ. JR. Olivocochlear Efferents: Anatomy, Physiology, Function, and the Measurement of Efferent Effects in Humans. Ear Hear 2006; 27(6): 589-607.

Rosa Albaladejo
Audióloga y logopeda

Diplomada en TAV por AGB Listening and Spoken Language, USA.
Máster en Terapia Orofacial y Miofuncional.
Máster en Psicología Positiva.
Experta en Procesos Cognitivos, Lenguaje y Comunicación.
Psiconeuroinmunóloga.
CEO en la Clínica de Intervención Cognitiva y Neurociencia, CLIC.

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Aural presenta su primer centro auditivo experiencial

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Cómo tratar con éxito la hiperacusia unida a la hipoacusia

En numerosas ocasiones hemos hablado sobre la importancia del counseling a la hora de realizar adaptaciones. Se trata de un recurso que nos ayuda a ganarnos la confianza del paciente en nuestro trabajo y en el tratamiento que le estamos ofreciendo. Vamos a partir de un caso real en el que logramos revertir la situación de escepticismo generada en un afectado al mismo tiempo por hiperacusia e hipoacusia, después de varios años de infructuosa búsqueda de una solución para su dolencia. Si la adaptación de audífonos en pacientes con hipoacusia plantea grandes retos, cuando incluimos en la ecuación hiperacusia, el audiólogo posiblemente se pregunte si el proceso finalizará de forma satisfactoria o tan solo va a generar muchas horas de trabajo, para lo que, a todas luces, será una devolución. Sin embargo, esta combinación no es una situación poco común. En 2021 Jing Reng et al. publicaron una revisión de datos de prevalencia de la hiperacusia analizando estudios de los últimos 30 años. En ella, encontramos que la incidencia de la hiperacusia en la población general es del 6,8 % frente al 19,4% en pacientes con hipoacusia. Si nos centramos en la población que presenta hiperacusia, encontramos que el 83% padece hipoacusia. En resumen, un 19,4 % es un porcentaje notable. A continuación, se analizará un caso complejo de estas características con el fin de revisar las claves para afrontar estas adaptaciones con confianza. En abril de 2022 L.S. acudió a consulta con una carta de derivación de su ORL que resumía la situación: hipoacusia neurosensorial moderada asociada a la edad, acúfenos-no problema e hiperacusia con afectación severa de dos años de evolución. La hipoacusia había sido diagnosticada en 2018 si bien nunca se había tratado ya que no suponía un problema a juicio del paciente. El objeto de la consulta era el tratamiento de la hiperacusia por ser el síntoma más incapacitante: no salía de su casa desde hacía meses y la convivencia con su propia familia resultaba complicada. La TRT establece un orden de actuación: primero se trata la hiperacusia con terapia sonora para desensibilizar la vía auditiva y tras esto se realiza la adaptación. Se realizaron las pruebas de evaluación pertinentes en un caso de estas características: Anamnesis: tras la revisión de los aspectos de la anamnesis convencional, se pasó anamnesis específica de TRT para hiperacusia. Audiometría tonal y umbrales de molestia (UCL). THI Inicial (Tinnitus Handicap Inventory). Puntuación: 6. Afectación leve - no afectación THS (Test de Hipersensibilidad al Sonido- GÜF): Puntuación: 34. Grado muy severo. Categorización del paciente de acuerdo a la TRT: Categoría 4: hiperacusia como síntoma más incapacitante, con acúfenos-no problema (por lo que no deben ser tratados) e hipoacusia. Exacerbación de los síntomas tras exposición al sonido. COSI (The Client Oriented Scale of Improvement). COSI es un cuestionario de evaluación que permite documentar las necesidades de la persona con relación a su capacidad auditiva. Se pidió al paciente que enumerara las situaciones más relevantes en su vida que se veían condicionadas por su dificultad auditiva. Las situaciones descritas fueron: 1. «Cuando me hablan y hay otros ruidos además de la voz». 2. «La TV. Los propios ruidos que se oyen de la TV me tapan la voz que me interesa (presentador etc.)». 3. «Cuando estamos comiendo en casa, los ruidos de los platos, los cubiertos, son tan molestos que me impiden entender lo que habla mi familia». Al contestar al COSI, el paciente expresó que los problemas indicados en el cuestionario no se los generaba su hipoacusia sino que, en las situaciones escogidas, su molestia a los sonidos le impedía entender. Tras realizar la evaluación, se percibía al paciente alterado e irritado. Comentó que estaba en la consulta arrastrado por su familia, porque no podía seguir así y les estaba afectando también a ellos. Sin embargo, se mostraba convencido de que no se podía hacer nada para ayudarle, ya que así se lo habían confirmado algunos especialistas. Solo el último le había explicado que existía la posibilidad de tratarlo y por ello había accedido, aunque dudaba que fuera posible, pues llevaba dos años así y cada vez estaba peor. La revisión de los informes ORL aportados por el paciente revelaron que desde 2018 se le había prescrito adaptación protésica y en la mayoría se le daban indicaciones para el manejo de la hiperacusia. La TRT establece un orden de actuación en los casos de estas características: inicialmente tratar la hiperacusia con terapia sonora para desensibilizar la vía auditiva. Una vez se observe mejora de los umbrales de molestia, realizar la adaptación de audífonos para corregir la hipoacusia. No se contempló tratar los acúfenos pues el paciente estaba habituado a ellos y no eran un problema. ¿Cómo se le explica a una persona con hiperacusia que la solución a su problema pasa por la amplificación de los sonidos con audífonos? Como comentábamos al inicio, este tipo de adaptaciones suponen un desafío. Se trata de pacientes complejos, que habitualmente se encuentran en un estado emocional delicado por lo que están padeciendo. Se muestran escépticos si, como en este caso, han realizado múltiples consultas esperando «una solución médica» que no ha llegado. Añadido a esto, si los pacientes con hipoacusia muestran reticencia a la adaptación ¿cómo se le explica a una persona con hiperacusia que la solución a su problema pasa por la amplificación de los sonidos con audífonos? La clave para el tratamiento de estos pacientes es realizar la anamnesis con especial énfasis en obtener la información que permita hacer el counseling necesario. La primera clave para el tratamiento de estos pacientes es realizar la anamnesis con especial énfasis en obtener la información que permita hacer el counseling necesario para que confíe en nosotros y en nuestra propuesta de tratamiento. Esto ya supone un reto en el día a día, cuando se pretende que confíen en nuestra indicación sobre audífonos. En esta situación, además, es fundamental detectar los argumentos no reales comentados por el paciente, sus necesidades específicas y los pensamientos irracionales que, dada la situación, ha desarrollado. En el caso expuesto, fue fundamental proporcionar a L.S. información clara y entendible que explicara: — Por qué se desarrolla hiperacusia y su relación con la lesión que le produjo hipoacusia. —Cómo las medidas que había adoptado de aislamiento de los sonidos con el uso de tapones y su encierro en casa estaban perpetuando el síntoma. —La relación entre la molestia específica que siente ante sonidos agudos y su hipoacusia con caída en frecuencias agudas de años de evolución. — De qué manera la hipoacusia no tratada estaba empeorando la situación. En este caso fue clave revisar sus respuestas al cuestionario COSI y aclarar que era su hipoacusia la que generaba los problemas de comunicación y no su menor tolerancia a los sonidos. — El papel que jugaba la intervención del sistema nervioso autónomo en las respuestas de molestia y dolor que percibía, poniendo el énfasis en los motivos por los cuales los sonidos del día a día, aun cuando los percibiera como molestos, no lesionarían su oído ni su cerebro. Estos argumentos son comunes a la mayoría de los pacientes de hiperacusia e hipoacusia. La segunda clave será, entonces, transmitir esta información de forma efectiva, entendible y ajustada a las características de cada persona para que confíe en nosotros y en el proceso. Tenemos que ser capaces de contrarrestar sus dudas, desconfianzas y reticencias con nuestra información y argumentos, mostrando seguridad en lo que hacemos y explicamos. El paciente será capaz de dar los pasos que le proponemos solo si logramos que confíe en nosotros. En esta sesión inicial se dieron pautas para que realizara enriquecimiento sonoro (tener alguna fuente de sonido constante, eludiendo el silencio total y evitando el uso de tapones) y se propuso la adaptación de dos audífonos pasadas tres semanas, inicialmente para realizar terapia sonora de desensibilización y, posteriormente, cuando fuera posible, para proporcionar amplificación y corregir la hipoacusia. Pasadas tres semanas, asistió a la consulta para comenzar, en principio, la terapia sonora de sensibilización con programa de generador con audífonos sin amplificación y en adaptación abierta. Al preguntarle sobre la evolución en esas semanas, explicó que había dejado de usar tapones, había hecho enriquecimiento sonoro con varios dispositivos e intentado no aislarse en su cuarto. Le había sorprendido la facilidad para llevar a cabo estas medidas si bien al inicio lo había pasado muy mal. Sin embargo, planteó de nuevo su frustración al no ser capaz de entender y repetía argumentos como «yo no entiendo por la hiperacusia, si no la tuviera oiría bien». Tras repasar de nuevo parte del contenido del consejo terapéutico del inicio, se programaron los audífonos con función de generador, utilizando adaptadores estándar abiertos. En el momento en que se adaptaron, expresó dudas sobre la capacidad para comunicarse en presencia del sonido del generador. Concluimos que la angustia por no entender iba a interferir en el proceso que pretendíamos implementar (desensibilización) por lo que finalmente se optó por un adaptador más cerrado para proporcionar amplificación, que aun lejos de los objetivos, ayudara a contrarrestar la hipoacusia. Se puso especial énfasis en realizar un uso progresivo durante la primera semana hasta alcanzar el uso continuado durante todo el día. Criterios de hiperacusia:Umbrales de disconfortal sonido.Goldstein 1996< 90dBHLen 2 ó másfrecuencias entre 0,25-8 kHz.Jastrebof. 2000< 100dBHL en 2 ó másfrecuencias entre 0,25-8 kHz En este momento, el paciente volvió a mostrarse irritado y escéptico sobre el papel que «su pequeña hipoacusia» podía jugar en no entender, por lo que se le pidió que entrara en la cabina para realizar pruebas verbales a campo libre con y sin audífonos. Tras comprobar la ayuda que obtenía, su actitud hacia los dispositivos cambió y a partir de este momento mostró absoluta confianza en el proceso. Fueron necesarias tres citas de seguimiento en las cuales, de forma paulatina, el paciente dejó de centrar su discurso en la molestia por los sonidos y pasó a hablar de las mejoras que necesitaba en la amplificación. Una vez realizada la adaptación, se le instó a recuperar sus salidas fuera de casa al ritmo que él marcara para que no le produjera malestar y se sintiera confiado. En los contactos telefónicos que se mantienen entre citas con los pacientes de este perfil, él mismo propuso dejar de usar el programa de amplificación y generador al sentirse cómodo con los sonidos de alrededor y centrarse en escuchar todo. Hay que contrarrestar las dudas del paciente y su reticencia con nuestros argumentos, mostrando seguridad en lo que hacemos y explicamos. Nos encontramos pues, ante la tercera clave de este tipo de adaptaciones: hay que hacer un seguimiento exhaustivo y ser flexibles, adaptando los pasos generales a la particularidad de cada caso. De nuevo la escucha activa al paciente nos dará información sobre cómo conseguir el objetivo. En julio de 2022 L.S. asistió por última vez a consulta para revisión y evaluación (ver gráficas superiores): – Umbrales de molestia (UCL): – Marca gris: UCL abril 2022.Marca azul/roja: UCL julio 2022. Es clave hacer un seguimiento exhaustivo del paciente y ser flexibles, adaptando los pasos generales a la particularidad de cada caso. COSI: el paciente clasificó la mejoría en las tres situaciones descritas como «mucho mejor», indicando que entendía correctamente en un 95%, tras la adaptación de los audífonos. Había retomado sus actividades deportivas y poco a poco se animaba a practicar actividades sociales que no realizaba hacía tres años. A la vista de los resultados se le propuso continuar con el plan de revisiones convencional para pacientes de hipoacusia. Es cierto que estas adaptaciones nos hacen afrontar desafíos que pueden generar estrés e inseguridad en determinados momentos, pero todo queda recompensado cuando uno comprende de qué manera la vida del paciente ha mejorado con nuestra intervención. La escucha activa al paciente nos dará información sobre cómo conseguirel objetivo. Referencias bibliográficas Prevalence of Hyperacusis in the General and Special Populations: A Scoping Review. Jing Ren, Tao Xu, Tao Xiang, Jun-mei Pu, Lu Liu, Yan Xiao and Dan Lai*. Front. Neurol.03-September-2021. Sec. Neuro-Otology.https://doi.org/10.3389/fneur.2021.706555 Evaluación de la incapacidad en pacientes con acúfenos. C. Herráiz, J. Hernández Calvín, G. Plaza, M.C. Tapia, G. De los santos. Acta Otorrinolaringológica Española,Volumen 52, Issue 6,2001, Evaluación de la hiperacusia: Test de hipersensibilidad al Sonido. C. Herráiz, G. de los Santos, I.Diges, R. Díez, J.M. Aparicio. Acta Otorrinolaringológica Española, Volumen 57. 2006. Dillon H, James A, Ginis J. Client Oriented Scale of Improvement (COSI) and its relationship to several other measures of benefit and satisfaction provided by hearing aids.J Am Acad Audiol. 1997 Feb;8(1):27-43. PMID: 9046067. Sonia Bajo CV Autor: Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia. Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC. Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos. Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.