Hasta la fecha y en números anteriores hemos establecidos diferentes pautas y procedimientos para establecer los umbrales auditivos de nuestros pacientes.
Es decir, gracias a la acumetría y a las diferentes audiometrías tanto aérea como ósea hemos conseguido averiguar donde empiezan a oír nuestros pacientes.
Pero no podemos quedarnos aquí para tener una visión completa de la audición. Tenemos que analizar la audición a partir de estos umbrales y descartar posibles alteraciones tanto de origen coclear como retrococleares. Es lo que entendemos por Audiometría Supraliminar.
CONSULTA:
¿Cómo me aseguro de tener una visión completa de la audición de mis pacientes?
RESPUESTA DEL EXPERTO:
Uno de los grandes logros de la audiología ha sido la elaboración de diferentes pruebas audiométricas supraliminares, test y técnicas que nos ayudan a descubrir diferentes alteraciones, que en una sencilla clasificación podríamos establecer como:
1.- Distorsiones en el tiempo de percepción del estímulo presentado. Los pacientes con esta alteración pueden referir alguna de las siguientes anomalías:
a) Impulsos repetidos: frente a la presentación de un estímulo de forma intermitente, el paciente percibirá dicha intermitencia si la sucesión entre los estímulos no es muy próxima. Si lo fuera percibirá dicho estimulo intermitente como continuo. Se considera que el ser humano no puede percibir individualmente la sucesión de estímulos si es superior a 10 veces por segundo. Esta alteración conllevará una falta de entendimiento asociada superior a audiciones normales.
b) Fatiga auditiva: es un fenómeno que determina un deterioro progresivo de la audición en respuesta a un estímulo sonoro mantenido. El deterioro de la respuesta se mantendrá durante cierto tiempo después de la desaparición de dicho estímulo. Aunque existen pruebas objetivas como el “Reflejo Estapedial” que veremos en números siguientes, nos vamos a basar en una prueba subjetiva que consiste en medir el umbral auditivo de nuestro paciente antes y después de estar sometido durante 5 minutos a un estímulo de la misma frecuencia estudiada y a un nivel de intensidad 80 dB por encima de su umbral. Cuanto más diferencia exista entre los umbrales antes y después, mayor fatiga habrá; valorando también el tiempo que necesita nuestro paciente para recuperar su umbral de audición antes del estímulo prolongado.
c) Fatiga auditiva: se suele confundir con la fatiga pero aunque toda persona tiene un poco de adaptación a un estímulo prolongado nos vamos a basar en la adaptación patológica por problemas en el nervio coclear y en una prueba subjetiva como es el “Test Decay” que consiste en presentar un estímulo sonoro continuo en la frecuencia que queremos estudiar a una intensidad igual a la de su umbral por un periodo de 1 minuto. Si deja de oír el estímulo antes de transcurrir dicho tiempo se considera que la prueba es positiva y existe daño en el nervio coclear; y si lo mantiene se considerará que la prueba es negativa. Si dejara de oírlo iremos incrementando la intensidad de 5 dB en 5 dB hasta que el paciente vuelva a percibir el estímulo, pudiendo llegar a incrementos de 20 dB en la intensidad para que el paciente vuelva a percibirlo.
2.- Distorsiones en la intensidad del estímulo percibido.
Son pacientes que perciben la intensidad de un estímulo con una sonoridad muy diferente a la emitida. La patología más conocida es el “reclutamiento”. Y suelen ser pacientes con problemas cocleares. Algunos ejemplos serían:
a) Normalidad: Paciente con umbral en la frecuencia de 1.000 Hz de 0 dB cuando procedemos a obtener su umbral de molestia obtenemos un resultado de 110 dB.
b) Hipoacusia sin distorsión: Paciente con umbral en la frecuencia de 1.000 Hz de 40 dB cuando procedemos a obtener su umbral de molestia obtenemos un resultado de 130 dB.
c) Reclutamiento: Paciente con umbral en la frecuencia de 1.000 Hz de 40 dB cuando procedemos a obtener su umbral de molestia obtenemos un resultado de 80 dB.
La inversión de tiempo en realizar las pruebas de umbral de molestia y de sus posibles distorsiones de intensidad es crucial en la adaptación de audífonos ya que tenemos que tener muchísimo cuidado en no sobrepasar estos límites.
La prueba más conocida y utilizada actualmente es la obtención del umbral de molestia y para ello presentaremos un estímulo por frecuencia por encima del umbral de audición del paciente e iremos incrementando la intensidad hasta llegar al nivel en el que el paciente refiera malestar.
Esta prueba debe realizarse prácticamente al final del estudio y debemos explicarle con claridad que nos debe indicar cuando el estímulo produce malestar pero nunca cuando lo note alto.
Los estímulos deben ser cortos y para obtener un mejor resultado debemos observar el comportamiento del paciente. Sus gestos y expresión corporal nos indicarán el momento en el que llegamos al umbral.
Otros test que podemos utilizar para medir esta distorsión de intensidad son: Fowler, Reger, Sisi, Lüscher y Zwislocki entre otros, aunque lo mejor es centrarse en dos:
TEST DE FOWLER
Para esta prueba es necesario que exista pérdida unilateral o asimétrica entre ambos oídos. Los pasos serían: 1º Se explica claramente a nuestro paciente en qué consiste la prueba. Escuchará sonidos en ambos oídos. En un oído serán más fuertes que en el otro. Cuando llegue a sentirlos con el mismo volumen deberá levantar la mano.
1º Se explica a nuestro paciente en qué consiste la prueba. Escuchará sonidos en ambos oídos. En un oído serán más fuertes que en el otro. Cuando llegue a sentirlos con el mismo volumen deberá levantar la mano.
2º Se presenta un tono puro en el oído sano o menos malo (referencia) a una intensidad de 10 dB por encima de su umbral y se presenta el mismo tono y a la misma intensidad en el oído peor (examinado) y se va incrementando la intensidad hasta que el paciente los perciba por igual; presentando los estímulos de forma alterna entre ambos oídos (se anotan los resultados).
3º Se aumenta la intensidad en 20dB por encima del umbral del oído referencia y se repite el procedimiento del segundo paso.
4º Repetimos este procedimiento aumentando la intensidad de 10 dB en 10 dB por encima del umbral del oído referencia hasta que:
a) Se logra la equiparación de intensidades.
b) Se llega al máximo de salida del audiómetro.
c) Se llega al nivel de molestia auditiva (disconfort).
En los pacientes con reclutamiento obtendremos resultado de equiparación de intensidades cada vez a incrementos menores. Es decir, cuánto más alta sea la intensidad presentada en el oído de referencia, menos incrementos de intensidad tendremos que realizar en el oído examinado para la equiparación.
TEST DE SISI
Para realizar este test es preciso que el audiómetro disponga de esta prueba. El procedimiento sería: 1º Las frecuencias que vamos a utilizar son 500,1000,2000 y 4000 Hz.
1º Las frecuencias que vamos a utilizar son 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.
2º Presentamos un tono puro en la frecuencia de 1000 Hz a una intensidad de 20 dB por encima del umbral de nuestro paciente durante 2 minutos.
3º Practicamos la prueba realizando incrementos de 5 en 5 dB fácilmente detectables por el paciente incluso con reclutamiento.
4º Una vez entendida la prueba por el paciente se realizaran incrementos de 1 dB cada 5 segundos y por un brevísimo periodo de tiempo de 0,2 segundos, partiendo de una intensidad de 20 dB por encima del umbral. Cada vez que el paciente detecte la variación de intensidad, deberá avisarnos con el pulsador.
5º El audiómetro registrará cada respuesta obtenida con cada incremento y ofrecerá al final de la prueba un porcentaje de aciertos.
6º Repetiremos el procedimiento anterior para el resto de frecuencias de 2000, 4000 y 500 Hz.
Los resultados se valorarán de la siguiente manera:
– Reclutamiento positivo: más del 70% de incrementos detectados.
– Reclutamiento negativo: menos del 30% de incrementos detectados.
– Reclutamiento dudoso: entre el 30% y 70% de incrementos detectados.
3.- Distorsiones en el tono del estímulo percibido.
Este fenómeno es conocido como diplacusia y consiste en que nuestro paciente percibirá un estímulo a una determinada frecuencia e intensidad con un tono distinto en cada oído. Esto ocurre con hipoacusias unilaterales o asimétricas y pasa desapercibido en la gran mayoría de los casos.
Para estudiar esta distorsión del tono se presenta una misma frecuencia a la misma intensidad en ambos oídos. Si no existe sensación de misma intensidad en los dos se procederá a igualarla y después investigamos modificando el tono del sonido, buscando diferencias de percepción entre ambos.
Existen otras distorsiones del tono pero son muy difíciles de descubrir y requieren de pruebas y estudios muy minuciosos que al final hacen inviables su práctica cotidiana.
