Entrevista a la Dra. Antonia Angulo

03/06/2019 | Comparte:

Entrevista a la Dra. Antonia Angulo. Profesora titular de Anatomía y Embriología Humana de la Universidad de Alicante.

Investigación y docencia, mis dos grandes pasiones

Doctora en Medicina y Cirugía, especialista en Audiología y Audioprótesis, profesora titular de Anatomía y Embriología Humana, Antonia Angulo puede presumir de ser una de las mujeres que más ha destacado en el ámbito de la investigación y la docencia dentro de la Audiología.

Con 17 publicaciones y más de 50 ponencias nacionales e internacionales, dentro y fuera de nuestras fronteras se la conoce por ser autora y coautora respectivamente de los libros «Audioprótesis: Teoría y Práctica» (Masson, 1997, con tres reimpresiones) y «Audiología: Teoría y Práctica» (Egea Ediciones, 2017).

Fue una de las pioneras en alcanzar un puesto de responsabilidad en investigación y en la universidad.

Y es que, según un estudio realizado en 2017 bajo el sugerente título de Científicas en Cifras, editado por el Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades, la ciencia española cuenta aún con una reducida presencia de mujeres en los cargos de gobierno de universidades y Organismos Públicos de Investigación (OPIs).

Solo un 21% de mujeres ocupa una cátedra de universidad y únicamente hay un 25% entre el profesorado de investigación, por lo que parece demostrarse que el «techo de cristal» se mantiene en la carrera investigadora.

Además, muestra que todavía encontramos brechas de género en el acceso a las ayudas a recursos humanos y proyectos de I+D+i que se financian en el marco del Plan Estatal.

Médico, docente, investigadora…, puedes presumir de una dilatada y variada experiencia profesional, ¿nos podrías señalar los momentos más importantes que han marcado tu carrera?

Creo que el primer momento fue mi niñez, pues desde que tengo uso de razón, claramente manifesté una vocación de ayudar a los demás.

Siempre me gustó jugar a ser enfermera y maestra con mis dos hermanos pequeños y las muñecas. Gracias al apoyo y motivación de mis padres para realizar todo lo que me propusiera en la vida, junto con unos resultados académicos bastante brillantes, finalicé en 6 años (1975-1981) los estudios universitarios de la licenciatura en Medicina y Cirugía en la Universidad de Granada.

Aunque me encantó ejercer como médico de familia en diversas poblaciones y centros de Granada y Alicante durante 2 años, sentí que quería y podía hacer algo más. Así surgió el segundo momento importante de mi carrera, ya que tuve la oportunidad de incorporarme a un grupo de investigación sobre el sistema auditivo en la Universidad de Alicante.

Obtuve una beca de formación de personal investigador del Ministerio de Educación y Ciencia para realizar mi doctorado en Medicina y Cirugía (1986). A continuación, mi trayectoria docente se empezó a perfilar accediendo a una plaza de profesor ayudante y, posteriormente, de Titular de Universidad (1989), como funcionario de carrera del Ministerio de Educación.

Considero que en 1997 hubo un tercer momento decisivo, al dejar de formar parte del grupo de investigación en neurociencias del sistema auditivo, ya que la Facultad de Medicina pasó a adscribirse a la nueva Universidad Miguel Hernández de Elche.

A partir de entonces, continué en la Universidad de Alicante y empecé a colaborar con el profesor doctor Nicolás Cuenca Navarro en investigaciones morfológicas sobre el sistema visual, concretamente en patologías neurodegenerativas de la retina.

Así mismo, mi docencia en el área de Anatomía y Embriología Humana fue ampliándose tras la implantación de nuevos grados según el sistema de enseñanza del Espacio Europeo de Educación Superior. También dirigí numerosos cursos de formación y especialización de títulos propios, como los de Experto en Audioprótesis y varias ediciones del Máster en Audiología General de la Universidad de Alicante (1987-2010).

Como colofón a mi carrera profesional, y cumpliendo el sueño de investigar en Audiología clínica aplicada, en 2016, obtuve una estancia sabática en el Instituto Bionics de Melbourne (Australia), donde colaboré en un proyecto sobre el «Efecto de la sordera en la integración audiovisual».

Dedicaste los primeros años a estudiar Medicina ¿en qué momento surge tu interés por la Audiología? ¿Tuviste alguna influencia familiar o profesional?

No tuve ninguna influencia familiar, pero sí contribuyó mi etapa investigadora al principio, más tarde la docente y también, en cierto modo, la profesional.

Podría decirse que hubo un encuentro fortuito con la Audiología y la Audioprótesis. Me explico. El que, casualmente, mi campo de investigación básica fuera en el sistema auditivo, requirió que profundizara en el estudio de toda su neuroanatomía y neurofisiología, así como en sus patologías y terapias que ya había dado durante la carrera de Medicina.

Después, cuando en 1986 empecé a impartir clases sobre Anatomía e Histología del sistema visual a la primera promoción de la diplomatura de Óptica y Optometría en la Universidad de Alicante, pensé que para aquellos futuros ópticos (que además de gafas venderían y adaptarían audífonos) podría ser de utilidad proporcionarles algunos conocimientos fundamentales sobre el sistema auditivo, ya que ambos son sistemas sensoriales muy importantes para la comunicación. ¡Fue todo un acierto! Al curso siguiente, D. Miguel Gimeno Ivorra, Director Gerente del antiguo Laboratorio de Acústica y Electrónica Médica (LAEM, S.A., más tarde, INDO-LAEM), con sede en Alicante, contactó con nosotros en la Universidad de Alicante para establecer un convenio de colaboración en cursos de formación sobre Audioprótesis.

Nuestros estudiantes quedaron encantados y cada año la demanda por dichos cursos fue creciendo de tal forma que fuimos ampliando horas en estos contenidos. Gracias al excelente trabajo y dedicación de todos los profesores participantes, terminamos publicando el libro «Audioprótesis: Teoría y Práctica» (Masson, 1997).

Su prólogo fue escrito por el Sr. Gimeno, por méritos propios, al haber tenido aquella brillante idea para colaborar y contribuir en esa formación tan necesaria en España en aquellos momentos.

Todas estas circunstancias me despertaron un especial interés y pasión por la Audiología y me llevaron a formar parte de la Asociación Española de Audiología (AEDA), donde llegué a adquirir el compromiso y responsabilidad de ser su presidenta del 2008 al 2014. También formé parte de la Federación Europea de Asociaciones de Audiología (EFAS) y de la Sociedad Internacional de Audiología (ISA), participando en sus reuniones y congresos.

Has participado también en numerosos trabajos de investigación ¿Cuáles han sido tus retos principales?

El mundo de la investigación científica es un continuo reto que engancha y nunca tiene fin. Tras cada hallazgo siempre surgen nuevas preguntas e hipótesis. Al principio, cuando empecé como becaria sin ninguna experiencia, me costaba trabajo imaginar que los estudios que hacía en animales sirvieran para el ser humano.

Al cabo de un tiempo, comprendí que esa investigación básica es imprescindible para que los óptimos resultados y conclusiones se puedan extrapolar y utilizar en investigaciones clínicas.

A veces pueden transcurrir entre 10 y 20 años hasta que determinados estudios pueden dar sus frutos finales y logran ser aplicados al ser humano, bien en forma de un tratamiento, de un método de diagnóstico, o para comprender la causa de una enfermedad.

Recuerdo que mis primeros trabajos en la vía auditiva de la rata albina Wistar, utilizando la técnica histológica de la plata reducida de Cajal y el método de impregnación argéntica de Golgi, contribuyeron, junto a otros muchos hallazgos de numerosos autores mundiales, a un mejor conocimiento de las conexiones neuronales en determinadas regiones nerviosas del sistema auditivo.

En última instancia, todo ello es imprescindible para entender mejor cómo se realiza el procesamiento auditivo central humano o analizar la eficacia de un implante coclear.

La investigación, la docencia, la divulgación de conocimiento mediante publicaciones ¿Qué es lo que más te ha apasionado de tu profesión?

¡Difícil pregunta! Supongo que no vale decir que yo me apasiono con todo ¿verdad? Si tengo que elegir uno de ellos, quizás sea la docencia porque me permite transmitir mi propia pasión a otras personas. Me gusta predicar con el ejemplo, enseñar cómo aprender. 

El hacernos preguntas sobre todo en esta vida, y encontrar las posibles respuestas, es la mejor forma de progresar y crecer como persona y como profesional.

Como mujer ¿crees que tuviste más difícil progresar en tu carrera profesional o consideras que estuviste siempre en igualdad de condiciones que tus compañeros?

Ha llovido mucho desde mis comienzos y hoy en día la sociedad y el ambiente laboral ha cambiado bastante, afortunadamente. Sinceramente, creo que por ser mujer, esposa y madre de dos hijas me fue más difícil progresar en mi carrera profesional, sobre todo, en los primeros años.

Las oportunidades para viajar al extranjero y «hacer currículum» por la vía rápida (es decir, obtener méritos para optar a plazas de profesorado funcionario) eran más fáciles para los hombres y solteras sin hijos, al menos en mi campo de trabajo.

A pesar de todo, tuve la posibilidad de seguir una alternativa algo más lenta para obtener mis logros profesionales, compatibilizándolo con mi vida familiar y disfrutando de ella, que también era una de mis prioridades.

En el mundo en el que te mueves ¿crees que existe un predominio de la figura masculina o, por el contrario, es un ámbito en el que se puede decir que hay un equilibrio de «poder» entre hombres y mujeres?

Indudablemente, hoy en día se están viendo los resultados de una gran labor legislativa en pro de la igualdad en el mundo académico e investigador de la Universidad española. Me refiero a la igualdad no solo entre géneros, sino también adaptando el acceso de personas con diferentes tipos de dificultades (físicas, psíquicas, sensoriales, circunstancias familiares especiales, maternidad, etc.), a los estudios y puestos de trabajo.

Algunos estudios estadísticos realizados por el Observatorio para la Igualdad entre Mujeres y Hombres de la Universidad de Alicante reflejan que aunque en los cargos directivos más elevados sí que se ha alcanzado la paridad, existen todavía puestos directivos intermedios con un mayor predominio de los hombres respecto a las mujeres.

Como referente nacional e internacional que eres en el mundo de la Audiología ¿Qué te aporta esa «fama»?

¡Muchas gracias por tenerme en tan alta estima!, pero no me considero un referente nacional y mucho menos internacional en la Audiología. El que sea conocida (que no «famosa») en ciertos ámbitos me honra y me llena de satisfacción y orgullo.

Solo he procurado aprender mucho de los expertos y hacer lo mejor posible mi labor para aportar un granito de arena al desarrollo de la Audiología.

Crees que el audiólogo ¿nace o se hace?, es decir, ¿Qué parte debe haber en él de vocación y qué porcentaje de formación?

Pienso que un buen profesional de la Audiología nace con una vocación que le impulsa a formarse continuamente a lo largo de toda su vida.

Esto es imprescindible para mejorar buscando día a día la excelencia en su trabajo. Yo diría que tanto la vocación como la formación deben estar presentes al 50%.

Desde tu amplia perspectiva ¿Cómo ves el futuro de la Audiología?

Prometedor, aunque a una velocidad muy lenta. Cuando miro hacia atrás en el tiempo, veo que se han hecho muchas cosas en nuestro país, pero en otros se han hecho muchísimas más.

Por mi trabajo docente e investigador he tenido la oportunidad de conocer de cerca cómo es la Audiología en Bélgica y en Australia, y como poco, nos llevan 30 años de ventaja en muchos aspectos.

Empezando porque poseen estudios universitarios superiores de Audiología y hacen investigación básica y clínica en esta disciplina. Además, poseen un sistema de salud (pública y privada), que incorpora completos servicios de Audiología, complementando a los de Otorrinolaringología.

Esto permite que a todos los recién nacidos se les realicen estudios auditivos y se les aplique un protocolo de seguimiento en los casos de pérdidas de audición, facilitando el tratamiento con audífonos o con implantes cocleares. Y muchos más avances y beneficios que aún en España están comenzando o no existen.

¡Ojalá pudiera ver el futuro! Pero algo indiscutible es que el progreso de la Audiología, como el de cualquier campo, es una labor de equipo y requiere profesionales bien formados y con buenos apoyos institucionales y económicos.

Eres coautora del libro «Audiología: Teoría y Práctica». ¿Cuál crees que es su aportación principal al sector de la Audiología con respecto a los que ya se habían publicado?Este es el «hermano mayor» de mi primer libro y marca la diferencia en relación a otros textos sobre Audiología en lengua española.

Creo que aporta una nueva visión integral incorporando muchos aspectos que a veces no se incluyen o se tratan superficialmente en otras publicaciones.

Cada uno de los autores ha sabido aportar en los capítulos las claves principales para comprender los temas que se tratan, así como documentar con numerosas figuras y una amplia bibliografía todos los contenidos. En cuanto a la edición, es un lujo contar con un libro de esta calidad y originalidad.

Acabas de estrenar tu jubilación anticipada, pero eres una persona muy activa e inquieta, ¿qué nuevos proyectos tienes en mente para esta nueva etapa?

¡Me conoces muy bien, no paro quieta! Me gustan los retos, las nuevas experiencias y aquí me tienes, accediendo a la amable solicitud para realizar esta entrevista, además de algún que otro artículo para esta revista y otras publicaciones, no solo sobre Audiología.

Seguiré haciendo algunas colaboraciones puntuales en cursos, charlas, congresos, etc. Además, tengo inquietudes personales para seguir aprendiendo y mejorando otros idiomas, retomar mi práctica del piano, viajar todo lo que pueda, disfrutar de mi familia y amigos, y por supuesto, cuidar mi salud, que es el bien más preciado que cada uno tenemos.

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Blog de Uniteco. https://www.unitecoprofesional.es/blog/buena-anamnesis-clave-diagnostico-paciente Fátima CambónAudióloga / Audioprotesista CV Autor Técnico Superior en Audiología Protésica.Gerente de Auris Audición e Visión.Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.

Percepción de la hipoacusia. ¿Quiénes deciden adaptarse audífonos?

La evidencia científica ya ha confirmado que los pacientes con presbiacusia que se adaptan audífonos tienen vidas más saludables, felices y largas que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, solo una pequeña parte de esta población (parece que menos del 25%), se decide por la amplificación. Es una realidad que vivimos cada día en nuestros centros auditivos. Los estudios de Cox (2005) y otros autores, tratan de analizar la personalidad de este pequeño porcentaje de población que sí se decide, con objeto de intentar averiguar si estas personas presentan rasgos de personalidad que los diferencien del resto de la población. Las mejoras tecnológicas introducidas en los audífonos desde comienzos de este siglo han determinado un mayor grado de satisfacción de los usuarios. Las encuestas evidencian esta afirmación. No obstante, la penetración en el mercado y, concretamente, en un colectivo como el de la tercera edad, en constante crecimiento, no ha progresado en la proporción esperada. 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Además, se ha demostrado que las conductas y reacciones de los pacientes ante la pérdida auditiva, los resultados de los audífonos y las cuestiones de salud en general están relacionadas con la personalidad (Cox, Alexander y Grey (1999), Gatehouse (1994), Kikuchi et al. (1999), etc. Un interesante estudio publicado en el British Journal of Audiology (Swan and Gatehouse, 2016), concluye que los pacientes acuden en busca de ayuda cuando perciben un claro hándicap o discapacidad en su comunicación, y esto no siempre se correlaciona directamente con su grado de pérdida auditiva. Así, el objetivo de la rehabilitación (que incluye la adaptación de audífonos como elemento fundamental), es reducir el máximo posible esta discapacidad tal y como es percibida por el paciente. La mayor parte de los estudios realizados sobre estos temas mencionan de forma recurrente algunas variables que parecen intervenir de forma determinante en la decisión. Entre ellas, las más destacadas son las que se resumen a continuación: — Las personas con mayor grado de pérdida auditiva suelen ser las que primero acuden en busca de amplificación. — De entre las personas con la misma pérdida auditiva, las primeras que buscan ayuda son aquellas que perciben mayor afectación en su calidad de vida y en su comunicación. — Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias y argumentos que ralentizan la decisión: los audífonos son demasiado caros, demasiado complicados o poco útiles. La mayoría de los estudios mencionan variables recurrentes como que las personas con mayor grado de pérdida auditiva son las que primero buscan la amplificación. Pero, tal y como se ha mencionado anteriormente, resulta claro que algunos aspectos de la personalidad determinan también la toma de decisiones. La personalidad, según muchos autores, parece definirse por cinco dimensiones o factores fundamentales, que se mantienen estables a partir de los 30 años de vida (Costa y McCrae, 1997). Es el modelo de los Cinco Grandes, propuesto por los psicólogos Lewis Goldberg y Warren Norman en la década de los 60 del pasado siglo, una de las teorías más aceptadas y utilizadas en la actualidad para describir las diferencias individuales en la personalidad. El estudio de Cox describe algunos aspectos de cada una de estas dimensiones que, desde un punto de vista teórico, podrían estar relacionadas con la toma de decisiones. Son las siguientes: — Personalidad «Neurótica»: las personas que presentan muchos rasgos de este tipo tienen clara predisposición a experimentar emociones negativas como enfado, vergüenza o culpa. Suelen ser hostiles y ansiosas y manejan mal las situaciones de estrés. Tienen poca confianza en sí mismas y tienden a culpar a otros de sus problemas. — Personalidad «Extrovertida»: son individuos entusiastas, optimistas y seguros. Disfrutan en compañía de otras personas. Las personas poco extrovertidas suelen ser reservadas e independientes, pero no necesariamente infelices o pesimistas. — Personalidad «Abierta a la experiencia»: son personas con curiosidad intelectual, que buscan constantemente. Son sensibles y emocionales, y siempre están preparados para nuevas experiencias. Las personas con bajo componente de estos rasgos prefieren lo rutinario y familiar, y suelen ser pragmáticos, conformistas y convencionales. — Personalidad «Cordial o amable»: las personas con alto índice de estos rasgos son confiadas, pacíficas y de buen corazón. Son empáticas y les gusta ayudar a otras personas y piensan que los demás también querrán ayudarles en compensación. 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Puede ser interno (cuando creemos que tenemos todo el control de lo que nos pasa) o externo (cuando creemos que son otras personas o las circunstancias las que dominan nuestra vida). En lo que respecta al tema de este artículo, según diversos estudios, parece haber relación entre el «Locus de Control» y la angustia que producen los acúfenos o la asimilación de las limitaciones derivadas del envejecimiento. Garstecki y Erler (1998), concluyeron en su investigación que las diferencias en el «Locus de Control» se asocian claramente con la toma de decisiones respecto al uso de audífonos, pero solo en el caso de las mujeres y no en el de los hombres. Respecto al «Modelo de Gestión de Conflictos», parece lógico pensar que si las personas tienen diferentes formas de abordar las dificultades de la vida diaria, las tendrán también a la hora de buscar ayuda auditiva o encarar un problema de salud de cualquier índole. Dado que las personas con diferentes personalidades reaccionan de forma diferente ante las situaciones de la vida diaria, también lo harán cuando se les diagnostique una pérdida auditiva; algunas reconocerán el impacto de la pérdida en su vida diaria y en sus relaciones sociales y pondrán todo su empeño en buscar la ayuda adecuada, y otras negarán sus dificultades o serán incapaces de reconocerlas o de hacer algo para remediarlas, aun reconociéndolas. Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias que ralentizan la decisión. En la investigación de Cox del año 2005, se encontraron tres diferencias claramente significativas entre las personas con pérdida auditiva que deciden ponerse en marcha para solucionar sus problemas y la media de rasgos de personalidad de la población general. Algunas de las conclusiones de este estudio se resumen a continuación: 1. Las personas con pérdida auditiva más susceptibles de sentir pena o vergüenza (los que tienen más rasgos de personalidad neurótica) no suelen acudir en busca de ayuda. En estos casos el apoyo de la familia y el consejo terapéutico son fundamentales. Este hallazgo muestra que el estigma de la pérdida auditiva continúa siendo una fuerza que inhibe la búsqueda de soluciones para una proporción importante de pacientes. 2. Las personas más perspicaces y analíticas tienden a buscar otras soluciones a su déficit auditivo, pero no audífonos. Probablemente recibirían una ayuda más eficaz si aceptaran la amplificación. Un programa de entrenamiento auditivo en el que se incluyan ejercicios de inteligibilidad en silencio y en ruido, así como ejercicios de discriminación fina de fonemas, podría ayudar al paciente a tomar conciencia de los potenciales beneficios de la amplificación y allanar así el camino hacia la adaptación de prótesis auditivas.  3. Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Síntomas de la hipoacusia no tratada vs hiperacusia

La hiperacusia es una condición auditiva en la que una persona experimenta una extrema sensibilidad al ruido, lo que hace que sonidos cotidianos que son cómodos para la mayoría de las personas puedan resultar intolerables para quienes la padecen. Sin embargo, no siempre este síntoma debe asociarse a una hiperacusia; en ocasiones, puede estar provocado por una hipoacusia, ¿cómo puede ser? Es frecuente que el audiólogo experto en el tratamiento de hiperacusia reciba pacientes que desean ser tratados por padecer este síntoma, pues según ellos mismos relatan, «a pesar de presentar pérdida leve, poco importante, su principal problema es la molestia que le generan sonidos normales, especialmente agudos». No toleran los entornos bulliciosos, no entienden y el ruido ambiente que el resto soporta, para ellos es tan alto que les impide entender y/o estar en esa situación con comodidad. No soportan sonidos de los platos si se descarga el lavavajillas, ni el tono de los niños o las conversaciones en cafeterías por su «hiperacusia» y han empezado a rechazar exponerse a determinados entornos auditivos. Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. Ante este discurso, el audiólogo tiene que sospechar que puede que estos síntomas no obedezcan a un problema de hiperacusia sino que, simplemente, sean indicios, ya conocidos, de un paciente con hipoacusia no tratada. Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos (especialmente agudos) por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a estos mismos sonidos. Incluso, en ocasiones, esta molestia les hace pensar que no pueden beneficiarse de corrección auditiva: «si me molestan esos sonidos sin audífonos, con ellos van a ser insoportables». Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a los mismos. La hiperacusia se describe como excesiva sensibilidad auditiva o intolerancia a sonidos cotidianos que para la mayoría de las personas parecerían habituales. Se diagnostica cuando los UCL quedan por debajo de valores normales (menos de 95 dB) y los cuestionarios de valoración de la afectación (por ejemplo, THS) corroboran que, al tener dichos umbrales bajos, el día a día de la persona está afectado. En las situaciones descritas unas líneas más arriba (hipoacusia no tratada), tanto los UCL como los cuestionarios suelen registrarse dentro de la normalidad o mínimamente desviados.  Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. En general, cualquier entorno ruidoso genera incomodidad y rechazo. Sin embargo, los síntomas de la hipoacusia no tratada suelen aparecer en aquel rango frecuencial en el que el paciente ha sufrido más tiempo deprivación auditiva, por lo general, los agudos. Estos pacientes, toleran bien entornos sonoros muy ruidosos como la calle, centros comerciales, etc. y su malestar se relaciona con sonidos de ciertas características frecuenciales o con situaciones de ruido en las que su hipoacusia les impide entender correctamente.  Será importante entonces explicar al paciente la diferencia entre hiperacusia e hipoacusia no tratada, haciendo hincapié en la importancia de tratar cuanto antes dicha hipoacusia para que los síntomas que está notando no se agudicen. Sonia BajoAudióloga y Logopeda CV Autor Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantily Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Mejorando nuestras adaptaciones: análisis de errores de concepto habituales

La práctica de la audiología se basa entre otros aspectos en el conocimiento del audiólogo de la tecnología de los audífonos. Bryan Taylor y Gustav Mueller han revisado un conjunto de creencias, extendidas pero erróneas, sobre la tecnología de los audífonos y las técnicas de adaptación. La experiencia diaria, las conclusiones extraídas tras la lectura de información y nuestra interpretación de lo transmitido en las formaciones de producto de los laboratorios, nos hacen desarrollar, en ocasiones, creencias basadas en conceptos erróneos. El siguiente artículo pretende resumir con fines divulgativos algunas de las conclusiones de dicha revisión. El primer concepto analizado alude a las medidas REM: ¿cuándo consideramos, tras hacer una medida REM, que un audífono está ajustado al objetivo? Los audiólogos sabemos que al adaptar un audífono tenemos que ajustar la ganancia a los objetivos prescritos, midiendo dicha ganancia con pruebas en oído real (medidas REM). El primer dilema que presentan Mueller y Taylor y en el que se aprecian errores de concepto por parte de los audiólogos es: la medida REM, ¿tiene que ser una «coincidencia perfecta» con la curva objetivo? Sea cual sea el método prescriptivo de verificación de la adaptación, normalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono coincida con la prescrita por el fabricante. El análisis realizado por los autores se centra en los dos métodos prescriptivos «validados» en la actualidad: NAL-NL2 y DSLv5.0. Introducen el concepto «método prescriptivo validado» para diferenciarlo de los algoritmos de adaptación desarrollados por los laboratorios, que, a diferencia de los primeros, no cuentan de momento con tanta investigación sobre sus resultados (ver Mueller 2020 para más información).  Sea cual sea el método prescriptivo utilizado para la verificación de la adaptación, generalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono medida con sonda (REM) coincida con la curva objetivo prescrita por el programa del fabricante. La curva que nos muestran los equipos de medidas REM es el punto central del objetivo. Pero la falta de coincidencia perfecta de nuestra curva con la curva objetivo, no significa siempre estar fuera de objetivo.  Los estudios realizados para el desarrollo de NAL-NL2 compararon la ganancia prescrita por NAL-NL1 con las correcciones que los pacientes hacían con el control de volumen tras adaptar los audífonos con REM al objetivo. Estos estudios concluyeron que, para todos los niveles de pérdida, la ganancia de uso preferida por los usuarios era más baja, con variaciones promedio entre -12 dB a 16 dB. Finalmente, NAL-NL2 tomó este hecho en cuenta y redujo la prescripción de ganancia 3 dB. Con esta reducción, el 60% de las adaptaciones quedaban en un rango de +/- 3 dB con respecto al nivel preferido por el usuario. Sabiendo que las preferencias de nivel de sonoridad entre los pacientes se mueven en una horquilla de -12 a +16 dB, Mueller y Taylor consideran que un rango de +/-5 dB de variación respecto al punto objetivo que se muestra en la pantalla (rango total de 10 dB) es un rango razonable y aceptado en la verificación clínica. Es importante para el audiólogo entender que cuenta con ese rango para atender a las sensaciones de confort del paciente. Asumiendo el rango aceptado de +/- 5 dB, los autores recalcan que lo que es realmente importante es que esa diferencia sea homogénea en toda la curva. Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.