En este artículo queremos dar cobertura, por su importancia, a la otoscopia, ya que son numerosas las cuestiones que nos han llegado referentes a esta técnica. De sus peculiaridades y buena práctica nos habla un experto en el tema, el otorrino Dr. Alejandro Ayala, director de la Clínica Otorrinolaringológica OtoJaén.
CONSULTA:
Tengo algunas dudas sobre cómo debo realizar correctamente una otoscopia, y no pasar por alto determinadas patologías.
¿Podrían indicarme los pasos que tengo que dar para realizarla adecuadamente?
RESPUESTA DEL EXPERTO:
En este artículo intentaré dar unas nociones básicas sobre la otoscopia y su modus operandi, haciendo hincapié en la “normalidad”. Aunque uno no conozca la patología que tiene entre manos, si es capaz de reconocer lo normal, por descarte se llega a lo contrario. Podríamos decir que “si no es normal por descarte será anormal”.
Pero, antes de nada, vamos a concretar su definición.
Figura 1.
La otoscopia se puede definir como la exploración del conducto auditivo externo (CAE) y de la membrana timpánica. Visualizar tanto el CAE como el tímpano de forma directa sin luz coaxial es casi imposible, por lo que para ello utilizamos un instrumento denominado genéricamente otoscopio.
El otoscopio más utilizado es el de la figura 1, consistente en un mango para sujetarlo, donde se incorpora la batería, un cuerpo donde están las lentes y la luz emitida de forma coaxial al eje de la vista y un espéculo que se introduce en el oído y que suele ser desechable.
Actualmente este tipo de otoscopio está siendo desplazado por los video-otoscopios, que sustituyen la visión directa por una cámara, dirigiendo la imagen procesada a un monitor de pantalla. En las consultas de ORL la otoscopia se realiza muchas veces mediante microscopio, lo que nos da una visión esteroscópica, permitiéndonos a la vez tener libres las manos para poder manipular.
Además, en los últimos años está apareciendo la videofibroscopia flexible del oído, donde la cámara está situada en la punta del endoscopio permitiendo mejores imágenes y adaptándose mejor al canal por su flexibilidad.
Figura 2
UN ESQUEMA MENTAL
Antes de nada debemos intentar hacernos un esquema mental que iremos rellenando una vez que exploremos el oído, mediante una sistemática concreta. Lo primero es descomponer las imágenes esquemáticas en planos que van desde el más externo al profundo o viceversa. De forma didáctica vamos a dividir el oído externo en tres partes: el pabellón auricular, el canal y la terminación del canal con la membrana timpánica. Detrás de la membrana del tímpano se encuentra el tímpano obviamente.
Vamos a esquematizarlo en 4 planos: de lateral a medial o de profundo a superficial, tal y como muestra la figura 2.
Figura 3, 4 y 5
Primer plano: contenido del oído medio
Este plano es el más profundo. Sólo nos quedaremos con las estructuras importantes para la referencia: los huesecillos del oído medio (figura 3). Nos interesa la rama larga del martillo y su apófisis corta (ambos son importantes como primera referencia) y el estribo con parte de la rama descendente del yunque.
Segundo plano: la membrana timpánica (MT)
Al superponer la MT las estructuras anteriores se verán por trasparencia difuminadas (figura 4). En este caso, primero identificamos la apófisis corta del martillo que protuye y nos ayuda a delimitar la pars flácida de la tensa. Bajamos por el mango del martillo hasta el umbo. Su dirección nos permite saber qué tipo de oído estamos viendo. Llegamos al cono luminoso, la zona timpánica anterior que suele reflejar la luz y por eso la vemos más luminosa. Moviendo el otoscopio (ver tercer plano) sin hacer daño intentaremos ver el annulus que es un círculo fibroso donde se une la membrana tensa con el reborde óseo del CAE haciendo de límite periférico. Conviene no forzar puesto que con frecuencia no podremos verlo entero. Por último, observaremos la pars flácida que se corresponde posteriormente con el ático de la caja timpánica.
Tercer plano: conducto auditivo externo (CAE)
En este caso, la imagen que veríamos correspondería con la figura 4 pero delante está el canal auditivo por lo que veremos sólo lo que nos permite el canal (figura 5). Hay que recordar que dos tercios son óseos y uno cartilaginoso y, por tanto, flexible. La dirección del canal desde fuera hacia adentro (lateral a medial) es de abajo hacia arriba y de atrás hacia adelante, dando una forma curva en “s”. Por eso hay que ir moviendo el otoscopio para poder visualizar toda la MT.
Cuarto plano: el pabellón auditivo
Realmente este plano no nos va a cambiar el área de visión. Únicamente debemos recordar que antes de introducir el espéculo hay que traccionar el pabellón, como veremos en el siguiente apartado.
MODUS OPERANDI EN LA OTOSCOPIA
El primer paso es siempre la inspección del pabellón auricular normal y la identificación meato entrada a la CAE, detrás del trago. Debemos observar que la piel no tiene alteraciones, que no haya edema, escoriaciones ni cicatrices. Posteriormente, traccionamos el pabellón. Si es adulto hacia atrás y arriba; y en el caso de los niños atrás y hacia abajo (su conducto es más perpendicular).
Seguidamente, introducimos el otoscopio por el espéculo, siempre mirando por él para no tocar la pared anterior del CAE ni el suelo posterior inferior, cerca del pabellón, que son dos zonas que pueden doler. El oído derecho se explora traccionando con la mano izquierda y llevando el otoscopio en la derecha. Y el oído izquierdo, traccionando con la derecha y otoscopio en la izquierda.
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No se deben cruzar las manos. La mano que soporta el otoscopio debe apoyarse en la cara del explorado (sobre todo en niños) para evitar que si éste se mueve de forma brusca podamos hacer daño al oído.
Después de valorar el CAE y de analizar la piel, conviene observar su dirección y tamaño para poder introducir el otoscopio y moverlo. Después intentaremos ver el fondo del CAE. En esta zona, nos encontraremos conductos más o menos estrechos, con distintas angulaciones, pudiéndose exponer la membrana timpánica en su totalidad perfectamente (en el caso de los más anchos y rectos) hasta no poder visualizarla (en los más estrechos y angulados).
Una vez ubicada la membrana timpánica al fondo, debemos localizar el primer punto para orientarnos, normalmente el cono luminoso, la apófisis corta del martillo o el mango del martillo. A partir de allí pasaremos a explorar la superficie timpánica (pars flácida y tensa) y sus límites.
Figura 6
VARIANTES CONSIDERADAS NORMALES
En el canal auditivo nos encontraremos con frecuencia con cerumen y exóstosis.
- El cerumen será el elemento que más veces nos impida una correcta visualización y dependiendo de la cualificación y experiencia su eliminación será lo más frecuente.
- La exóstosis son formaciones benignas del hueso pero, aunque impidan la correcta visualización del tímpano, pocas veces son un problema. Se dan en los dos tercios óseos del CAE y sólo pueden suponer un problema para la adaptación audioprotésica.Otras variantes de la normalidad de la membrana timpánica son las áreas blanquecinas de esclerosis timpánica, que cuando se dan aisladas suelen ser asintomáticas; y el tímpano monomérico, que es una zona más delgada que de forma aislada no tiene repercusión funcional.
Figura 7
COROLARIO
Una vez que tengamos en la cabeza todo el esquema anterior es conveniente explorar oídos normales para retener los diversos patrones de normalidad.
La muestra un oído normal y una secuencia de fotogramas de una exploración estándar.
