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Alumnado con sordera

28/11/2017 | Comparte:

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Gracias al convenio de colaboración que, un año más, han firmado la Confederación Española de Familias de Personas Sordas (FIAPAS) y el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte (MECD) se va a llevar a cabo un estudio que permitirá realizar un diagnóstico de la situación socioeducativa de este alumnado, a través de indicadores que medirán su nivel de inclusión, así como otros aspectos que favorecen o dificultan su tránsito a través de las diferentes etapas educativas.

Asimismo, el Convenio contempla otras acciones como la elaboración de una publicación monográfica que recoge diversos trabajos de investigación llevados a cabo por grupos españoles sobre población con sordera. Y también se van a reeditar materiales informativos para el profesorado y se ampliará el repositorio de la Biblioteca Virtual Fiapas.

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Beneficios de la audiometría extendida en altas frecuencias

Las frecuencias altas extendidas, por encima de los 8 kHz, representan una parte del espectro auditivo humano que normalmente no es valorado en los gabinetes audiológicos. Sin embargo, realizar una audiometría de estas frecuencias en determinados casos, puede ser de gran utilidad para prevenir una pérdida auditiva mayor o para detectar de forma precoz posibles disfunciones cocleares. En audiología se habla de «audición normal» cuando los umbrales audiométricos tonales entre 125-8000 Hz se encuentran dentro de valores de normalidad. La audiometría tonal es la prueba básica para el diagnóstico de la hipoacusia a pesar de que es sabido que un audiograma tonal convencional no predice aspectos fundamentales de la capacidad auditiva como la comprensión del habla, especialmente si esta se produce en ambientes sonoros desfavorables. El oído humano capta sonidos desde 20 Hz hasta 20.000 Hz. Sin embargo, la audiometría clínica, se limita a medir hasta 8 kHz. Por encima de esta frecuencia entramos en lo que se denomina «zona de alta frecuencia» o «audiograma extendido en altas frecuencias» (en adelante en este texto EHF, Extended High Frequencie). Las frecuencias evaluadas en esta zona son 9,10,11.2, 12.5, 14, 16, 18 y 20 kHz si bien las frecuencias específicas disponibles, pueden depender de la marca y el modelo del audiómetro. En población pediátrica se ha demostrado cómo la percepción insuficiente de las EHF tiene efectos negativos en la producción del habla y en el desarrollo del lenguaje, condicionando su progreso. Rara vez en la exploración clínica convencional, estas frecuencias son evaluadas. Moore (2017) enumeró los argumentos y mitos más aludidospara rechazar el estudio de esta zona frecuencial: – Hay poca energía de señal por encima de 8 KHz. – No hay evidencia de que las altas frecuencias sean útiles. – Los umbrales de HF obtenidos por el método tradicional son poco fiables. – Los audiómetros/auriculares solo alcanzan 8 KHz. – Alargará el tiempo de exploración. Estos argumentos son refutables analizando la evidencia científica. La investigación demuestra que hay información perceptualmente relevante en las frecuencias más altas, incluida aquella que afecta a la inteligibilidad del habla. Cada vez más estudios avalan el importante papel de la percepción de las EHF en la identificación de las cualidades de la voz, localización de la fuente de habla, identificación del hablante y la comprensión del habla en ruido y en entornos reverberantes (Trine & Monson, 2020). Los estudios destacan la mejoría de la discriminación en ruido cuando se realizan mejoras en la percepción de EHF (Levy et al., 2015). También es importante para percibir la calidad del sonido de la música. En población pediátrica se ha demostrado cómo la percepción insuficiente de las EHF tiene efectos negativos en la producción del habla, en el desarrollo del lenguaje y en la ratio de aprendizaje de palabras, condicionando su progreso. No solo los adultos, sino también los niños, se benefician perceptualmente del acceso a las EHF (Flaherty et al., 2021). En comparación con los niños con audición normal, aquellos con pérdida auditiva en EHF se ven privados de la estimulación de todo el espectro auditivo. Esta experiencia auditiva degradada durante la infancia se asocia con una percepción más pobre y / o con un desarrollo auditivo retrasado. En relación a la fiabilidad de los umbrales obtenidos en la audiometría de EHF, la evidencia muestra que, incluso en niños pequeños, los resultados son altamente comparables a la variabilidad de umbral en las frecuencias estándar. En relación a la fiabilidad de los umbrales obtenidos en la audiometría de EHF, de nuevo la evidencia (Mishra et al., 2022) muestra que, incluso en niños pequeños, los resultados son altamente comparables a la variabilidad de umbral en las frecuencias estándar y son consistentes con las normas clínicamente aceptadas. Así mismo, es un error afirmar que los audiómetros o auriculares no miden más allá de 8000 Hz. Nos hemos acostumbrado a usar audiómetros (y audiogramas) con 8 KHz como frecuencia de prueba más alta. Sin embargo, el audiómetro comercial comenzó con capacidad de evaluar EHF. En 1914 Western Electric presentó su modelo 1-A, que medía desde 32 hasta 16.384 Hz.Posteriormente por razones de diseño y calibración, los fabricantes acotaron hasta 8 Khz. En la actualidad, la mayoría de los fabricantes de audiómetros cuenta con equipos o módulos para ellos con la capacidad técnica de evaluar EHF por vía aérea. No obstante, en ocasiones, el argumento para no medir este rango de frecuencias suele ser: «para qué evaluarlo si no hay herramientas para mejorarlo», haciendo referencia a las limitaciones electroacústicas de los audífonos, que impiden actuar más allá de 5-10 Khz dependiendo del modelo y potencia. Siendo esto cierto, a continuación se analizarán situaciones en las que es importante la exploración de EHF y los expertos recomiendan su uso como herramienta habitual en la exploración audiológica. Audiometría de EHF en el diagnóstico precoz de hipoacusia por ototóxicos. Una de las aplicaciones más comunes de la audiometría de EHF es monitorear los efectos secundarios de los medicamentos ototóxicos, pues pueden causar daños irreversibles en el oído interno. Hablamos principalmente de antibióticos aminoglucósidos, cisplatino y carboplatino, estos últimos utilizados en tratamientos contra el cáncer. El diagnóstico precoz de daños en el oído por medicamentos ototóxicos permite examinar cambios terapéuticos para minimizar o prevenir la pérdida auditiva permanente y los trastornos del equilibrio. Los resultados muestran que la audiometría en EHF es el método más efectivo, frente a otros como la audiometría convencional y los DPOAE, para detectar estos daños. La audiometría de EHF permite diagnosticar la pérdida auditiva en poco tiempo y monitorear la evolución. La detección temprana de la afectación auditiva no solo alerta a los médicos, sino que también brinda la oportunidad de equilibrar los efectos terapéuticos de los medicamentos ototóxicos convencionales y contra el cáncer que conllevan riesgo de pérdida auditiva permanente.  Audiometría de EHF en población con antecedentes de otitis. La otitis media es una enfermedad común que afecta a alrededor del 80% de los niños en su infancia. Numerosos estudios sugieren la relación entre pérdida auditiva neurosensorial e infecciones crónicas del oído medio, concluyendo que la otitis media crónica puede conducir a disfunción coclear (Amamli, 2017). Sharma et al., en 2012, realizaron un estudio sobre audiometría de alta frecuencia en individuos con otitis media efusiva para analizar los umbrales en EHF. Los resultados mostraron que la sensibilidad auditiva se ve más afectada en ciertas frecuencias (10000, 12000 y 16000 Hz). La pérdida auditiva en EHF está más presente en sujetos con antecedentes de otitis media. Se han encontrado umbrales de audición en EHF más pobres en niños mayores con antecedentes de otitis que parecen estar relacionados con el tiempo pasado con este problema en el oído. Como se apuntó unas líneas más arriba, la pérdida auditiva en EHF ralentiza el desarrollo de la percepción del habla en el ruido. En estos niños, la mejora en SRT con la edad es más lenta que en los niños con audición normal en estas frecuencias. Los niños con mayor riesgo de evolución a pérdida auditiva neurosensorial son aquellos que han requerido tratamiento con drenajes en repetidas ocasiones. Por todo esto, la audiometría en EHF debe considerarse como parte del seguimiento a largo plazo en estos pacientes lo que permitirá monitorizar los cambios en sus umbrales en EHF como medio de detección precoz de disfunciones cocleares. Una de las aplicaciones más comunes de la audiometría de EHF es monitorizar los efectos secundarios de los medicamentos ototóxicos que pueden causar daños irreversibles en el oído interno. Audiometría de EHF en la detección precoz de hipoacusia inducida por ruido «La pérdida de audición inducida por ruido (en adelante NIHL Noise Induced Hearing Loss) se reconoce como la discapacidad prevenible más común y la segunda causa principal de pérdida auditiva después de la presbiacusia. La NIHL es permanente e irreversible, pero prevenible». Según el estudio de Mehrparvar et al. (2014), la audiometría en EHF es la prueba más sensible para la detección de pérdida auditiva en personas expuestas a ruido, en comparación con otros métodos utilizados como la audiometría convencional y la OAEs. Recientemente se ha comprobado que las frecuencias por encima de 8000Hz son más sensibles al ruido, por lo que en los oídos con mayor exposición a este, el empeoramiento de los umbrales en EHF ocurre antes que en el rango de frecuencia convencional. En marzo de 2022, la OMS alertó de que más de mil millones de personas de entre 12 y 35 años corren el riesgo de perder audición debido a la exposición prolongada y excesiva a música alta y otros ruidos recreativos de alto volumen. Por otro lado, los habitantes en las ciudades industrializadas tienen más probabilidades de padecer algún tipo de deficiencia auditiva.  La audiometría de alta frecuencia se propone como un examen complementario de fácil acceso, importante para detectar tempranamente la pérdida de audición en una población cada vez más expuesta a ruidos nocivos no solo por motivos laborales. Audiometría de HF en pacientes con riesgo de hipoacusia de origen genético o autoinmune Existen pacientes con riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial al presentar enfermedades autoinmunes que conllevan la aparición de hipoacusia o por factores genéticos (Valiente et al., 2015). Numerosos estudios asocian umbrales afectados en EHF antes de que este deterioro sea visible en el audiograma convencional recomendando la evaluación audiológica de EHF para diagnosticar de forma temprana una posible pérdida auditiva. En algunos casos, esto permitirá que los especialistas indicados puedan valorar modificaciones en el tratamiento en curso o agregar una terapia para prevenir una posible progresión de la pérdida auditiva (Lasso de la Vega et al., 2016). Aún en el caso de que no sea posible evitar la aparición o progresión de la pérdida en esta población con factores de riesgo, la detección precoz permitirá tomar medidas para paliar sus efectos lo antes posible. La otitis media es una enfermedad común que afecta a alrededor del 80% de los niños en su infancia; existen estudios que han encontrado umbrales de audición en EHF más pobres en niños mayores con antecedentes de esta dolencia en el pasado. Pacientes con audiograma normal y dificultades elevadas en comprensión en ruido: Hidden Hearing Loss Muchas personas con audiograma normal expresan dificultad para entender el habla en ambientes ruidosos llegando a incapacitarle en determinadas situaciones. Es una queja común. Como ejemplo, 25.3 millones de estadounidenses tienen dificultades auditivas, pero no discapacidad auditiva (Edwards, 2020). La disminución de los umbrales en EHF puede ser una de las explicaciones a este fenómeno en oyentes de audición «clínicamente normal». Srikanta Mishra (2022) ha realizado amplios estudios sobre hipoacusia en EHF concluyendo que «la pérdida auditiva en EHF podría ser el eslabón perdido entre un audiograma normal y las OAE ausentes o anormales y las quejas de escucha en ruido». El término pérdida auditiva oculta (en adelante HHL, Hidden Hearing Loss) fue introducido por primera vez por Yeend et al. HHL hace referencia a aquellos casos en los que se detecta disminución en la percepción del habla en presencia de ruido a pesar de que los umbrales auditivos del audiograma convencional son normales. Si bien este tipo de déficit puede tener un origen multifactorial, estudios recientes (Korhman et al., 2020, Kotsopoulos 2022), asocian la HHL a daños en la cóclea no perceptibles en el audiograma por su redundancia o daños en la sinapsis entre células ciliadas internas y las fibras del nervio auditivo (Lieberman 2015). De acuerdo a Majidpour, aunque el resultado de la audiometría en EHF no podrá predecir el rendimiento del habla en ruido, el rendimiento deficiente del habla en ruido está fuertemente asociado con los umbrales hallados en EHF. Por ello, la audiometría en esta zona frecuencial forma parte de las pruebas diagnósticas de HHL junto con pruebas verbales en ruido y cuestionarios como el Hearing Handicap Inventory. El tratamiento propuesto para este tipo de problema es el uso de audífonos. Los audífonos en adaptación abierta, con mínima ganancia y herramientas avanzadas de reducción de ruido y micrófonos direccionales han demostrado ser altamente efectivos para casos de pérdida auditiva oculta. También esta población se puede aprovechar de ayudas técnicas como sistemas de FM y micrófonos remotos. Audiometría en EHF en pacientes con acúfenos crónicos y audiograma normal La asociación entre el acúfeno crónico y la pérdida auditiva es de sobra conocida. Una parte significativa de los pacientes con acúfenos (65%) presenta alteraciones en los umbrales auditivos medidos en la audiometría convencional. Sin embargo, existe un porcentaje considerable de pacientes sin alteración en estos umbrales que experimentan acúfenos.  Numerosos estudios han encontrado umbrales por debajo de lo normal en EHF en este grupo de pacientes. Estos hallazgos sugieren que la audiometría EHF es un complemento útil en la evaluación de pacientes con acúfenos teniendo en cuenta el valor terapéutico de explicar la etiopatogenia del acúfeno dentro del counseling a este perfil de pacientes con audiogramas «dentro de lo normal». En conclusión existen claros motivos para realizar audiometrías más allá de 8000 Hz. La audiometría de EHF permite una mayor comprensión diagnóstica y abre oportunidades de actuación al audiólogo como los estudios para la detección temprana, el monitoreo de pacientes con factores de riesgo, la prevención con protección auditiva y la intervención con dispositivos. Un paciente consciente de tener pérdida en EHF se concienciará para realizar revisiones regulares. La detección de umbrales por debajo de lo normal en EHF reforzará las indicaciones de uso de protectores auditivos y de ayudas técnicas cuando sea indicado (Moore et al., 2017). Ayudará con argumentos de venta relacionados con las ventajas de las diferentes gamas en reductores de ruido, direccionalidad y trasposición o compresión frecuencial. La incorporación al protocolo de evaluación en los casos pertinentes es fácil y debe considerarse a la vista de su utilidad y los beneficios, mejorando en último término la calidad de los servicios ofrecidos por nuestro centro. Muchas personas con audiograma normal expresan dificultad para entender el habla en ambientes ruidosos llegando a incapacitarle en determinadas situaciones. La disminución de los umbrales en EHF puede ser una de las explicaciones a este fenómeno. Bibliografía Applications of extended high-frequency audiometry: a narrative review. June 2021. Auditory and Vestibular Research 30. Rodríguez Valiente A, et al. Audiometría con extensión en altas frecuencias (9.000-20.000 Hz). Utilidad en el diagnóstico audiológico. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015.  Majidpour A, Shahbazi MH, Kohansal B, Nazeri A. Applications of Extended High-Frequency Audiometry: A Narrative. Review. 2021; 30 (3).

Otitis seromucosa. Extraído del libro virtual de formación en ORL de la SEORL

La otitis serosa se define como la acumulación de líquido en el oído medio con integridad de la membrana timpánica, en ausencia de signos y síntomas de infección aguda. Este líquido puede ser mucoso, seroso o una combinación de ambos, pudiendo variar en su composición a lo largo de la evolución de la enfermedad. La duración puede ser aguda (inferior a tres semanas), subaguda (de tres semanas a tres meses) o crónica (superior a tres meses). Es muy frecuente en la edad pediátrica, siendo en la mayor parte de los casos casi asintomática, diagnosticada de forma accidental en una exploración realizada por otra causa. En adultos es menos frecuente encontrarla de manera aislada. Epidemiología Afecta sobre todo a niños menores de 8 años. Se considera que aproximadamente el 70% de los niños tienen al menos un episodio de otitis serosa antes de los tres años. Los factores de riesgo más conocidos para el desarrollo de esta enfermedad son la infección aguda de la vía aérea superior, la alergia nasal y la hipertrofia adenoidea, aunque existen muchos otros factores que influyen en su desarrollo. Se considera que existe una susceptibilidad genética para padecer otitis serosa, en probable relación con factores anatómicos y fisiológicos. Existen enfermedades congénitas que se asocian a una mayor frecuencia de otitis serosa. Es más prevalente en varones, en niños en contacto con fumadores, en los que acuden a guarderías y en los alimentados con biberón frente a aquellos que reciben lactancia materna. Patogenia El hecho clave en el desarrollo de una otitis serosa es la disfunción de la trompa de Eustaquio. La función principal de la trompa consiste en equilibrar la presión del oído medio a la presión atmosférica, además del drenaje de la secreción de la mucosa y la protección del mismo. Cuando la apertura de la trompa es insuficiente, se genera una presión negativa en el interior de la caja timpánica que favorece la aparición de un trasudado en un intento de compensar el desequilibrio de presiones. Aproximadamente el 70% de los niños tienen al menos un episodio de otitis serosa antes de los tres años. Si la obstrucción de la trompa es completa el líquido contenido en oído medio será el resultado del exudado producido por la mucosa y, por lo tanto, será estéril. Sin embargo, cuando dicha obstrucción es incompleta, con una apertura intermitente de la trompa, la presión negativa del oído medio puede succionar secreciones de la vía aérea superior, resultando un exudado con bacterias que pueden colonizar el oído medio e infectarlo, originando una otitis media aguda en el seno de una otitis serosa. Este hecho explica que los gérmenes aislados en una otitis serosa aguda sean característicamente aquellos que colonizan con más frecuencia la vía respiratoria superior. El origen de la obstrucción tubárica puede deberse a causas mecánicas o funcionales. En la edad pediátrica es mucho más frecuente la obstrucción funcional, debido a la inmadurez de la trompa. En el niño, la trompa es de menor longitud y con una posición mucho más horizontalizada (10º de inclinación respecto a la horizontal frente a los 45º del adulto) que determina una mala función del músculo tensor del velo del paladar y por tanto una deficiente apertura de la trompa. Además el cartílago es de menor consistencia y con mayor facilidad para colapsarse. La mucosa de la trompa puede ser objeto de una inflamación por afectación directa de un proceso alérgico o infeccioso, tanto vírico como bacteriano. Los pacientes que padecen una alergia nasal son más susceptibles de desarrollar una otitis serosa, pero en la mayoría de los pacientes con otitis serosa no es posible identificar un mecanismo alérgico subyacente y hay pacientes con rinitis alérgica que nunca presentaran disfunción tubárica. Se considera que existe una susceptibilidad genética para padecer otitis serosa, lo que explica también la diferencia de la prevalencia en función de la raza: mayor en indios americanos y esquimales. Una infección bacteriana, tanto en nasofaringe como en oído medio, es capaz de desencadenar el mecanismo inflamatorio que determina una otitis serosa. Se considera que existe mayor riesgo de cronicidad o de recurrencia en varones, de raza blanca, con un comienzo precoz de la otitis, que viven en un ambiente de fumadores, los que asisten a guardería y con mayor número de hermanos. También en aquellos con historia familiar de otitis. En la edad adulta suele presentarse en el seno de una infección de vía respiratoria superior, en especial la rinosinusitis, o como persistencia de contenido seromucoso tras la resolución de una otitis media aguda. Clínica La mayoría de las veces se presenta de forma asintomática, siendo descubierta de forma casual o en el seguimiento tras una otitis media aguda. El síntoma más comúnmente referido es la hipoacusia, que se instaura de forma lenta y progresiva de modo que pasa desapercibida tanto para el paciente como para sus padres y educadores, retrasando el diagnóstico. En el caso de los niños suele ser manifestada como disminución de la atención o del rendimiento escolar, o cambios en el comportamiento. Varios estudios demuestran que la pérdida auditiva es menor en los niños de menor edad. El paciente puede referir sensación de plenitud ótica, ruidos, amplificación de sonidos propios (autofonía) y ajenos. En ocasiones puede producir otalgia leve, sobre todo a raíz de un proceso catarral, haciéndonos pensar en una sobreinfección los casos que se presentan con otalgia intensa. El diagnóstico diferencial de esta enfermedad respecto a la otitis media aguda se basa en la ausencia de síntomas infecciosos, tales como fiebre o malestar general. Los síntomas suelen referirse de forma bilateral, al contrario de lo que ocurre en los adultos. Cuando se presenta de forma unilateral debe hacernos pensar en una tumoración en la nasofaringe, como un angiofibroma o una neoplasia maligna. Puede acompañarse de sensación de mareo o acúfenos y, excepcionalmente, de una parálisis facial periférica provocada por el aumento de presión en oído medio en los casos en que el conducto de Falopio es dehiscente, y que se recupera tras el tratamiento. La clínica suele ser menos clara en niños más pequeños en los que podemos encontrar solo irritabilidad y rechazo del alimento. Imagen videotoscopia oído derecho. Maniobra de videotoscopia. Diagnóstico Exploración física. La otoscopia es la prueba fundamental para el diagnóstico, siendo definitiva en una parte importante de los casos. Existen muchas anomalías en la membrana timpánica asociadas a la otitis serosa. Por lo general, muestra un tímpano íntegro, edematizado y opaco con un aumento de la vascularización radial, y puede estar en posición normal, abombado o retraído. En los procesos de corta evolución la coloración suele ser rojiza, generalmente con una membrana engrosada. Sin embargo en los casos crónicos el aspecto suele ser azulado, resultado del depósito de hemosiderina en el exudado, y la membrana suele estar adelgazada y atrófica, con tendencia a la retracción, pudiendo desencadenar en una otitis adhesiva. En los casos en que el tímpano conserva su transparencia, es posible observar en ocasiones niveles o burbujas (indicativo de que la trompa funciona parcialmente). La otoscopia neumática puede ser una gran ayuda en el diagnóstico de la otitis serosa en los casos dudosos, al mostrar una membrana timpánica con menor movilidad. Constituye una exploración muy accesible y con una sensibilidad y especificidad respectivamente del 94% y 80% frente a la miringotomía, en manos expertas. La acumetría puede servirnos de orientación en una primera valoración en niños colaboradores, poniendo de manifiesto una hipoacusia transmisiva en el contexto de una historia clínica y una imagen otoscópica compatibles. Exploraciones complementarias Timpanometría: es una prueba que traduce la complianza de la membrana timpánica, que se ve alterada cuando el oído medio se encuentra ocupado, sin embargo, no siempre es determinante. Típicamente obtendremos una curva aplanada (curva tipo B) paralela al eje de abscisas, o con el punto de mayor compliancia desplazado hacia presiones negativas (curva tipo C). Otitis media mucoide OD con tímpano ligeramente retraído. Otitis media serosa OD por disfunción tubárica con secreciones acumuladas en el hipotímpano y burbujas de aire con tímpano en posición normal. También podemos encontrar este patrón en otras patologías de oído medio. Otros resultados posibles, aunque no típicos, son curvas de amplitud normal o, con menor frecuencia, desplazadas hacia presiones positivas. Gráfica 1Curvas Timpanométricas. La audiometría generalmente muestra una hipoacusia de transmisión con un umbral diferencial en torno a los 20 dB, pero una otitis serosa por sí sola no justifica una pérdida mayor de 30 dB, que debe hacernos pensar en otras alteraciones del oído medio. Sirve además para detectar una posible afectación neurosensorial asociada al cuadro, determinada por el paso de mediadores inflamatorios al oído interno a través de la ventana redonda. Sin embargo, el papel de la audiometría en el diagnóstico de los niños es limitado debido a la dificultad para su correcta colaboración, siendo necesario en ocasiones recurrir a audiometrías de juego o con reflejos condicionados. Evolución La evolución natural de la otitis serosa en los niños es hacia la curación espontánea en un período de semanas a meses, en la mayoría de los casos. En los adultos, esta tendencia es menos marcada, por lo que el tratamiento debe ser más agresivo, pasando con más rapidez al drenaje quirúrgico, tras el fracaso inicial del tratamiento médico. Los tímpanos que han padecido durante mucho tiempo de otitis serosa tienen tendencia a la atrofia, pudiendo producirse una perforación timpánica, bolsas de retracción, otitis adhesiva o, incluso, desarrollar un colesteatoma. El riesgo de desarrollar una otitis serosa disminuye con el crecimiento del niño, fundamentalmente debido a la maduración de la trompa de Eustaquio y del sistema inmunitario. Otitis media aguda recidivante OD con tubo de drenaje y aireación. Colesteatoma OI con perforación timpánica superior y masa en ático del oído medio. Aproximadamente el 50% de los oídos con otitis serosa se normalizan en un período de dos meses, por lo que es recomendable esperar al menos tres meses antes de establecer un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la decisión de observación durante tiempos superiores a 6 meses debe ser resultado del balance entre las posibles consecuencias en la audición, el retraso del lenguaje, el desarrollo general y el rendimiento escolar. Los tímpanos que han padecido durante mucho tiempo de otitis serosa o han sido sometidos a varias miringotomías tienen tendencia a la atrofia, pudiendo producirse una perforación timpánica, bolsas de retracción, otitis adhesiva o, incluso, desarrollar un colesteatoma. El objetivo real del tratamiento es el control de la enfermedad y no su curación, ya que esta será proporcionada por el crecimiento y desarrollo o por el tratamiento de la causa de la obstrucción tubárica, y no por las estrategias médicas o quirúrgicas que empleemos. Tratamiento médico El tratamiento médico de la otitis serosa aguda (menos de tres semanas de duración) y subaguda (de tres semanas a tres meses) es controvertido, debido a la tendencia natural a la resolución espontánea de estos cuadros (que tiene lugar en el 80% de los casos). La otitis serosa crónica, si bien es posible que se resuelva espontáneamente, muchas veces requiere tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. La profilaxis antibiótica ha sido empleada con éxito para disminuir los episodios de otitis media aguda, pero no son útiles en la prevención de la otitis media serosa. El papel de la audiometría en el diagnóstico de los niños es limitado debido a la dificultad para su correcta colaboración, siendo necesario en ocasiones recurrir a audiometrías de juego o con reflejos condicionados. Los antibióticos han demostrado un efecto moderado en el control de la otitis serosa a corto plazo, sin embargo su efectividad a largo plazo no ha sido demostrada. Además, diversos estudios indican que la efectividad del uso de antibióticos disminuye en los pacientes previamente tratados, por lo que en los niños que ya han recibido varios ciclos de antibióticos, resulta inútil prescribir uno nuevo. Los efectos secundarios más frecuentes de la terapia antibiótica incluyen erupciones cutáneas, vómitos, diarrea y reacciones alérgicas, además de favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas. Los corticoides por vía sistémica asociados a la antibioterapia también han demostrado acelerar la resolución de la otitis (demuestran beneficio en uno de cada tres niños tratados), si bien la mayoría de los autores no justifican su uso, principalmente debido a sus efectos secundarios (cambios en el comportamiento, aumento del apetito, además de los efectos más graves como la supresión adrenal y la necrosis avascular de la cabeza del fémur). Los corticoides tópicos intranasales tienen menos efectos secundarios, sin embargo su uso no ofrece mejoría en el transcurso de dos semanas en el tratamiento asociado a antibióticos sobre la antibioterapia sola. Los antihistamínicos y los descongestionantes nasales no han mostrado ningún beneficio respecto a placebo en varios estudios, por lo tanto, no se justifica su empleo en el tratamiento de forma sistemática. Para otras terapias utilizadas en el tratamiento de la otitis media, tales como la autoinsuflación de la trompa de Eustaquio, el uso oral o intratimpánico de mucolíticos y el uso de otros agentes farmacológicos distintos a antibióticos, esteroides, antihistamínicos y descongestionantes, no existe ninguna evidencia en la literatura disponible. Tratamiento quirúrgico La curación definitiva de este proceso depende de la resolución de la obstrucción tubárica, así como del crecimiento del cráneo y la maduración de la trompa de Eustaquio. El tratamiento quirúrgico persigue disminuir el número de episodios de otitis y evitar las complicaciones que pueden derivar de la ocupación crónica del oído, además de mejorar la audición de estos pacientes. Se debe indicar cirugía en pacientes con otitis serosas agudas de repetición de al menos cuatro episodios en seis meses. Representación esquemática del tímpano y los huesecillos del oído. © Rendia. El tratamiento depende de la edad del paciente, considerando la miringotomía, con o sin colocación de tubos de drenaje transtimpánicos, y la adenoidectomía como principales opciones cuando falla el tratamiento médico. La miringotomía consiste en realizar una pequeña apertura en la membrana timpánica que permite el drenaje y aspirado del contenido del oído medio. Consigue equilibrar la presión del oído medio y resolver la hipoacusia de transmisión del paciente, además de reducir la tendencia a las infecciones de repetición. Sin embargo, no es efectiva por sí sola en el tratamiento de la otitis serosa a largo plazo, ya que el orificio se cierra en pocos días y la otitis puede recurrir en caso de persistencia de los mecanismos desencadenantes. Algunos autores apoyan la miringotomía con láser, que consigue un orificio que se mantiene abierto durante más tiempo, pero se asocia a una mayor incidencia de perforaciones timpánicas permanentes. Aproximadamente el 50% de los oídos con otitis serosa se normalizan en un período de dos meses, por lo que es recomendable esperar al menos tres meses antes de establecer un tratamiento quirúrgico. La colocación de tubos de ventilación transtimpánicos permite la ventilación del oído medio durante períodos de tiempo más prolongados. Existen distintos tipos de drenajes, los temporales, que suelen mantenerse una media de 6-12 meses y que suelen extruirse de forma espontánea, y los permanentes (tubos en T), indicados en aquellos pacientes en que es precisa la colocación de varios drenajes consecutivos por recurrencia de la clínica. Drenaje de oídos. La complicación más frecuente de los drenajes es la otorrea, resultado del reflujo de secreciones desde la nasofaringe o por el desarrollo de una OMA secundaria a la entrada de agua contaminada en el oído medio a través del drenaje. Se considera que a menor longitud del tubo de drenaje, es más probable la extrusión precoz del mismo, y a mayor longitud, existe un mayor riesgo de perforación timpánica permanente (hasta el 2% en los drenajes temporales y 17% en los permanentes). La adenoidectomía es la cirugía mayor más utilizada en la prevención de las otitis medias. Por si sola o asociada a miringotomía, consigue disminuir la incidencia y la duración de la otitis serosa, y el número de episodios de otitis media aguda, independientemente del tamaño de las adenoides, ya que mejora la ventilación de la trompa de Eustaquio, permitiendo un adecuado equilibrio de presiones. Sin embargo, no es un procedimiento exento de complicaciones por lo que debe estudiarse de forma independiente su indicación en cada caso. La amigdalectomía no está indicada, por sí sola, en el tratamiento de la otitis serosa. Tratamiento de la otitis seromucosa en adultos El tratamiento en adultos, al igual que en los niños, debe ir encaminado a resolver el proceso causal de la otitis, restableciendo un equilibrio de presiones en el oído medio y favoreciendo el drenaje de secreciones. Las medidas terapéuticas disponibles en adultos son las mismas que en la edad pediátrica, teniendo siempre presente que la curación espontánea es menos frecuente que en los niños. Inicialmente instauraremos un tratamiento médico encaminado a mejorar la ventilación tubárica, con lavados nasales, asociado a un corticoide tópico nasal y, en ocasiones, un ciclo corto de aerosolterapia. Aquellos casos en los que la otitis serosa acompaña a un cuadro agudo o crónico de sinusitis, el tratamiento será el mismo para ambos procesos añadiendo un ciclo de antibioterapia. En caso de persistencia de moco en oído medio a pesar del tratamiento médico, debemos plantear la miringotomía, con o sin colocación de drenaje transtimpánico, en función de la etiología. En los casos en que sospechemos que el origen de la otitis se debe a una obstrucción nasal por poliposis nasosinusal, una sinusitis crónica que no responde al tratamiento médico inicial o en caso de dismorfia septal severa, se debe recomendar tratamiento quirúrgico de la misma. Un grupo especial lo constituyen los pacientes con patología maligna en la nasofaringe. En estos, el desarrollo de una otitis serosa es el resultado de un conjunto de alteraciones producidas tanto por el tumor, como por los tratamientos empleados, en especial la radioterapia, que no solo afecta al funcionamiento de la trompa, sino que altera la mucosa del oído medio, cambia las propiedades del moco y disminuye su eliminación. En estos pacientes, el tratamiento más efectivo y con menos índice de complicaciones consiste en repetidas miringotomías con aspirado del contenido mucoso. Se debe evitar la colocación de tubos de drenaje que se asocian a una peor evolución, con otorreas frecuentes y una mayor pérdida auditiva, tanto transmisiva como neurosensorial. Diagnóstico por radiografía de una sinusitis maxilar. El tratamiento inicial se basará en medidas de higiene local y solo se recurrirá a la cirugía en caso de persistencia de la otitis, en presencia de complicaciones o en pacientes de riesgo. TRATAMIENTO DE LA OTITIS SEROSAEfectividad probadaAbstención terapéutica. Miringotomía con o sin colocación de tubosde drenaje. Antibióticos. Corticoides sistémicos o tópicos. Tratamiento de enfermedades desencadenantes.Efectividad dudosa / nulaDescongestionantes nasales. Antihistamínicos. Mucolíticos. Amigdalectomía.Tabla 1Opciones de tratamiento. Puntos clave En niños y adultos, el diagnóstico se basa en la historia clínica y en la exploración física mediante otoscopia. Dada la fisiopatología de la otitis serosa, la exploración de la vía aérea superior en busca de factores predisponentes resulta imprescindible. El tratamiento debe ir encaminado a restablecer el equilibrio de presiones del oído medio con la nasofaringe. El tratamiento inicial será conservador, fundamentalmente mediante medidas de higiene local, y solo se recurrirá a la cirugía en caso de persistencia de la otitis, en presencia de complicaciones o en pacientes de riesgo. Es imprescindible el tratamiento del proceso desencadenante de la otitis para evitar recurrencias. Nunca debemos olvidar en los adultos descartar la presencia de un tumor en nasofaringe ante el desarrollo de una otitis serosa unilateral.

Implante coclear en la tercera edad: a la búsqueda de un envejecimiento saludable

Las malformaciones en el oído conllevan, a menudo, una hipoacusia conductiva de grado moderado a severo, dependiendo del tipo de anomalía y de las estructuras afectadas. En estos casos, el diagnóstico de la pérdida de audición suele ser bastante precoz. La mejor recomendación es realizar un tratamiento adecuado y temprano para minimizar el impacto de la hipoacusia en la vida cotidiana de quienes la padecen. Las implicaciones de estos cambios son evidentes; es importante que las personas que entran en la tercera edad, reciban un adecuado cuidado de su salud, puesto que necesitarán mejor calidad de vida durante más tiempo. Los estudios epidemiológicos que se han realizado hasta el momento han demostrado que alrededor del 30% de los hombres y el 20% de las mujeres tienen una pérdida auditiva de al menos 30 dB a la edad de 70 años, porcentaje que se incrementa a 55% en los hombres y 45% en las mujeres a los 80 años. Si hablamos en términos generales, la pérdida auditiva afecta a aproximadamente un 20% de la población. Trabajos previos de otros autores habían determinado también que, incluso una hipoacusia pequeña, de unos 10 dB, puede hacer dos veces más difícil comunicarse con otras personas, especialmente en el trabajo o en eventos sociales. Los estudios han demostrado que alrededor del 30% de los hombres y el 20% de las mujeres tienen una pérdida auditiva de al menos 30 dB a la edad de 70 años, y se incrementa al 55% en los hombres y 45% en las mujeres a los 80 años. El implante coclear ha sido durante las últimas décadas el tratamiento de referencia en pérdidas neurosensoriales severas y profundas, ya que se ha mostrado claramente efectivo para mejorar la inteligibilidad del habla en hipoacusias neurosensoriales y para aumentar la calidad de vida de los pacientes que lo reciben. Es evidente que la prevalencia de la hipoacusia, como se ha visto anteriormente, aumenta con la edad, ya que una de sus causas más comunes se relaciona con el proceso de envejecimiento. En un estudio transversal realizado en Alemania en 2019, se concluyó que solo el 32% de los pacientes que recibieron un implante coclear eran mayores de 65 años, y solo el 15% tenían 75 años o más. Resultados similares se han obtenido en países como Suecia o Japón. La Organización Mundial de la Salud, por su parte, estima que, en todo el mundo, solo un 10% de los candidatos a implante coclear lo reciben. Cuando se considera un tratamiento con implante coclear en la tercera edad, hay que tener en cuenta ciertos aspectos que no son relevantes en personas más jóvenes. Así, varios estudios han demostrado los beneficios del implante coclear, más allá de incrementar las habilidades auditivas. En pacientes de la tercera edad, el implante coclear reduce los acúfenos, la depresión y la somatización de síntomas y, lo que es más importante, mitiga la soledad y detiene el deterioro cognitivo e, incluso, incrementa las funciones cognitivas y la calidad de vida relacionada con la salud. Knopke et al. (2016) concluye en su estudio que los resultados del implante en pacientes de la tercera edad dependen de su estado psicológico y ha demostrado que, después de 12 meses de uso, los síntomas de ansiedad y depresión se correlacionaban negativamente con la «calidad de vida auditiva» en los pacientes entre 70 y 88 años, independientemente de la presencia de comorbilidades físicas de otra índole en estos grupos. Es importante además tener en cuenta como la edad, la cognición y la rehabilitación auditiva se influyen mutuamente, lo que sugiere la conveniencia de elaborar programas de rehabilitación específicos para estos grupos de edad. Imagen cedida por cortesía de MED·EL. El implante coclear ha sido durante las últimas décadas el tratamiento de referencia en pérdidas neurosensoriales severas y profundas, aumentando la calidad de vida de los pacientes. Además, se sabe que la hipoacusia no tratada es un factor claramente reversible en lo relativo a la demencia. Una reciente publicación concluye que los implantes cocleares son seguros y efectivos en las personas con deterioro cognitivo moderado. En dicho estudio, aproximadamente en el 60% de estos pacientes, el déficit cognitivo disminuyó de forma significativa a los 6 meses de uso del implante. Estas conclusiones van en la línea de promover un envejecimiento saludable. Es evidente que las personas de más de 65 años tienen más patologías asociadas que otros grupos de edad, y pueden tener hándicaps adicionales. En estos casos, es obvio que hay que considerar los riesgos inherentes a una anestesia general; esto ha llevado a los expertos a plantearse la posibilidad de realizar la cirugía bajo anestesia local. La Organización Mundial de la Salud estima que, en todo el mundo, solo un 10% de los candidatos a implante coclear lo reciben. Tanto el estudio de Amin et al. (2020), desarrollado en el Reino Unido, como el estudio de Wichova et al. (2022), realizado en los Estados Unidos y publicado hace tan solo unos meses, en pacientes de más de 80 años, apuntan exactamente en esta misma dirección. Imagen cedida por cortesía de MED·EL. Entre otras cosas, el estudio americano hace hincapié en la conveniencia de evaluar el datalogging de los implantes para conocer así de primera mano las «tendencias» de uso en esta población y mejorar el consejo terapéutico. Los datos recopilados en esta investigación con 102 pacientes, todos ellos mayores de 80 años, han permitido a los autores llegar a conclusiones interesantes, que invitan a la reflexión: a) Incluso las personas de más edad obtienen un beneficio significativo de sus implantes. b) Aquellos pacientes en los que existe una demencia subyacente obtienen puntuaciones de rendimiento más bajas, pero, a pesar de ello, su mejora es estadísticamente significativa tras el implante. c) En general, la ratio de complicaciones quirúrgicas es muy baja. d) El tiempo de uso promedio es muy similar al registrado en estudios previos de grupos de población más jóvenes. e) La edad de implantación no parece ejercer una influencia determinante en el rendimiento del implante coclear. En una investigación publicada también en este mismo año, Illg et al. (2022), recopilaron datos de una muestra de 45 pacientes de edades comprendidas entre 60 y 90 años, a los que se dividió en dos grupos en función de la edad de implantación. Se obtuvo una mejora significativa en lo relativo a su calidad de vida auditiva y su percepción del habla después de 3 meses de recibir el implante coclear, mejora que se mantenía a los 12 meses. Estos resultados subrayan la importancia del implante, no solo para mejorar la calidad auditiva, sino para mejorar la calidad de vida en la tercera edad. Desde un punto de vista más general, algunas investigaciones se han centrado en estudiar precisamente la relación coste-beneficio del tratamiento con implante coclear en la tercera edad en todos sus aspectos, tanto políticos, como económicos y éticos. Las conclusiones de algunos de estos estudios apuntan a una relación coste-beneficio positiva hasta edades bastante avanzadas. Además, la posibilidad de retrasar la demencia mediante una correcta estimulación auditiva, puede repercutir en una reducción de casos de demencia y, por tanto, una reducción de costes sanitarios para este tipo de pacientes. En el 60% de los pacientes implantados, el déficit cognitivo disminuyó de forma significativa a los 6 meses de uso del implante. Estas conclusiones van en la línea de promover un envejecimiento saludable. Imagen cedida por cortesía de MED·EL. Por tanto, la importancia social y económica de la pérdida auditiva y el envejecimiento de la población, junto con la gran diferencia existente entre los candidatos a implante coclear de este grupo de edad y los que realmente reciben el tratamiento, parecen apuntar a un replanteamiento global de las estrategias de intervención. Parece claro, a la vista de todos estos resultados, que el implante coclear también es una alternativa viable y efectiva en la tercera edad. No obstante, casi todos los especialistas subrayan la importancia de un acertado consejo terapéutico y consecuentemente una acertada selección de candidatos. Quizá, las preguntas claves serían las siguientes: ¿En qué momento los audífonos convencionales ya no proporcionan al paciente una ayuda suficiente y hay que empezar a considerar la opción del implante? ¿El entorno de este paciente, familia y amigos, es adecuado para asumir todas las implicaciones inherentes al proceso de implantación? ¿Se han gestionado de forma adecuada las expectativas, tanto para el propio paciente como para su familia? ¿Se han valorado de forma adecuada los riesgos, los beneficios y las alternativas? El implante coclear, por tanto, parece audiológicamente una clara opción, obviando por supuesto otros condicionantes de diversa índole, sobre todo económicos, sanitarios o sociales. Algunos pacientes con presbiacusia llevan años y años mal equipados porque los audífonos no les ayudan lo suficiente, lo que finalmente desemboca en una clara «desconexión» de su entorno y los correspondientes efectos colaterales de aislamiento, depresión, pérdida de autoestima y, por supuesto, deterioro cognitivo. El envejecimiento progresivo de la población parece plantear nuevos retos y objetivos, que se podrían englobar en la mejora de la calidad de vida en la tercera edad; dado que más del 30% de los mayores de 70 años y alrededor del 50% de los mayores de 80 años tienen presbiacusia, la salud auditiva ha de ser uno de los factores claves a tomar en consideración en la consecución de este objetivo. Los autores citados en este artículo, han empleado los datos recopilados para realizar una llamada a la acción; la pérdida de audición es común en la tercera edad; y la pérdida de audición severa o profunda conduce al aislamiento y favorece el deterioro cognitivo; así como un paciente con osteoartritis recibe una prótesis y puede volver a caminar, una persona con pérdida auditiva severa o profunda puede recibir un implante coclear y volver a oír, independientemente de su edad. Referencias bibliográficas Amin N., Wong G., Nunn T. et al. (2020) The Outcomes of Cochlear Implantation in Elderly Patients: A Single United KIngdom Center Experience. Ear, Nose&Throat Journal, Volume 100, Issue 5_suppl. September 2021, Pages 842S-847S. https://doi.org/10.1177/0145561320910662 Deal J.A., Reed N.S., Kravetz AD. et al. Incident hearingloss and comorbidity: a longitudinal administrative claims study. JAMA Otolaryngologists Head Neck Surg. 2019; 145(1): 36-43. doi:10.1001/jamaoto.2018.2876. Illg A, and Lenarz T. (2022) Cochlear Implantation in HearingImpairedElderly: Clinical Challenges and Opportunities to OptimizeOutcome. Frontieres in Neuroscience. 16 :887719. doi: 10.3389/fnins.2022.887719. Illg A., Lukaschyk J., Kludt E., Lesinski-Schiedat A., Billinger-Finke M. Do Not Go Gentleinto That Deaf Night: A Holistic Perspective on Cochlear Implant Use as Part of HealthyAging. J.Pers.Med. 2022, 12, 1658. https://doi.org/10.3390/jpm12101658 Jolink C., Helleman H.W., van Spronsen E., Ebbens F.A., Ravesloot M.J., Dreschler W.A. The long-termresults of speech perception in elderlycochlear implant users. Cochlear Implants Int. 2016; 17(3) :146-50. doi:10.1080/14670100.2016.1162383. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. Age-RelatedHearingLoss. July 17, 2018..https//www.nindcd.nih.gov/health/age-related-hearing-loss. Accessed April 1, 2020. S.S. Bourn, M.R.; Goldstein, S.A. Morris et al., Cochlear implant outcomes in the veryelderly, American Journal of Otolaryngology—Head and Neck MedicineandSurgery (2018), https://doi.org/10.016/j.amjoto.2021.103200 Wichova H., Mills D., Beatty S., Peng K., Miller M. Cochlear Implantation performance outcomes in patients over 80 yearsold. Laryngiscope Investigative Otolaryngology. 2022;7 (3): 847-853. doi: 10.1002/lio2.825. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Gestión de un gabinete audioprotésico

Has terminado de estudiar y quieres montar tu propia empresa, pero ¿por dónde empezar? Cuántas veces la experiencia profesional no es suficiente para dirigir correctamente un gabinete auditivo y provoca el «fracaso» empresarial por no saber gestionar el centro de trabajo. Se habla mucho de formación y poco de cómo, a nivel empresarial, fomentar unas correctas compras o desarrollar un marketing adecuado para con tu negocio. A continuación, te asesoraremos acerca de ciertos puntos que debes tener en cuenta para gestionar tu centro auditivo de forma acertada y productiva. Para gestionar un gabinete necesitamos conocer la legislación sobre las regulaciones establecidas en materia de salud auditiva, siendo las normas autonómicas las que instauran las bases generales sobre la autorización de gabinetes de audiología protésica. Se exige que se tengan unos métodos de trabajo para corregir la pérdida auditiva a través de la adaptación de prótesis, conocidos como PNT’s, y serían los siguientes: Análisis de audición: pruebas que se le van a realizar a los pacientes y qué medidas de trabajo se van a tomar en el gabinete de audición.  Compra de productos: se remite a la forma en la que se gestionan la recepción y envío de los audífonos, especificando de qué manera se produce esto. Adaptación de audífonos: cuánto tiempo emplearemos en ella para gestionar también la duración de la sesión con cada paciente. Para gestionar un gabinete necesitamos conocer la legislación sobre las regulaciones establecidas en materia de salud auditiva. Entrega al cliente: se debe de reflejar qué materiales y qué tipo de documentos se le dan al usuario acerca de la adaptación y qué funcionalidad tiene para evitar conflictos por falta de comprensión. Verificación de la adaptación: siempre se debe comprobar que el cliente está adecuadamente adaptado y para esto se deben tomar notas de qué medios usamos, las visitas marcadas y guiadas, etc.  Información al cliente del manejo de los audífonos: se debe detallar qué recomendaciones de uso damos a nuestros pacientes a la hora de la adaptación y para el adecuado mantenimiento de sus prótesis de audición. Cita para revisión: se debe tener un calendario de visitas para poder realizar una adaptación de los audífonos satisfactoria a nuestros pacientes, y se debe anotar qué se realiza en cada sesión. Mantenimiento del gabinete: es conveniente que el paciente vea el procedimiento de limpieza y desinfección del gabinete entre pacientes. Mantenimiento y limpieza de los instrumentos: cuando se realizan pruebas audiológicas se usan ciertos equipos específicos que siempre deben estar calibrados y funcionando correctamente para que los resultados de las pruebas sean seguros y fiables. Se establece por ley que deben ser calibrados una vez al año. Limpieza del establecimiento: hay que llevar un control de la limpieza de nuestra tienda. Un centro auditivo no deja de ser un centro sanitario y como tal, debe ofrecer unas condiciones higiénicas adecuadas. Higiene del personal: en este apartado se recuerda que hay que acudir al puesto de trabajo aseados y cuidando la imagen personal.  El coste de producción es aquel que se necesita para generar bienes y está relacionado con el producto a fabricar. 1. Costes de producción Un aspecto importante a destacar en la gestión de un gabinete es el control de los costes derivados de nuestra actividad. El coste de producción es aquel que se necesita para generar bienes y está relacionado con el producto a fabricar. La información requerida por la empresa se basa en los costes e ingresos necesarios dependiendo del valor de los productos, así como en los costes e ingresos de las decisiones futuras. Se clasifican por categorías:  — Los componentes de un producto.  — La relación con el volumen y la producción.  — La cabida para asociar un producto.  — El departamento donde se incurrieron.  — Las actividades que se realizan. — La fecha en que se van a cargar los costes y cuándo se ingresará.  — La relación entre la toma y control de decisiones y los planes que se llevarán a cabo. Los costes de producción son los necesarios para llevar a cabo un propósito. La diferencia entre el coste y el ingreso de producción indica el beneficio bruto, por lo cual, la finalidad económica de una empresa está relacionada con el ingreso y el coste de producción de los productos vendidos.  El coste de producción tiene dos características: la primera es que para elaborar bienes se debe gastar y esto significa que se va a originar un coste; y la segunda es que los costes deben ser tan bajos como sea posible, eliminando todo aquello que no se necesite. Es recomendable tener un esquema de mantenimiento aceptable que eliminaría quizás el 80% del riesgo de roturas de artículos. Aun así, no es aconsejable la compra de audífonos de calidad baja para reducir el coste de la materia prima, es preferible recortar gastos por otro lado. En la mayoría de los países y, sobre todo, en aquellos en vías de desarrollo, se analiza la importancia del coste de producción, ya que una variación en el precio de venta tendrá un impacto inmediato sobre el beneficio bruto. Por consiguiente, las variaciones o aumentos en los precios de venta, con frecuencia son vistos como la variable que cobra más importancia junto con el coste de la materia prima, en especial cuando existen grandes variaciones del precio. Otro aspecto importante a tener en cuenta en este apartado es el flujo de caja, ya que es la clave en los estudios de los costes y la rentabilidad. Estos análisis son buenos para entender el flujo de dinero que se produce en una empresa. El beneficio bruto de un proyecto es la diferencia entre el ingreso y el gasto generado para producirlo, almacenarlo y liquidarlo, incluyendo la reserva de depreciación y las garantías que se deben dar con el producto. Los costes de producción se pueden dividir en dos apartados; variables y fijos: A. Costes variables: son proporcionales a la producción. — La mano de obra. — El componente principal. — Supervisión, servicios y mantenimiento. — Regalías y patentes. — Embalaje B. Costes fijos: son independientes de la producción. — Costes para la inversión y costes indirectos como puede ser la depreciación. — Seguros, financiación y otros gravámenes. — Impuestos. — Gastos básicos como pueden ser I+D, contabilidad o consultoría. — Costes de dirección y administración. — Costes de ventas y distribución. Además de lo expuesto también están los costes semi-variables que son aquellos que no son ni fijos, ni están relacionados con la producción. 2. Gestión de proveedores, fichas, cuadros comparativos Para poder iniciar cualquier actividad, las empresas necesitan aprovisionarse de ciertos materiales y prestaciones como pueden ser seguros, telefonía, materias primas, etcétera. Y para ello, se necesita el contacto con proveedores, los cuales serán los que nos abastecerán de los productos necesarios para vender en nuestra empresa. El beneficio bruto de un proyecto es la diferencia entre el ingreso y el gasto generado para producirlo, almacenarlo y liquidarlo, incluyendo la reserva de depreciación y las garantías que se deben dar con el producto. Para dar con el adecuado, se debe de realizar un proceso de selección de distintos proveedores que se ajusten a nuestras necesidades y, normalmente, esto se realiza en el departamento de compras. La finalidad de esta selección es realizar una lista con las compañías que fabriquen el producto que más nos convenga para solicitarles información sobre los mismos y poder elegir el que más nos interese. Antes de decidir dicho proveedor, se debe de tener en cuenta si la materia prima que queremos ofertar es de la calidad que deseamos para poder competir con el resto de los centros auditivos, ya que no todas las marcas de audífonos tienen el mismo resultado ni la misma calidad. No es aconsejable tener a un solo proveedor; es preferible distribuir nuestras compras entre varios distribuidores para que la empresa no se quede sin abastecimiento si uno falla o si surge un problema con el mismo. Dar con los proveedores adecuados no tiene un gran coste económico para la empresa, solamente se empleará el tiempo dedicado por las personas encargadas de la selección y en un futuro, puede ser un ahorro para la empresa si se acierta con el idóneo. Antes de comenzar la búsqueda hay que saber cuáles son los productos que se necesitan conseguir, cuánta cantidad se necesita y qué tipo de calidad queremos ofrecer, comparando artículos similares o de iguales propiedades. En cuanto a audífonos se refiere, lo más aconsejable es ir solicitando mercancía «bajo pedido»; o sea, cuando entre un paciente en la tienda, se entrega un presupuesto y si este nos lo acepta, se procede a su encargo para evitar acumular mercancía permitiendo así una adecuada gestión de la empresa y no comprar por comprar, sobre todo si estás empezando y no tienes una cartera de clientes. Hay varios puntos de partida para la búsqueda del proveedor ideal y los peores contratiempos se producen al inicio de la actividad, ya que se debe de emplear una gran cantidad de tiempo para encontrar los adecuados. Si por el contrario, la empresa lleva un tiempo en funcionamiento y no está contenta con los proveedores que tiene, debe empezar de nuevo con una criba en el análisis de la selección. Por último, otra situación que nos puede llevar al punto de partida es el querer ampliar el número de proveedores para poder comparar acuerdos comerciales, evaluar y seleccionar otro producto distinto. Las formas más frecuentes para recabar información de los proveedores son las visitas programadas con comerciales o a través de la solicitud de catálogos de los productos a las empresas, para poder comparar con los de las que ya conocemos. Una vez se hayan valorado todas estas cosas, se procede a la reducción y selección del proveedor que más puede interesar, descartando los que no encajen con lo que se busca, bien sea por afinidad o por la calidad del producto, de esta forma, reducirás considerablemente las opciones hasta alcanzar lo que deseas. No es aconsejable tener a un solo proveedor; es preferible distribuir nuestras compras entre varios distribuidores para que la empresa no se quede sin abastecimiento. Como se viene diciendo hasta el momento, los pedidos han de estar distribuidos entre los pocos proveedores seleccionados para asegurarte de que siempre tendrás producto si uno de ellos no cumple con lo que debiese. De esta forma se evita un desabastecimiento de la empresa con el consiguiente perjuicio económico o descontento del cliente por no obtener lo deseado en el momento preciso. Es aconsejable cotejar en un cuadro o un Excel las características de los proveedores preseleccionados para así proceder a la selección de aquel que ofrezca un producto con las mejores condiciones y la mejor relación-calidad precio. Se debe de tener fichas, tanto de los proveedores como de los clientes, y para eso se necesita un correcto almacenamiento de datos. Existen leyes que regulan el tratamiento de los datos personales, y en el caso de la salud, es necesario tener en cuenta la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos para establecer un sistema que cumpla la misma. Es muy importante que se cumpla esta reglamentación, ya que las sanciones son elevadas. Asimismo, las fichas deben estar guardadas en un fichero bajo llave y solo deben ser utilizadas por el personal que trabaje en el establecimiento; nunca se deben facilitar los datos a terceros. También se debe contar con un plan de tratamiento de incidencias, ya que por ley, se deben tener hojas de reclamaciones a disposición de los pacientes, lo que a su vez nos lleva a planificar el tratamiento y gestión de dichas hojas. Por lo tanto, es conveniente describir qué pasos se han de seguir si hay una reclamación por parte de un cliente o en caso de incidencia con el material empleado, así como las medidas a tomar ante un uso inadecuado del mismo. Esta ley también obliga a tener un libro donde se detalle cuáles son las prescripciones que realizamos a nuestros pacientes. Cualquier cambio que se haga debe quedar registrado y firmado por el gerente o el director de la tienda. Es conveniente describir qué pasos se han de seguir si hay una reclamación por parte de un cliente o en caso de incidencia con el material empleado. 3. Documentos de los diferentes impuestos de Hacienda y cumplir con el calendario fiscal pertinente Como en cualquier país, los tributos (dinero que los ciudadanos están obligados a pagar por ley) son parte esencial para que un Estado pueda funcionar y mantener así todas las necesidades públicas que se requieran. Dichos tributos se clasifican en: impuestos, tasas y contribuciones especiales. Destacamos en este apartado los impuestos, ya que son los más importantes pues a través de ellos se costean necesidades colectivas y se basan en el poder económico de los ciudadanos. Tanto si eres autónomo como sociedad, deberás tener también en cuenta este gasto, y no solo las facturas. Los principales impuestos que hay en España son los siguientes (los textos normativos que se citan a continuación están disponibles en la web de la Agencia Tributaria por si deseas profundizar en ellos): A. Impuestos directos: — Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas (Ley 35/2006 de 28 de noviembre y Real Decreto 439/ 2007 de 30 de marzo). — Impuesto sobre la Renta de no Residentes (Real Decreto Legislativo 5/2004, de 5 de marzo y Real Decreto 1776/2004, de 30 de julio). El IVA carga las prestaciones de bienes y servicios efectuadas por empresarios y profesionales y también las importaciones dentro y fuera de la Unión Europea. — Impuesto sobre Sociedades (Ley 27/2004, de 27 de noviembre y Real Decreto 634/2015, de 10 de julio, por el que se aprueba el Reglamento) Recae en el beneficio que se logra de una actividad empresarial a nivel de sociedades. Pertenece al beneficio neto. — Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones (Ley 29/1987, de 18 de diciembre, y Real Decreto 1629/1991, de 8 de noviembre). — Impuesto sobre el Patrimonio Ley 19/1991, de 6 de junio.  B. Impuestos indirectos: — Impuesto sobre el Valor Añadido, IVA (Ley 37/1992, de 28 de diciembre, y Real Decreto 1624/1992, de 29 de diciembre). — Impuesto sobre Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurídicos Documentados (Real Decreto Legislativo 1/1993, de 24 de septiembre y Real Decreto 828/1995, de 29 de mayo). — Renta de Aduanas (Reglamento (UE) 952/2013 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 9 de octubre de 2013). — Impuestos Especiales (Ley 38/1992, de 28 de diciembre y Real Decreto 1165/1995, de 7 de julio). Hay que cumplir con el calendario fiscal que comienza en el mes de abril, y al llegar el período de declaración en los meses de mayo a junio del año posterior, se tiene que restar todo lo que se ha ido pagando en el año en concepto de retenciones. La obligatoriedad de mostrar autoliquidaciones periódicas según el impuesto y el obligado tributario puede ser: — Cada tres meses: para trabajadores individuales en estimación objetiva o directa, sociedades, profesionales y entes sin personalidad jurídica. — De forma anual: para trabajadores individuales, sociedades, profesionales y entes sin personalidad jurídica con altos ingresos (empresas grandes) y para sujetos pasivos del IVA, que lleven de forma obligatoria los libros registro a través de la Sede electrónica de la AEAT y las Administraciones públicas, incluida la Seguridad Social. 4. El Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) y el recargo de equivalencia El Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) es el impuesto indirecto que más relevancia tiene y afecta a las ventas, de modo que recae sobre las personas que compran un artículo. El recargo de equivalencia es un tipo de IVA que se aplica a pequeños comercios, ya sean comunidades de bienes o personas físicas, pero nunca se aplica a sociedades. A diferencia del IRPF, el IVA no se aplica de manera individual, por lo que es igual para todas las personas que adquieren un producto o servicio. El IVA carga las prestaciones de bienes y servicios efectuados por empresarios y profesionales y también las importaciones dentro y fuera de la Unión Europea. Eso sí, quienes se relacionan con Hacienda y deben pagar las cuotas son los empresarios y profesionales, que no son los que sostienen en su patrimonio el impuesto. Entonces, los que realmente pagan este impuesto son los consumidores finales, que pagan el IVA, generalmente, incluido ya en el precio del artículo o servicio que adquieren. Si hablamos de las Islas Canarias lo que se aplica en esta zona es el Impuesto General Indirecto Canario (IGIC), por lo tanto no pagan IVA porque ya se aplica este impuesto que es similar. Tampoco se paga el IVA en Ceuta y Melilla, que se sustituye por el Impuesto sobre la Producción, los Servicios y las Importaciones en Ceuta y Melilla (IPSI). Los empresarios pueden deducir dicho impuesto abonando en la adquisición de bienes y servicios lo que incorporen a su actividad profesional o de trabajo. Con esto se controla que se cumpla con los tributos, pues los empresarios tendrán así gran interés en expedir facturas de sus compras para poder justificar sus deducciones. Este impuesto se regula mediante la Ley 37/1992, de 28 de diciembre, y en el Real Decreto 1624/1992, de 29 de diciembre. Estos textos están disponibles en la web de la Agencia Tributaria si se necesita más información. En este apartado también hay exenciones, es decir, operaciones en las que no surge el deber de tributar. Es el caso de la hospitalización y asistencia sanitaria pública, dentistas, asistencia social, educación en la infancia y juventud… Existen distintos tipos de IVA: un tipo impositivo general del 21% (ciertos complementos auditivos llevan este impuesto, como pueden ser productos específicos para limpieza de audífonos, pastillas secantes, etc.); y dos que tienen reducción del 10% y del 4% que se atribuyen a ciertos bienes o servicios de uso general o de primera necesidad. El 10% se aplica, entre otros, a la vivienda, gafas y lentillas, audífonos, tapones de baño o anti-ruido, moldes a medida o a ciertos transportes o servicios de hostelería. Por su parte, el 4% se aplica a alimentos básicos (fruta, leche, huevos…) libros, medicinas, vehículos para personas con discapacidad, etc. El IVA se caracteriza por ser un impuesto de gran capacidad de recaudación y es general y neutro. Desde la perspectiva redistributiva, el IVA no entiende de circunstancias personales y grava por igual a todos las personas, pero se puede compensar a través de un adecuado nivel de provisión pública de bienes y servicios mediante una diferenciación de tipos de gravamen que reduzcan la carga fiscal sobre los artículos de primera necesidad, sometiendo a los artículos de alta ostentación a una mayor cuota que para el resto. Recargo de equivalencia Es un tipo de IVA que se aplica a pequeños comercios, ya sean comunidades de bienes o personas físicas, pero nunca se aplica a sociedades. No se atribuye a actividades de comercios grandes, servicios o empresas industriales. Si un 20% o más de la facturación se realiza a autónomos o empresas se tiene que aplicar el régimen general de IVA y no el recargo de equivalencia. Aunque hay excepciones que nos permiten eludir este régimen, por ejemplo si más del 20% de nuestra facturación se realizará a autónomos o empresas se puede aplicar el régimen general del IVA en el ejercicio fiscal siguiente. Se puede mantener entonces en el período del año fiscal siguiente siempre y cuando mantengamos este porcentaje, pudiéndose justificar con las facturas y documentos correspondientes. Y si se realiza una venta, es el proveedor del producto el que repercute el recargo de equivalencia. Sucede igual que con el IVA, con la particularidad de que se añade por separado al IVA y según el tipo impositivo quedando de la siguiente manera: — Para el tipo de IVA del 21%, el recargo es del 5,2%. — Para el tipo de IVA del 10%, el recargo es del 1,4%. — Para el tipo de IVA del 21%, el recargo es del 0,5%. En definitiva, en la factura se verá reflejada la base imponible, el IVA y, en función de este impuesto, un recargo de equivalencia que también se calcula sobre la base imponible. 5. Aplicación específica de programas informáticos de gestión y facturación. Un programa de facturación es un software informático que sirve para gestionar y controlar el envío, recepción de facturas y servicios entre autónomos y compañías, permitiéndote crear y enviar facturas a tus clientes de manera sencilla e intuitiva. Un programa de facturación es un software informático que sirve para gestionar y controlar el envío y recepción de facturas entre autónomos y compañías, de manera sencilla e intuitiva. Toda gestión y economía de una empresa o de un autónomo debe de estar documentada, tanto por motivos contables como fiscales, y se justifica todo movimiento de la compañía a través de las facturas (documento legal que acredita un intercambio de bienes o servicios). Los programas de facturación incluye plantillas de factura con todos los contenidos principales que dicta la normativa de facturación, que engloba lo siguiente: — Fecha de emisión y el número que se le asigna por defecto a la factura. — Datos personales tanto del que emite como del que recibe dicha factura. — Los impuestos que se deban aplicar, tanto el IVA como el IRPF. — Cuota tributaria y el importe total. — Descripción de las operaciones incluyendo los servicios que se prestan con el precio unitario antes de impuestos y número de unidades para que se pueda calcular la base imponible correctamente. Así mismo, un programa destinado a la facturación puede incluir además, elementos en la factura para promocionar la profesionalidad de la empresa o del autónomo. Otro dato para destacar es el diseño de la factura, ya que hace de la misma un instrumento no solo estéticamente bonito, sino también más flexible, que permite modificar parte de la estructura de la plantilla, sin alterar sus contenidos obligatorios. La contabilidad es un aspecto esencial de la facturación: facilita con ello, los registros, tanto de gastos como de ingresos, y los balances de cómo está progresando la empresa. Cabe decir también que toda factura debería ir firmada y sellada como garantía y autenticidad de esta. Además de la emisión de facturas, los programas de facturación también permiten administrar otras cosas esenciales para un autónomo, como puede ser: — El registro de los gastos de la empresa (tickets, recibos, facturas de proveedores…). — Sistema OCR (Reconocimiento Óptico de Caracteres) para registrar información esencial de los gastos. — Lista de proveedores y clientes. — CRM de clientes (CRM es la sigla utilizada para Customer Relationship Management) que es el conjunto de estrategias de negocio y tecnologías enfocadas en la relación con el cliente. — La emisión de presupuestos, albaranes, facturas en otros idiomas, facturas multidivisa, facturas impagadas o facturas de abono. El objetivo de todo esto es poder facilitar toda la información relacionada con la empresa y así poder controlar, centralizar y procesar todo el papeleo que concierne al negocio, ya que no hay factura posible que no esté relacionada con un proveedor o un paciente. De este modo, los softwares ofrecen una visión general relacionada con la actividad económica de la empresa, como los proveedores, los clientes, los impuestos, las compras o las ventas.  Es relevante que se tengan en cuenta estos componentes y otros criterios a la hora de elegir un programa adecuado de facturación para el establecimiento, ya que la contabilidad es un aspecto esencial de la facturación. Facilitan con ello, los registros tanto de gastos como de ingresos y los balances de cómo está progresando la empresa, tanto de manera negativa como positiva. Toda gestión de una empresa o de un autónomo debe de estar documentada, tanto por motivos contables como fiscales, y se justifica a través de las facturas. Por lo tanto, dichos informes ayudan a llevar un mejor control del balance de la situación del centro auditivo, así como de los gastos y beneficios o de los costes de la empresa al final del ciclo contable, permitiendo así tener una mejor supervisión del negocio y con ello, poder tomar decisiones más fructíferas. Referencias digitales https://www.hacienda.gob.es/esES/Areas%20Tematicas/Impuestos/Impuestos/Paginas/Impuestos.aspxhttps://www.audioprotesistas.org/es/normativa/309https://www.audioprotesistas.org/es/normativa/292https://www.audioprotesistas.org/upfiles/normatives/files/A28055.pdfhttps://www.iberley.es/resoluciones/resolucion-vinculante-direccion-general-tributos-v2966-21-23-11-2021-11555085https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2001-3128https://eugdspace.eug.es/bitstream/handle/20.500.13002/262/%C3%93scar%20S%C3%A1iz%Blanco.pdf?sequence=1&isAllowed=yhttps://coooaoptometria.com/2013/12/30/guia-de-funcionamiento-de-los-establecimientos-sanitarios-de-audioprotesis/Libro «El sonido y la audición» de Widex, tercera edición de 2007 CV autor: Fátima Cambón Audióloga / Audioprotesista Técnico Superior en Audiología Protésica. Gerente de Auris Audición e Visión. Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.