La identificación y tratamiento de los niños con alteraciones auditivas transita por una nueva era en la que los profesionales responsables de su diagnóstico, tratamiento y educación afrontan cambios de tal magnitud, que suponen una verdadera «revolución».
La tecnología disponible y la rehabilitación intensiva se combinan para dar todo tipo de oportunidades al niño con dificultades auditivas para acceder al mundo del sonido. También los niños con hipoacusias moderadas o unilaterales, severas o profundas, o con alteraciones en el procesamiento y umbrales auditivos normales, tienen la posibilidad de desarrollar habilidades auditivas y lingüísticas que les permitan nivelarse con su grupo de edad.
La identificación de la hipoacusia en el momento del nacimiento mediante el cribado neonatal y la implementación de un programa de rehabilitación inmediato, posibilitan estos cambios, que también se reflejan en el sistema educativo (Ross Roesery – Marion Downs).
El audiólogo pediátrico asume la gran responsabilidad de brindar al niño con discapacidad auditiva de cualquier índole y a su familia todos los recursos de evaluación, diagnóstico audiológico, rehabilitación protésica y estimulación auditiva disponibles en cada momento.
Desarrollo del lenguaje en el niño con discapacidad auditiva
La audición es el sentido principal ligado al lenguaje oral, ya que el niño normoyente aprende a hablar a partir de lo que oye de sí mismo y de los demás. Las características lingüísticas del habla de un niño con discapacidad auditiva varían dependiendo del tipo de hipoacusia, edad de detección, adaptación Audioprotésica y método de rehabilitación utilizado.
La hipoacusia profunda determina la incapacidad para desarrollar el habla espontáneamente y las estructuras del idioma (Bosch Galcepan, 2006), si no se compensa con la amplificación y rehabilitación adecuada y de modo precoz.
Durante los primeros meses de vida, no hay diferencias en el desarrollo del lenguaje entre un niño normoyente y un niño con discapacidad auditiva; ambos desarrollan el balbuceo reflejo y el juego vocal propioceptivo. Alrededor de los 7-9 meses, la audición empieza a tener un papel relevante y comienza a desfasarse el desarrollo del niño hipoacúsico.
La ausencia de este feedback auditivo ante la imposibilidad de escucharse a sí mismo o imitar sonidos de otros, contribuye a la desaparición de las vocalizaciones. La comunicación es preponderantemente visual, con mayor riqueza de gestos y mímica, y se apoya en la observación para facilitar la comprensión.
El pronóstico, en cuanto al desarrollo del lenguaje, está directamente relacionado con el momento de detección de la hipoacusia y la intervención realizada. Si el niño hipoacúsico es diagnosticado precozmente, es adaptado con prótesis auditivas adecuadas y es rehabilitado con metodologías que potencien el canal auditivo (y no el visual), puede desarrollar el lenguaje oral igual que un niño normoyente.
Se debe lograr que el niño sordo comprenda y asimile el lenguaje oral construyéndolo desde su propia actividad en permanente interacción con el medio, descubriendo y creando emisiones verbales, en lugar de incorporar pasivamente modelos externos (Bosch Galcepan, 2006).
Evaluación audiológica del niño. Diagnóstico precoz de la hipoacusia: Cribado Neonatal
La hipoacusia es la alteración sensorial más frecuente en el ser humano (Pozo et al.,2008) en la mayoría de los países desarrollados (Seewald, 2010).
Aproximadamente, tres de cada mil niños nacen con pérdidas auditivas severas y profundas bilaterales. La incidencia en pérdidas moderadas y leves es mucho mayor, uno de cada cien (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil CODEPEH, 2014).
El diagnóstico precoz de las enfermedades supone el primer eslabón para llegar a un tratamiento eficaz. En los casos de hipoacusia en recién nacidos, resulta muy condicionante dada la relación existente entre audición, lenguaje y aprendizaje (CODEPEH, 2003).Este diagnóstico precoz determinará el pronóstico educativo y de inclusión del niño con hipoacusia, ya que permite aprovechar el período crítico de su desarrollo, que ocupa los primeros 3-4 años de vida. Estos coinciden con el momento de máxima plasticidad cerebral para la adquisición de determinadas habilidades cognitivas y lingüísticas, difícilmente recuperables si se pierde la oportunidad de actuar durante el mismo.
Se trata, por tanto, de un plazo de tiempo breve en que es necesario disponer de la información auditiva para el desarrollo del cerebro y para adquirir el lenguaje oral de forma global y automática.
De este modo, llegarán a interiorizar de forma natural y en el momento evolutivo que corresponde, los patrones fonológicos, los elementos lingüísticos y la estructura del lenguaje oral, de tal modo que la falta de audición no llegue a tener un efecto permanente sobre el desarrollo del niño, en concreto sobre el desarrollo del lenguaje oral y de las habilidades de aprendizaje y de comunicación que de él dependen (CODEPEH,2014).
La necesidad de lenguaje oral no solo se justifica por la comunicación, sino también por el papel que desempeña en el desarrollo de procesos cognitivos más complejos (Martin, G., et al, 2000). Está demostrado que se pueden instaurar de forma precoz tratamientos capaces de evitar las consecuencias de la sordera, o al menos, paliarlas de forma significativa (CODEPEH, 2014).
Por otra parte, no hay que olvidar que más del 95% de los padres de los niños con defectos de audición, son normoyentes (Mitchell y Karmchmer, 2002) y que casi la mitad de todos los bebés que presentan una pérdida auditiva no tienen ninguno de los factores de riesgo conocidos para esta alteración (Mauk et al,1991).
Todo ello fundamenta la necesidad de un cribado universal con un protocolo de aplicación en la población de riesgo. Sin cribado auditivo, la edad media de identificación de la hipoacusia es de 3años (CODEPEH, 2003). En un estudio realizado en Cataluña (Parente et al., 2003) los padres son en el 65% de los casos los que sospechan de la hipoacusia de su hijo y en el 15% los maestros de primaria.
Solo el 20% son identificados por pediatras u otorrinolaringólogos.
Con gran parte de estos argumentos, la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia Infantil, formada en 1995) crea en 2003 el «Libro blanco sobre Hipoacusia. Detección precoz de la hipoacusia en recién nacidos». Su puesta en marcha y las correspondientes revisiones en los años sucesivos, permiten afirmar a día de hoy, que las implicaciones de la sordera se han modificado sustancialmente en España, gracias a la atención temprana y a la avanzada tecnología protésica, normalizando la situación educativa de los niños con hipoacusia, su desarrollo emocional, así como las vivencias y conductas familiares (CODEPEH, 2014).
Uno de los principales objetivos del cribado universal es que el diagnóstico definitivo y la intervención se establezcan antes de los seis meses de edad (CODEPEH 2003; Trinidad y Jáudenes, 2011).
Protocolo de evaluación infantil
Pruebas objetivas
Aportan información directa sobre la función fisiológica del sistema auditivo, pero no evalúan la audición, ni la función cognitiva, ni el procesamiento central del sonido. Para ello es necesario además realizar pruebas conductuales.
Las principales pruebas objetivas que se utilizan para el diagnóstico audiológico infantil son las otoemisiones acústicas, los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y de estado estable, y la impedanciometría (Hall,2014, Madell y Flexer, 2014b).
En relación a su aplicación en la población infantil, las otoemisiones acústicas tienen la ventaja de ser fáciles de obtener, mediante una medida no invasiva y rápida. Además, no requieren la colaboración del niño. Para poder medirlas es necesario que el oído medio funcione con normalidad. Unas otoemisiones presentes con unos PEATC y reflejos acústicos ausentes pueden indicar la existencia de una neuropatía auditiva (Neault,2014).
Los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral (PEATC) y de estado estable (PEAee), no constituyen una prueba de audición en sí misma, pero representan la sincronía del nervio auditivo y del tronco cerebral. Si la respuesta es normal bilateralmente, se puede inferir que la audición periférica del niño es también normal. Por el contrario, si la respuesta es anormal, la interpretación es ambigua.
La impedanciometría no es una prueba de audición, es una evaluación del oído medio.
Un niño puede tener resultados normales con una hipoacusia neurosensorial considerable. En presencia de otitis media la función del oído medio puede ser inestable, por lo que la interpretación de los resultados solo se aplica al momento de la prueba (Cole, Flexer, 2015).
Pruebas subjetivas
El audiólogo pediátrico puede recibir consultas de niños para evaluar su audición a través de las vías más diversas. En ocasiones, el niño acude a evaluación por no haber superado el cribado auditivo neonatal. Algunos ya habrán sido sometidos a pruebas objetivas y necesitarán completarlas con las pruebas subjetivas, mientras que otros asistirán al existir sospecha de hipoacusia por parte de su familia o educadores.
En función de la trayectoria previa del niño y de sus padres, el audiólogo determinará qué pruebas estima necesario incluir en el protocolo de evaluación. En todos los casos es fundamental la consulta con un médico especialista en otorrinolaringología, por lo que si, por alguna razón, el niño aún no ha sido explorado por uno, el audiólogo indicará a sus padres la necesidad e importancia de realizar esta visita previa.
Las pruebas subjetivas aplicadas a la evaluación audiológica infantil han demostrado ser altamente fiables, si se aplican con rigurosidad y se respetan las normas de su aplicación. Si bien las pruebas objetivas aportan importante información sobre el estado del sistema auditivo, solo las pruebas conductuales evalúan la audición funcional.
Por eso es vital el uso de técnicas conductuales para evaluar la audición, incluso en bebés menores de seis meses.
A través de la anamnesis, la observación inicial y los informes previos aportados por la familia, generalmente, se obtiene información suficiente para elegir el procedimiento de valoración más idóneo.
Se trata de un período crítico, en que la rapidez para llegar a un diagnóstico juega un papel fundamental para el desarrollo del niño, por lo que resulta crucial aprovechar cada sesión planificándola cuidadosamente.
Conclusiones audiológicas
Las pruebas audiométricas deben ser utilizadas en conjunto para reforzar o descartar la existencia de una hipoacusia y sus características. Nunca una sola prueba es concluyente y se necesita la concordancia de todas las pruebas de la batería para establecer un diagnóstico. A medida que avanza la evaluación audiológica la información recopilada permite anticipar conclusiones, aun antes de llegar al diagnóstico final.
En ocasiones, los resultados de las distintas pruebas son concordantes y no dan lugar a dudas sobre la existencia de un problema auditivo y sus particularidades.
Sin embargo, en otros casos los resultados son dispares, fluctuantes, imprecisos, y es necesario repetir pruebas o añadir otras que no se habían considerado necesarias inicialmente. Se requiere la pericia del audiólogo para interpretar resultados ambiguos o incluso contradictorios. No todos los problemas auditivos pueden detectarse aplicando una batería de pruebas audiológicas básica. En ocasiones, el audiólogo debe remitir al paciente para interconsulta con otras especialidades.
Cuando la batería de pruebas aplicadas arroja resultados concordantes y suficientes como para establecer un diagnóstico y tratamiento inicial mediante audífonos, no es necesario esperar a completar los umbrales exactos para cada una de las frecuencias. La estimulación precoz mediante la amplificación posibilita un mayor desarrollo de los centros superiores de la audición, a la vez que permite obtener respuestas auditivas más precisas como consecuencia de la experiencia auditiva.
La programación de los audífonos se reajustará a medida que se complete la información auditiva o se modifiquen los umbrales. Es decir, el tratamiento protésico acompaña a la exploración audiológica continua, incide sobre sus resultados por la estimulación que proporciona y, a su vez, requiere ser modificado en función de la variación de resultados.
El equipo profesional que evalúa al niño debe saber identificar el momento en que la información de la evaluación es suficiente (aunque esté incompleta) para iniciar la estimulación auditiva. El resto de la información se obtendrá posteriormente, ya que lo más importante es comenzar con la estimulación precoz.
Consejo y orientación familiar
Hasta hace unos años, los padres acudían a consulta por una sospecha de hipoacusia y el diagnóstico confirmaba una situación que ellos ya habían evidenciado.
Actualmente, los niños se someten al cribado neonatal y cuando se detecta una hipoacusia, el hecho resulta totalmente nuevo e inesperado para los padres, que no han tenido ocasión de observar respuestas auditivas inconsistentes o ausentes (Roush, Kamo, 2008). Aunque es evidente que esta detección precoz es absolutamente beneficiosa para el desarrollo del niño, requiere la consideración de la situación emocional de los padres por parte del audiólogo.
Ante la noticia que confirma un diagnóstico de hipoacusia se abre ante los padres un mundo desconocido, incierto, lleno de preocupación por saber cuál es el alcance real de la discapacidad auditiva de su hijo. La mayoría de los padres quieren conocer si su hijo podrá desarrollar el lenguaje y comunicarse de forma efectiva.
En algunas ocasiones, inician un recorrido de consultas a varios especialistas en busca de una segunda opinión, deseando convertir la pesadilla inicial en un «error de diagnóstico».
Así, las reacciones provocadas por la noticia de la hipoacusia van de un extremo a otro: familias que desean iniciar cuanto antes el procedimiento necesario para implementar el tratamiento o, por el contrario, familias que consideran precipitado el diagnóstico y lo toman con calma, esperando que el niño comience a desarrollar respuestas auditivas espontáneamente.
La mínima discordancia entre la opinión de distintos profesionales es motivo suficiente para que los padres duden de los resultados y continúen realizando consultas y exploraciones audiológicas, no siempre en las manos de audiólogos expertos en pediatría. El resultado suele ser una lamentable pérdida de tiempo sumamente valioso para el inicio del tratamiento protésico y la estimulación auditiva.
Contener emocionalmente a los padres, informarles y guiarles sobre todos los aspectos que deben conocer y decidir como opción para el desarrollo de su hijo, orientarles hacia las elecciones más aconsejables según las características del niño y su entorno, etc., son, tal vez, las funciones más importantes del audiólogo pediátrico. Las necesidades de los padres pueden variar de una sesión a otra.
Las decisiones tomadas un día pueden ser desestimadas al siguiente en función de opiniones externas o información buscada a través de Internet.
Recorrer los primeros pasos en el camino de la pérdida auditiva de un hijo resulta, en ocasiones, tan difícil como desconcertante.La toma de decisiones que son de gran importancia para el desarrollo de los niños, requiere disponer de información suficiente para elegir las opciones más adecuadas. La confianza generada por los profesionales que intervienen en el proceso y el compartir experiencias con otras familias, ayuda a resolver dudas y facilita la toma de decisiones.
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Extraído del libro Audiología: Teoría y Práctica, Egea Ediciones.
Autor: Lidia Rosselló
Licenciada en Fonoaudiología
Directora de RV Alfa, Centro de Audiología, Logopedia y Audioprótesis.
