Audiología pediátrica

06/09/2019 | Comparte:

La identificación y tratamiento de los niños con alteraciones auditivas transita por una nueva era en la que los profesionales responsables de su diagnóstico, tratamiento y educación afrontan cambios de tal magnitud, que suponen una verdadera «revolución».

La tecnología disponible y la rehabilitación intensiva se combinan para dar todo tipo de oportunidades al niño con dificultades auditivas para acceder al mundo del sonido. También los niños con hipoacusias moderadas o unilaterales, severas o profundas, o con alteraciones en el procesamiento y umbrales auditivos normales, tienen la posibilidad de desarrollar habilidades auditivas y lingüísticas que les permitan nivelarse con su grupo de edad.

La identificación de la hipoacusia en el momento del nacimiento mediante el cribado neonatal y la implementación de un programa de rehabilitación inmediato, posibilitan estos cambios, que también se reflejan en el sistema educativo (Ross Roesery – Marion Downs).

El audiólogo pediátrico asume la gran responsabilidad de brindar al niño con discapacidad auditiva de cualquier índole y a su familia todos los recursos de evaluación, diagnóstico audiológico, rehabilitación protésica y estimulación auditiva disponibles en cada momento.

Desarrollo del lenguaje en el niño con discapacidad auditiva

La audición es el sentido principal ligado al lenguaje oral, ya que el niño normoyente aprende a hablar a partir de lo que oye de sí mismo y de los demás. Las características lingüísticas del habla de un niño con discapacidad auditiva varían dependiendo del tipo de hipoacusia, edad de detección, adaptación Audioprotésica y método de rehabilitación utilizado.

La hipoacusia profunda determina la incapacidad para desarrollar el habla espontáneamente y las estructuras del idioma (Bosch Galcepan, 2006), si no se compensa con la amplificación y rehabilitación adecuada y de modo precoz.

Durante los primeros meses de vida, no hay diferencias en el desarrollo del lenguaje entre un niño normoyente y un niño con discapacidad auditiva; ambos desarrollan el balbuceo reflejo y el juego vocal propioceptivo. Alrededor de los 7-9 meses, la audición empieza a tener un papel relevante y comienza a desfasarse el desarrollo del niño hipoacúsico.

La ausencia de este feedback auditivo ante la imposibilidad de escucharse a sí mismo o imitar sonidos de otros, contribuye a la desaparición de las vocalizaciones. La comunicación es preponderantemente visual, con mayor riqueza de gestos y mímica, y se apoya en la observación para facilitar la comprensión.

El pronóstico, en cuanto al desarrollo del lenguaje, está directamente relacionado con el momento de detección de la hipoacusia y la intervención realizada. Si el niño hipoacúsico es diagnosticado precozmente, es adaptado con prótesis auditivas adecuadas y es rehabilitado con metodologías que potencien el canal auditivo (y no el visual), puede desarrollar el lenguaje oral igual que un niño normoyente.

Se debe lograr que el niño sordo comprenda y asimile el lenguaje oral construyéndolo desde su propia actividad en permanente interacción con el medio, descubriendo y creando emisiones verbales, en lugar de incorporar pasivamente modelos externos (Bosch Galcepan, 2006).

Evaluación audiológica del niño. Diagnóstico precoz de la hipoacusia: Cribado Neonatal

Imagen cedida por Otometrics a division de Natus.

La hipoacusia es la alteración sensorial más frecuente en el ser humano (Pozo et al.,2008) en la mayoría de los países desarrollados (Seewald, 2010).

Aproximadamente, tres de cada mil niños nacen con pérdidas auditivas severas y profundas bilaterales. La incidencia en pérdidas moderadas y leves es mucho mayor, uno de cada cien (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil CODEPEH, 2014).

El diagnóstico precoz de las enfermedades supone el primer eslabón para llegar a un tratamiento eficaz. En los casos de hipoacusia en recién nacidos, resulta muy condicionante dada la relación existente entre audición, lenguaje y aprendizaje (CODEPEH, 2003).Este diagnóstico precoz determinará el pronóstico educativo y de inclusión del niño con hipoacusia, ya que permite aprovechar el período crítico de su desarrollo, que ocupa los primeros 3-4 años de vida. Estos coinciden con el momento de máxima plasticidad cerebral para la adquisición de determinadas habilidades cognitivas y lingüísticas, difícilmente recuperables si se pierde la oportunidad de actuar durante el mismo.

Se trata, por tanto, de un plazo de tiempo breve en que es necesario disponer de la información auditiva para el desarrollo del cerebro y para adquirir el lenguaje oral de forma global y automática.

De este modo, llegarán a interiorizar de forma natural y en el momento evolutivo que corresponde, los patrones fonológicos, los elementos lingüísticos y la estructura del lenguaje oral, de tal modo que la falta de audición no llegue a tener un efecto permanente sobre el desarrollo del niño, en concreto sobre el desarrollo del lenguaje oral y de las habilidades de aprendizaje y de comunicación que de él dependen (CODEPEH,2014).

La necesidad de lenguaje oral no solo se justifica por la comunicación, sino también por el papel que desempeña en el desarrollo de procesos cognitivos más complejos (Martin, G., et al, 2000). Está demostrado que se pueden instaurar de forma precoz tratamientos capaces de evitar las consecuencias de la sordera, o al menos, paliarlas de forma significativa (CODEPEH, 2014).

Por otra parte, no hay que olvidar que más del 95% de los padres de los niños con defectos de audición, son normoyentes (Mitchell y Karmchmer, 2002) y que casi la mitad de todos los bebés que presentan una pérdida auditiva no tienen ninguno de los factores de riesgo conocidos para esta alteración (Mauk et al,1991).

Todo ello fundamenta la necesidad de un cribado universal con un protocolo de aplicación en la población de riesgo. Sin cribado auditivo, la edad media de identificación de la hipoacusia es de 3años (CODEPEH, 2003). En un estudio realizado en Cataluña (Parente et al., 2003) los padres son en el 65% de los casos los que sospechan de la hipoacusia de su hijo y en el 15% los maestros de primaria.

Solo el 20% son identificados por pediatras u otorrinolaringólogos.

Con gran parte de estos argumentos, la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil, formada en 1995) crea en 2003 el «Libro blanco sobre Hipoacusia. Detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos». Su puesta en marcha y las correspondientes revisiones en los años sucesivos, permiten afirmar a día de hoy, que las implicaciones de la sordera se han modificado sustancialmente en España, gracias a la atención temprana y a la avanzada tecnología protésica, normalizando la situación educativa de los niños con hipoacusia, su desarrollo emocional, así como las vivencias y conductas familiares (CODEPEH, 2014).

Uno de los principales objetivos del cribado universal es que el diagnóstico definitivo y la intervención se establezcan antes de los seis meses de edad (CODEPEH 2003; Trinidad y Jáudenes, 2011).

Protocolo de evaluación infantil

Pruebas objetivas

Imagen cedida por Otometrics a division de Natus.

Aportan información directa sobre la función fisiológica del sistema auditivo, pero no evalúan la audición, ni la función cognitiva, ni el procesamiento central del sonido. Para ello es necesario además realizar pruebas conductuales.

Las principales pruebas objetivas que se utilizan para el diagnóstico audiológico infantil son las otoemisiones acústicas, los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y de estado estable, y la impedanciometría (Hall,2014, Madell y Flexer, 2014b).

En relación a su aplicación en la población infantil, las otoemisiones acústicas tienen la ventaja de ser fáciles de obtener, mediante una medida no invasiva y rápida. Además, no requieren la colaboración del niño. Para poder medirlas es necesario que el oído medio funcione con normalidad. Unas otoemisiones presentes con unos PEATC y reflejos acústicos ausentes pueden indicar la existencia de una neuropatía auditiva (Neault,2014).

Los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral (PEATC) y de estado estable (PEAee), no constituyen una prueba de audición en sí misma, pero representan la sincronía del nervio auditivo y del tronco cerebral. Si la respuesta es normal bilateralmente, se puede inferir que la audición periférica del niño es también normal. Por el contrario, si la respuesta es anormal, la interpretación es ambigua.

La impedanciometría no es una prueba de audición, es una evaluación del oído medio.
Un niño puede tener resultados normales con una hipoacusia neurosensorial considerable. En presencia de otitis media la función del oído medio puede ser inestable, por lo que la interpretación de los resultados solo se aplica al momento de la prueba (Cole, Flexer, 2015).

Pruebas subjetivas

El audiólogo pediátrico puede recibir consultas de niños para evaluar su audición a través de las vías más diversas. En ocasiones, el niño acude a evaluación por no haber superado el cribado auditivo neonatal. Algunos ya habrán sido sometidos a pruebas objetivas y necesitarán completarlas con las pruebas subjetivas, mientras que otros asistirán al existir sospecha de hipoacusia por parte de su familia o educadores.

En función de la trayectoria previa del niño y de sus padres, el audiólogo determinará qué pruebas estima necesario incluir en el protocolo de evaluación. En todos los casos es fundamental la consulta con un médico especialista en otorrinolaringología, por lo que si, por alguna razón, el niño aún no ha sido explorado por uno, el audiólogo indicará a sus padres la necesidad e importancia de realizar esta visita previa.

Las pruebas subjetivas aplicadas a la evaluación audiológica infantil han demostrado ser altamente fiables, si se aplican con rigurosidad y se respetan las normas de su aplicación. Si bien las pruebas objetivas aportan importante información sobre el estado del sistema auditivo, solo las pruebas conductuales evalúan la audición funcional.

Por eso es vital el uso de técnicas conductuales para evaluar la audición, incluso en bebés menores de seis meses.
A través de la anamnesis, la observación inicial y los informes previos aportados por la familia, generalmente, se obtiene información suficiente para elegir el procedimiento de valoración más idóneo.

Se trata de un período crítico, en que la rapidez para llegar a un diagnóstico juega un papel fundamental para el desarrollo del niño, por lo que resulta crucial aprovechar cada sesión planificándola cuidadosamente.

Conclusiones audiológicas

Imagen cedida por RV Alfa.

Las pruebas audiométricas deben ser utilizadas en conjunto para reforzar o descartar la existencia de una hipoacusia y sus características. Nunca una sola prueba es concluyente y se necesita la concordancia de todas las pruebas de la batería para establecer un diagnóstico. A medida que avanza la evaluación audiológica la información recopilada permite anticipar conclusiones, aun antes de llegar al diagnóstico final.

En ocasiones, los resultados de las distintas pruebas son concordantes y no dan lugar a dudas sobre la existencia de un problema auditivo y sus particularidades.

Sin embargo, en otros casos los resultados son dispares, fluctuantes, imprecisos, y es necesario repetir pruebas o añadir otras que no se habían considerado necesarias inicialmente. Se requiere la pericia del audiólogo para interpretar resultados ambiguos o incluso contradictorios. No todos los problemas auditivos pueden detectarse aplicando una batería de pruebas audiológicas básica. En ocasiones, el audiólogo debe remitir al paciente para interconsulta con otras especialidades.

Cuando la batería de pruebas aplicadas arroja resultados concordantes y suficientes como para establecer un diagnóstico y tratamiento inicial mediante audífonos, no es necesario esperar a completar los umbrales exactos para cada una de las frecuencias. La estimulación precoz mediante la amplificación posibilita un mayor desarrollo de los centros superiores de la audición, a la vez que permite obtener respuestas auditivas más precisas como consecuencia de la experiencia auditiva.

La programación de los audífonos se reajustará a medida que se complete la información auditiva o se modifiquen los umbrales. Es decir, el tratamiento protésico acompaña a la exploración audiológica continua, incide sobre sus resultados por la estimulación que proporciona y, a su vez, requiere ser modificado en función de la variación de resultados.

El equipo profesional que evalúa al niño debe saber identificar el momento en que la información de la evaluación es suficiente (aunque esté incompleta) para iniciar la estimulación auditiva. El resto de la información se obtendrá posteriormente, ya que lo más importante es comenzar con la estimulación precoz.

Consejo y orientación familiar

Imagen cedida por Diatec España.

Hasta hace unos años, los padres acudían a consulta por una sospecha de hipoacusia y el diagnóstico confirmaba una situación que ellos ya habían evidenciado.

Actualmente, los niños se someten al cribado neonatal y cuando se detecta una hipoacusia, el hecho resulta totalmente nuevo e inesperado para los padres, que no han tenido ocasión de observar respuestas auditivas inconsistentes o ausentes (Roush, Kamo, 2008). Aunque es evidente que esta detección precoz es absolutamente beneficiosa para el desarrollo del niño, requiere la consideración de la situación emocional de los padres por parte del audiólogo.

Ante la noticia que confirma un diagnóstico de hipoacusia se abre ante los padres un mundo desconocido, incierto, lleno de preocupación por saber cuál es el alcance real de la discapacidad auditiva de su hijo. La mayoría de los padres quieren conocer si su hijo podrá desarrollar el lenguaje y comunicarse de forma efectiva.

En algunas ocasiones, inician un recorrido de consultas a varios especialistas en busca de una segunda opinión, deseando convertir la pesadilla inicial en un «error de diagnóstico».

Así, las reacciones provocadas por la noticia de la hipoacusia van de un extremo a otro: familias que desean iniciar cuanto antes el procedimiento necesario para implementar el tratamiento o, por el contrario, familias que consideran precipitado el diagnóstico y lo toman con calma, esperando que el niño comience a desarrollar respuestas auditivas espontáneamente.

Imagen cedida por Diatec España.

La mínima discordancia entre la opinión de distintos profesionales es motivo suficiente para que los padres duden de los resultados y continúen realizando consultas y exploraciones audiológicas, no siempre en las manos de audiólogos expertos en pediatría. El resultado suele ser una lamentable pérdida de tiempo sumamente valioso para el inicio del tratamiento protésico y la estimulación auditiva.

Contener emocionalmente a los padres, informarles y guiarles sobre todos los aspectos que deben conocer y decidir como opción para el desarrollo de su hijo, orientarles hacia las elecciones más aconsejables según las características del niño y su entorno, etc., son, tal vez, las funciones más importantes del audiólogo pediátrico. Las necesidades de los padres pueden variar de una sesión a otra.

Las decisiones tomadas un día pueden ser desestimadas al siguiente en función de opiniones externas o información buscada a través de Internet.

Recorrer los primeros pasos en el camino de la pérdida auditiva de un hijo resulta, en ocasiones, tan difícil como desconcertante.La toma de decisiones que son de gran importancia para el desarrollo de los niños, requiere disponer de información suficiente para elegir las opciones más adecuadas. La confianza generada por los profesionales que intervienen en el proceso y el compartir experiencias con otras familias, ayuda a resolver dudas y facilita la toma de decisiones.

Referencias

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Extraído del libro Audiología: Teoría y Práctica, Egea Ediciones.

Autor: Lidia Rosselló

Licenciada en Fonoaudiología

Directora de RV Alfa, Centro de Audiología, Logopedia y Audioprótesis.

www.rvalfa.com

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La importancia de una buena anamnesis

FAQ's Nº30 Somos conscientes de que la anamnesis, que supone una recopilación detallada de información sobre la historia clínica de un paciente, es un paso de gran relevancia para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar y tratar de manera efectiva y personalizada a sus pacientes. Pero ¿sabemos si la estamos realizando correctamente? ¿Cuál es el significado de la anamnesis? Es el proceso mediante el cual el profesional sanitario obtiene datos del paciente a través de un diálogo, para averiguar así los motivos básicos por los cuales acude a nosotros. Esta información se adquiere preguntando acerca de sus hábitos de vida y antecedentes familiares o personales, con el objetivo de establecer un diagnóstico del problema a tratar. De hecho, la anamnesis representa la primera fase de la visita para que el profesional sanitario pueda enfocar y tratar el problema que sufre el paciente. El desarrollo posterior de este proceso asistencial nos permite detectar posibles síntomas que expresa el paciente, así como los que omite o desconoce. Por lo tanto, es muy importante no solo estar pendiente de lo que dice, sino también de cómo lo dice y de la comunicación no verbal que realiza, para, incluso, ver la importancia que concede el propio afectado respecto a su problema. Se debe realizar directamente al paciente, aunque, en ocasiones, resulta muy recomendable llevar a cabo este proceso también con los familiares o personas allegadas para obtener una visión más concreta e imparcial de su sintomatología. La anamnesis representa la primera fase de la visita para que el profesional sanitario pueda encaminarse y tratar el problema que sufre el paciente. ¿Cómo hacer la anamnesis? 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Blog de Uniteco. https://www.unitecoprofesional.es/blog/buena-anamnesis-clave-diagnostico-paciente Fátima CambónAudióloga / Audioprotesista CV Autor Técnico Superior en Audiología Protésica.Gerente de Auris Audición e Visión.Escritora colaboradora del libro Gestión de Empresas.

Síntomas de la hipoacusia no tratada vs hiperacusia

La hiperacusia es una condición auditiva en la que una persona experimenta una extrema sensibilidad al ruido, lo que hace que sonidos cotidianos que son cómodos para la mayoría de las personas puedan resultar intolerables para quienes la padecen. Sin embargo, no siempre este síntoma debe asociarse a una hiperacusia; en ocasiones, puede estar provocado por una hipoacusia, ¿cómo puede ser? Es frecuente que el audiólogo experto en el tratamiento de hiperacusia reciba pacientes que desean ser tratados por padecer este síntoma, pues según ellos mismos relatan, «a pesar de presentar pérdida leve, poco importante, su principal problema es la molestia que le generan sonidos normales, especialmente agudos». No toleran los entornos bulliciosos, no entienden y el ruido ambiente que el resto soporta, para ellos es tan alto que les impide entender y/o estar en esa situación con comodidad. No soportan sonidos de los platos si se descarga el lavavajillas, ni el tono de los niños o las conversaciones en cafeterías por su «hiperacusia» y han empezado a rechazar exponerse a determinados entornos auditivos. Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. Ante este discurso, el audiólogo tiene que sospechar que puede que estos síntomas no obedezcan a un problema de hiperacusia sino que, simplemente, sean indicios, ya conocidos, de un paciente con hipoacusia no tratada. Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos (especialmente agudos) por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a estos mismos sonidos. Incluso, en ocasiones, esta molestia les hace pensar que no pueden beneficiarse de corrección auditiva: «si me molestan esos sonidos sin audífonos, con ellos van a ser insoportables». Una persona que lleva años estimulando incorrectamente su oído, percibiendo los sonidos por debajo de lo normal por su hipoacusia, suele desarrollar mayor sensibilidad a los mismos. La hiperacusia se describe como excesiva sensibilidad auditiva o intolerancia a sonidos cotidianos que para la mayoría de las personas parecerían habituales. Se diagnostica cuando los UCL quedan por debajo de valores normales (menos de 95 dB) y los cuestionarios de valoración de la afectación (por ejemplo, THS) corroboran que, al tener dichos umbrales bajos, el día a día de la persona está afectado. En las situaciones descritas unas líneas más arriba (hipoacusia no tratada), tanto los UCL como los cuestionarios suelen registrarse dentro de la normalidad o mínimamente desviados.  Los pacientes que presentan hiperacusia describen molestias ante un espectro de sonidos muy amplio, independientemente de sus características frecuenciales. En general, cualquier entorno ruidoso genera incomodidad y rechazo. Sin embargo, los síntomas de la hipoacusia no tratada suelen aparecer en aquel rango frecuencial en el que el paciente ha sufrido más tiempo deprivación auditiva, por lo general, los agudos. Estos pacientes, toleran bien entornos sonoros muy ruidosos como la calle, centros comerciales, etc. y su malestar se relaciona con sonidos de ciertas características frecuenciales o con situaciones de ruido en las que su hipoacusia les impide entender correctamente.  Será importante entonces explicar al paciente la diferencia entre hiperacusia e hipoacusia no tratada, haciendo hincapié en la importancia de tratar cuanto antes dicha hipoacusia para que los síntomas que está notando no se agudicen. Sonia BajoAudióloga y Logopeda CV Autor Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantily Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiologíade la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Mejorando nuestras adaptaciones: análisis de errores de concepto habituales

La práctica de la audiología se basa entre otros aspectos en el conocimiento del audiólogo de la tecnología de los audífonos. Bryan Taylor y Gustav Mueller han revisado un conjunto de creencias, extendidas pero erróneas, sobre la tecnología de los audífonos y las técnicas de adaptación. La experiencia diaria, las conclusiones extraídas tras la lectura de información y nuestra interpretación de lo transmitido en las formaciones de producto de los laboratorios, nos hacen desarrollar, en ocasiones, creencias basadas en conceptos erróneos. El siguiente artículo pretende resumir con fines divulgativos algunas de las conclusiones de dicha revisión. El primer concepto analizado alude a las medidas REM: ¿cuándo consideramos, tras hacer una medida REM, que un audífono está ajustado al objetivo? Los audiólogos sabemos que al adaptar un audífono tenemos que ajustar la ganancia a los objetivos prescritos, midiendo dicha ganancia con pruebas en oído real (medidas REM). El primer dilema que presentan Mueller y Taylor y en el que se aprecian errores de concepto por parte de los audiólogos es: la medida REM, ¿tiene que ser una «coincidencia perfecta» con la curva objetivo? Sea cual sea el método prescriptivo de verificación de la adaptación, normalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono coincida con la prescrita por el fabricante. El análisis realizado por los autores se centra en los dos métodos prescriptivos «validados» en la actualidad: NAL-NL2 y DSLv5.0. Introducen el concepto «método prescriptivo validado» para diferenciarlo de los algoritmos de adaptación desarrollados por los laboratorios, que, a diferencia de los primeros, no cuentan de momento con tanta investigación sobre sus resultados (ver Mueller 2020 para más información).  Sea cual sea el método prescriptivo utilizado para la verificación de la adaptación, generalmente, es necesario hacer ajustes para conseguir que la curva de ganancia del audífono medida con sonda (REM) coincida con la curva objetivo prescrita por el programa del fabricante. La curva que nos muestran los equipos de medidas REM es el punto central del objetivo. Pero la falta de coincidencia perfecta de nuestra curva con la curva objetivo, no significa siempre estar fuera de objetivo.  Los estudios realizados para el desarrollo de NAL-NL2 compararon la ganancia prescrita por NAL-NL1 con las correcciones que los pacientes hacían con el control de volumen tras adaptar los audífonos con REM al objetivo. Estos estudios concluyeron que, para todos los niveles de pérdida, la ganancia de uso preferida por los usuarios era más baja, con variaciones promedio entre -12 dB a 16 dB. Finalmente, NAL-NL2 tomó este hecho en cuenta y redujo la prescripción de ganancia 3 dB. Con esta reducción, el 60% de las adaptaciones quedaban en un rango de +/- 3 dB con respecto al nivel preferido por el usuario. Sabiendo que las preferencias de nivel de sonoridad entre los pacientes se mueven en una horquilla de -12 a +16 dB, Mueller y Taylor consideran que un rango de +/-5 dB de variación respecto al punto objetivo que se muestra en la pantalla (rango total de 10 dB) es un rango razonable y aceptado en la verificación clínica. Es importante para el audiólogo entender que cuenta con ese rango para atender a las sensaciones de confort del paciente. Asumiendo el rango aceptado de +/- 5 dB, los autores recalcan que lo que es realmente importante es que esa diferencia sea homogénea en toda la curva. Pongamos, por ejemplo, el caso de una adaptación en la que inicialmente dejamos la curva objetivo a -5 dB, atendiendo a las preferencias del paciente. Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad -más cercano a 1-, mejor es la adaptación. Puede ocurrir que una vez habituado, con el paso del tiempo y ante mayor nivel de experiencia, el paciente solicite un aumento de ganancia. Si en nuestra curva de ganancia inicial, la diferencia respecto al objetivo no es homogénea en todas las frecuencias, un aumento posterior puede alejar mucho determinadas frecuencias del objetivo.  Existe un último error de concepto respecto a la valoración de los resultados de las medidas REM: el índice de inteligibilidad del habla. ¿Qué errores cometemos al analizar este valor? Generalmente, los audiólogos consideran que cuanto mayor es el índice de audibilidad (más cercano a 1), mejor es la adaptación. Sin embargo, observemos el siguiente cuadro en el que se registra el índice de audibilidad que se obtendría ante diferentes perfiles de pérdida para una coincidencia perfecta con los objetivos de los métodos DSLv5.0 o NL2. Tabla.  1   SII que se obtendría para una coincidencia con la propuesta del método prescriptivo perfecta (Johnson y Dillon 2011). Los audiólogos consideramos que cuanto más grande sea el valor SII mejor será nuestra adaptación. Para conseguirlo tendemos a subir ganancia, especialmente en frecuencias agudas, área en la que suele haber más discrepancia entre la ganancia que podemos proporcionar y la curva objetivo. Sin embargo, existe evidencia de que esto puede tener efectos negativos (Mueller et al. 2017): — Provoca una percepción incómoda del volumen general del audífono por lo que los pacientes tienden a reducir la ganancia de forma global. — El aumento de ganancia en esas áreas puede generar una percepción de la propia voz inaceptable por lo que, de nuevo, es probable que el paciente reduzca la ganancia de forma global por debajo de lo deseado. — Además, una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación. Un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Figura 1 y 2.Gráficas REM en objetivo REM desviada. Una mayor audibilidad no siempre significa mejor discriminación: un aumento de la ganancia en esas áreas puede generar un efecto enmascarador de otras frecuencias. Revisando la evidencia de la tabla podemos considerar como óptimo y en objetivo, un SII, en torno a 0.7. Igualmente, con relación a la búsqueda de la coincidencia exacta, tenemos que aprender que el «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango que como hemos apuntado es de +/- 5 dB, y que hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias para que posteriores aumentos de ganancia globales no generen picos de desviación no aceptables en algunas de ellas. El segundo concepto erróneo analizado tiene relación con el efecto de ventilación al usar adaptadores estándar (olivas). Habitualmente, ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador a utilizar está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Es de sobra conocido el gráfico de Dillon desarrollado para NAL que muestra los efectos de la ventilación usando la frecuencia de 500Hz como referencia. En la actualidad, los softwares de ajuste de los fabricantes requieren el dato de ventilación, pues corrigen la ganancia de acuerdo a dicho dato.  Si la información proporcionada al software difiere de lo que ocurre realmente en el oído del paciente, estaremos incurriendo en errores que comprometen el resultado de la adaptación. Todos los tipos de adaptadores/moldes tienen cierta fuga debida al contacto del adaptador/molde con las paredes del CAE («SlitLeak»). Esta fuga dependerá de la longitud de la zona de contacto. En los adaptadores personalizados hay más zona de contacto (8-10 mm). En los adaptadores estándar la zona de contacto es menor, lo que hace que se sienta más ligero y cómodo. Sin embargo, a menor zona de contacto, mayor fuga («SlitLeak»). Balling et al. midieron la fuga (SlitLeak) para diferentes tipos de adaptadores estándar. Estas medidas también se realizaron para adaptadores personalizados. En los adaptadores a medida cerrados, bien ajustados, la fuga hallada no fue mayor a 2-3 dB en frecuencias graves. Figura 3.Dillon, efectos de la ventilación. En los adaptadores potentes de doble copa sería de esperar una fuga similar. Sin embargo, se demostró que la fuga promedio de estos adaptadores es de 8 dB en la frecuencia de 500 Hz y 16 dB en la frecuencia de 250 Hz. En conclusión, para esas frecuencias, con el adaptador estándar supuestamente más cerrado, la fuga era similar a la registrada con una ventilación de 3.5 mm Figura 4.Programación automática para misma audiometría seleccionando adaptador cerrado y abierto. Pero, que haya una ventilación indeseada no solo genera efectos sobre la ganancia. La estanqueidad de los adaptadores impacta de manera significativa en el efecto de los reductores de ruido y la direccionalidad. La eficacia de los reductores de ruido en los audífonos estriba en disminuir la ganancia en frecuencias graves. En adaptaciones abiertas (ya sea con intención o por el efecto SlitLeak observado aún en adaptadores estándar de doble copa), los reductores de ruido no son tan eficaces pues al no haber amplificación no pueden restar ganancia en esas áreas frecuenciales (graves). Igualmente, ante efectos de ventilación tan grandes, el ruido ambiente es capaz de llegar al tímpano directamente y los efectos de la direccionalidad y los reductores de ruido no se podrán aplicar sobre esa señal directa. Se ha demostrado que el efecto de la mejora en la relación señal ruido de los gestores de los audífonos actuales puede disminuir hasta un 50% en la condición abierto vs cerrado. El «objetivo» no es un punto exacto, sino un rango +/- 5 dB, y hay que prestar más atención a que la desviación sea homogénea en todas las frecuencias. En conclusión, tras lo expuesto, hay que asumir que en general con los adaptadores estándar las adaptaciones son mucho más abiertas de lo que suponemos. Las medidas REOR vuelven a tomar protagonismo para poder identificar este fenómeno y aplicar los ajustes necesarios. En segundo lugar, tenemos que ser conscientes de que en una adaptación más cerrada se obtendrá mayor beneficio de los avances de la tecnología. El tercer concepto analizado como posiblemente erróneo tiene relación con los ajustes sobre la MPO del audífono. En la actualidad es aceptada la idea de que el software de los audífonos maneja la MPO y es preferible no hacer ajustes manuales pues esa gestión automática será más acertada que los ajustes manuales que haga el audioprotesista. Mueller y Taylor proponen una revisión de esta creencia, por ser causa de errores en adaptaciones. Para entender la preocupación por este parámetro, mostraron qué ocurre ante un incorrecto ajuste de la MPO. Si el error hace que la señal de la MPO sea demasiado alta, los pacientes rechazarán los audífonos, los utilizarán de forma inadecuada para no someterse a situaciones de molestia o reducirán la ganancia globalmente rebajando así la ayuda en intensidades suaves (donde resulta más necesaria). Si por el contrario, el ajuste de MPO queda bajo, se puede generar distorsión en la señal de habla si esta queda en el nivel de salida máxima del audífono. También, el habla puede resultar monótona si el MPO rebaja picos constantemente. Otro efecto negativo generado por un MPO bajo tendrá relación con el rango de «percepción de volumen diferente». Las diferencias entre volúmenes distintos serán reducidas pues habrá poca variación en dB entre sonido normal y alto. Por último, ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. Cuando dejamos que el software controle el MPO de un audífono nos olvidamos de que los niveles de UCL son muy variables para la misma pérdida en diferentes personas. Simultáneamente, se ha demostrado que entre los diferentes fabricantes los valores predeterminados de MPO prescritos para los mismos datos audiométricos y el mismo método prescriptivo variaban entre los 18-21 dB(Bentler y Cooley). Ante una nueva adaptación nuestra decisión para la selección del tipo de adaptador está determinada por los umbrales audiométricos en frecuencias graves: a mayor pérdida, mayor necesidad de oclusión y viceversa; a mejor umbral, mayor necesidad de ventilación. Ante esta situación Mueller y Taylor proponen realizar medidas REM, ajustar los valores de MPO ligeramente por debajo de los valores medidos de UCL y validar este ajuste con el paciente, usando escalas de sonoridad, como por ejemplo test de COX. Por último, hablaremos sobre un error de concepto relacionado, en este caso con, la precisión de los sistemas de clasificación de ambiente de los audífonos. La capacidad de los audífonos para adaptarse a los entornos es uno de los grandes avances de la tecnología en estos dispositivos. Desde la modificación de la respuesta en frecuencias (generalmente bajas) de los años 40, se ha pasado por la aparición de los micrófonos direccionales en los 70 o la implementación de diferentes programas de escucha que el paciente tenía que activar de forma manual con la aparición de los audífonos programables (comprobándose que finalmente estas opciones eran poco utilizadas). En los 2000, con el desarrollo de los circuitos digitales, aparecieron los sistemas de clasificación de señales. Mueller y Taylor consideran que la fe por parte de los audiólogos en este sistema puede necesitar algún matiz. Ricketts (2019) realizó una revisión del funcionamiento de los sistemas de clasificación de entornos sonoros. Los criterios que definían a un sistema de este tipo como eficaz fueron: — Que la señal de entrada esté correctamente identificada. — Que los algoritmos de procesamiento se activen mediante el uso de un conjunto de reglas de decisión. — Que estos algoritmos de procesamiento tienen que conseguir que intervenir el resultado, sea mejor que no activarse. — Que el algoritmo que se activa no puede producir artefactos ni interactuar negativamente con otros algoritmos. Todo esto, en suma, hace muy difícil que los algoritmos trabajen bien o, al menos, que lo hagan todo el tiempo en todas las situaciones, como se evidenció en su estudio. Cui y Groth (2017) y Yellamsetty (2021) analizaron la capacidad de identificación de ambientes de audífonos de gama premium de fabricantes diferentes usando el método prescriptivo propio de cada uno. Los resultados en ambos estudios arrojaron valores de precisión en la identificación muy variables entre los modelos, así como valores de precisión diferentes dependiendo de la escena sonora que se medía con un mismo audífono. En la escena «habla en silencio» todos los dispositivos lograron niveles de identificación altos. Sin embargo, en la identificación «habla en ruido» la precisión varió desde el 90% de algunos productos hasta el 40% de éxito en la identificación de este entorno del producto con peor resultado. La identificación de la música generó una amplia variabilidad del 95% al 5%, dependiendo del producto y del estilo de música con el que se evaluó.  Taylor y Mueller defienden el valor de la herramienta automática de selección de ambiente recomendándolo sobre la selección manual del paciente. Sin embargo, a la vista de los resultados, en los que se encontraron evidencias de errores de identificación relevantes dependiendo de la marca o de la escena sonora a identificar, los audioprotesistas necesitan estar alerta de las quejas reiteradas que puedan hacernos sospechar de problemas de identificación, y ofrecer alternativas manuales de selección y corrección de ambiente a través de las aplicaciones o botones, o plantear el cambio de producto si el elegido no se adapta a los requerimientos de la forma esperada. En conclusión, el análisis de estos errores de concepto, ampliamente generalizados, nos ayuda a contar con un paradigma diferente a la hora de utilizar las herramientas de adaptación a nuestra disposición de una forma más efectiva. Ante un MPO bajo, los sistemas de reducción de ruido pueden no ser tan eficaces, pues podría ocurrir que al actuar, la reducción de la señal de habla sea mayor que la disminución de ruido. CV Autor Sonia Bajo Audióloga / Audioprotesista Diplomada en Logopedia.Habilitación Tinnitus & Hyperacusis Therapy MC.Experta en Acúfenos e Hiperacusia, tratamiento TRT, Audiología Infantil y Tercera Edad en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

Percepción de la hipoacusia. ¿Quiénes deciden adaptarse audífonos?

La evidencia científica ya ha confirmado que los pacientes con presbiacusia que se adaptan audífonos tienen vidas más saludables, felices y largas que aquellos que no lo hacen. Sin embargo, solo una pequeña parte de esta población (parece que menos del 25%), se decide por la amplificación. Es una realidad que vivimos cada día en nuestros centros auditivos. Los estudios de Cox (2005) y otros autores, tratan de analizar la personalidad de este pequeño porcentaje de población que sí se decide, con objeto de intentar averiguar si estas personas presentan rasgos de personalidad que los diferencien del resto de la población. Las mejoras tecnológicas introducidas en los audífonos desde comienzos de este siglo han determinado un mayor grado de satisfacción de los usuarios. Las encuestas evidencian esta afirmación. No obstante, la penetración en el mercado y, concretamente, en un colectivo como el de la tercera edad, en constante crecimiento, no ha progresado en la proporción esperada. Este dato, contrastado año tras año en la última década, evidencia la necesidad de mejorar la aceptación de las prótesis auditivas en personas cuyas vidas podrían enriquecerse significativamente gracias a la amplificación.  Las causas por las que un paciente decide ponerse audífonos obedecen a una compleja interacción entre el deterioro funcional y la forma de afrontarlo, determinada por la personalidad de cada individuo. Desde los años 90, muchos autores han tratado de estudiar cuáles son las causas que determinan que un paciente decida ponerse audífonos. En general, todos estos estudios confirman que la decisión es fruto de una compleja interacción entre el deterioro funcional y la actitud del paciente ante este deterioro en el contexto de su vida diaria. Además, se ha demostrado que las conductas y reacciones de los pacientes ante la pérdida auditiva, los resultados de los audífonos y las cuestiones de salud en general están relacionadas con la personalidad (Cox, Alexander y Grey (1999), Gatehouse (1994), Kikuchi et al. (1999), etc. Un interesante estudio publicado en el British Journal of Audiology (Swan and Gatehouse, 2016), concluye que los pacientes acuden en busca de ayuda cuando perciben un claro hándicap o discapacidad en su comunicación, y esto no siempre se correlaciona directamente con su grado de pérdida auditiva. Así, el objetivo de la rehabilitación (que incluye la adaptación de audífonos como elemento fundamental), es reducir el máximo posible esta discapacidad tal y como es percibida por el paciente. La mayor parte de los estudios realizados sobre estos temas mencionan de forma recurrente algunas variables que parecen intervenir de forma determinante en la decisión. Entre ellas, las más destacadas son las que se resumen a continuación: — Las personas con mayor grado de pérdida auditiva suelen ser las que primero acuden en busca de amplificación. — De entre las personas con la misma pérdida auditiva, las primeras que buscan ayuda son aquellas que perciben mayor afectación en su calidad de vida y en su comunicación. — Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias y argumentos que ralentizan la decisión: los audífonos son demasiado caros, demasiado complicados o poco útiles. La mayoría de los estudios mencionan variables recurrentes como que las personas con mayor grado de pérdida auditiva son las que primero buscan la amplificación. Pero, tal y como se ha mencionado anteriormente, resulta claro que algunos aspectos de la personalidad determinan también la toma de decisiones. La personalidad, según muchos autores, parece definirse por cinco dimensiones o factores fundamentales, que se mantienen estables a partir de los 30 años de vida (Costa y McCrae, 1997). Es el modelo de los Cinco Grandes, propuesto por los psicólogos Lewis Goldberg y Warren Norman en la década de los 60 del pasado siglo, una de las teorías más aceptadas y utilizadas en la actualidad para describir las diferencias individuales en la personalidad. El estudio de Cox describe algunos aspectos de cada una de estas dimensiones que, desde un punto de vista teórico, podrían estar relacionadas con la toma de decisiones. Son las siguientes: — Personalidad «Neurótica»: las personas que presentan muchos rasgos de este tipo tienen clara predisposición a experimentar emociones negativas como enfado, vergüenza o culpa. Suelen ser hostiles y ansiosas y manejan mal las situaciones de estrés. Tienen poca confianza en sí mismas y tienden a culpar a otros de sus problemas. — Personalidad «Extrovertida»: son individuos entusiastas, optimistas y seguros. Disfrutan en compañía de otras personas. Las personas poco extrovertidas suelen ser reservadas e independientes, pero no necesariamente infelices o pesimistas. — Personalidad «Abierta a la experiencia»: son personas con curiosidad intelectual, que buscan constantemente. Son sensibles y emocionales, y siempre están preparados para nuevas experiencias. Las personas con bajo componente de estos rasgos prefieren lo rutinario y familiar, y suelen ser pragmáticos, conformistas y convencionales. — Personalidad «Cordial o amable»: las personas con alto índice de estos rasgos son confiadas, pacíficas y de buen corazón. Son empáticas y les gusta ayudar a otras personas y piensan que los demás también querrán ayudarles en compensación. Las personas poco cordiales son más suspicaces, asertivas, listas, escépticas y demandantes. — Personalidad «Meticulosa o concienzuda»: son individuos proactivos que planifican y desarrollan actividades de forma muy organizada. Suelen ser metódicos, rigurosos y decididos a tener éxito. Las personas poco meticulosas suelen ser más descuidadas, impacientes y despreocupadas. El que una persona tenga más o menos rasgos de cada una de estas personalidades depende de sus circunstancias vitales y sus experiencias personales y, por tanto, pueden ir variando a lo largo del tiempo.  Hay otras dos variables que según varios autores podrían también modular la relación entre la personalidad y la actitud de las personas con hipoacusia respecto a la toma de decisiones. Son el «Locus de Control» y el «Modelo de Gestión de Conflictos». El «Locus de Control» (LOC), hace referencia a lo que creemos que tiene el control de nuestra vida. Puede ser interno (cuando creemos que tenemos todo el control de lo que nos pasa) o externo (cuando creemos que son otras personas o las circunstancias las que dominan nuestra vida). En lo que respecta al tema de este artículo, según diversos estudios, parece haber relación entre el «Locus de Control» y la angustia que producen los acúfenos o la asimilación de las limitaciones derivadas del envejecimiento. Garstecki y Erler (1998), concluyeron en su investigación que las diferencias en el «Locus de Control» se asocian claramente con la toma de decisiones respecto al uso de audífonos, pero solo en el caso de las mujeres y no en el de los hombres. Respecto al «Modelo de Gestión de Conflictos», parece lógico pensar que si las personas tienen diferentes formas de abordar las dificultades de la vida diaria, las tendrán también a la hora de buscar ayuda auditiva o encarar un problema de salud de cualquier índole. Dado que las personas con diferentes personalidades reaccionan de forma diferente ante las situaciones de la vida diaria, también lo harán cuando se les diagnostique una pérdida auditiva; algunas reconocerán el impacto de la pérdida en su vida diaria y en sus relaciones sociales y pondrán todo su empeño en buscar la ayuda adecuada, y otras negarán sus dificultades o serán incapaces de reconocerlas o de hacer algo para remediarlas, aun reconociéndolas. Los individuos que, a pesar de tener ya un diagnóstico de pérdida auditiva, no acuden a adaptarse audífonos, suelen desplegar todo un abanico de creencias que ralentizan la decisión. En la investigación de Cox del año 2005, se encontraron tres diferencias claramente significativas entre las personas con pérdida auditiva que deciden ponerse en marcha para solucionar sus problemas y la media de rasgos de personalidad de la población general. Algunas de las conclusiones de este estudio se resumen a continuación: 1. Las personas con pérdida auditiva más susceptibles de sentir pena o vergüenza (los que tienen más rasgos de personalidad neurótica) no suelen acudir en busca de ayuda. En estos casos el apoyo de la familia y el consejo terapéutico son fundamentales. Este hallazgo muestra que el estigma de la pérdida auditiva continúa siendo una fuerza que inhibe la búsqueda de soluciones para una proporción importante de pacientes. 2. Las personas más perspicaces y analíticas tienden a buscar otras soluciones a su déficit auditivo, pero no audífonos. Probablemente recibirían una ayuda más eficaz si aceptaran la amplificación. Un programa de entrenamiento auditivo en el que se incluyan ejercicios de inteligibilidad en silencio y en ruido, así como ejercicios de discriminación fina de fonemas, podría ayudar al paciente a tomar conciencia de los potenciales beneficios de la amplificación y allanar así el camino hacia la adaptación de prótesis auditivas.  3. Los pacientes más escépticos y suspicaces, con pocos rasgos de personalidad amable o cordial, rara vez buscan ayuda auditiva y, si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. El seguimiento periódico de estos casos, así como los testimonios de usuarios satisfechos, pueden contribuir a mejorar su percepción de la amplificación como posible herramienta de mejora. Este dato revela una vez más la necesidad de optimizar la imagen de los audífonos como instrumento indispensable para la rehabilitación, así como de los protocolos de adaptación. Los pacientes más escépticos y suspicaces rara vez buscan ayuda auditiva y si finalmente lo hacen, tardan en tomar una decisión. Es importante tener en cuenta que entre las conclusiones de este estudio se encuentran algunas que se relacionan con la distinción entre servicios públicos y privados, ya que la muestra estudiada pertenece a un país, los Estados Unidos de América, en el que la dispensación pública de audífonos a los pacientes adultos es una realidad desde hace años. Obviamente estas conclusiones no se mencionan aquí porque, por el momento, no son aplicables a nuestra población. Por último, y volviendo al objetivo fundamental que motivó este estudio de Cox y el de otros muchos investigadores, es importante que los audiólogos tomemos en consideración estos rasgos de personalidad de los potenciales pacientes de la tercera edad y aprendamos a reconocerlos. Esto nos ayudará a implementar nuestra intervención profesional de la forma más efectiva para cada paciente en particular, no solo en lo relativo a la información inicial y el consejo terapéutico, sino también en los protocolos a aplicar en el proceso de adaptación. Esto sin duda mejorará la penetración en el mercado y redundará en la efectividad de nuestros servicios. Bibliografía Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Personality, hearingproblems, and amplification characteristics: contributions to self-report hearingaidoutcomes. Ear Hear. 2007 Apr;28(2):141-62. doi: 10.1097/AUD.0b013e31803126a4. PMID: 17496667. Cox RM, Alexander GC, Gray GA. Whowants a hearingaid? Personality profiles of hearing aid seekers. Ear Hear. 2005 Feb; 26(1): 12-26. doi: 10.1097/00003446-200502000-0000200.PMID: 15692301. Curti SA, Taylor EN, Su D, Spankovich C. Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019; 145 (7): 626–633. doi: 10.1001/jamaoto.2019.1020. Swan IR, Gatehouse S. Factors influencing consultation for management of hearing disability. British Journal of Audiology. 1990, June; 24(3): 155-60. doi: 10.3109/03005369009076550. PMID: 2364186. Myriam GonzálezAudióloga / Audioprotesista CV Autor Licenciada en Pedagogía y Máster de Logopedia.Técnico Superior en Audiología Protésica.Especializada en Audiología Infantil y Evaluación de los trastornos del PAC en RV Alfa Centros Auditivos.Docente en el Máster de Audiología de la Universidad Europea Miguel de Cervantes.